肌內(nèi)效貼配合腹針治療卒中后肩手綜合征的療效觀察

戴偉怡 戴偉莉 談 慧

1.廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院，廣東廣州 510620；2.廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院，廣東珠海 519015

肩手綜合征為腦卒中后的常見并發(fā)癥之一，有大于40%的發(fā)病率[1]，常于卒中后1～3 個月出現(xiàn)，大多見于病后2～16周。此病明顯影響患側(cè)上肢功能的康復(fù)，致殘率高。其亦稱為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良[2]，癥狀在不同階段有不同的表現(xiàn)，主要存在患側(cè)肢體腫脹、肩關(guān)節(jié)及手部疼痛感以及肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)活動范圍不充分等，后期甚至手部肌肉萎縮、攣縮畸形。肩手綜合征目前發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚[1]，認(rèn)為可能與以下原因有關(guān)，其中由交感神經(jīng)功能紊亂引起末梢血管收縮產(chǎn)生疼痛、Moberg的“肩-手泵”理論認(rèn)為肩關(guān)節(jié)活動受限及肌肉收縮活動減弱或喪失造成上肢血液回流受損引起手部水腫、腕關(guān)節(jié)處于掌屈位或被過度牽拉下會干擾靜脈回流造成手部水腫、手關(guān)節(jié)過度牽拉引起水腫和疼痛、輸液時液體滲入手部組織等。

治療方面，現(xiàn)代中醫(yī)臨床研究[3]常以溫針、電針、腹針等針灸手段及服用中藥治療為主。西醫(yī)治療方面[4-5]主要有體位擺放、向心性加壓纏繞、冷療、主動活動、被動活動等物理治療，還有消炎止痛藥及類固醇制劑、肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射等藥物治療以及手術(shù)治療。物理治療及藥物治療適用于此病的Ⅰ、Ⅱ期。物理治療安全、副作用少，但起效偏慢，有效率相對較低。消炎止痛藥療效不明顯，類固醇制劑口服或肩關(guān)節(jié)腔及腱鞘注射等方法副作用相對較多，且不適宜長期或反復(fù)使用。手術(shù)治療僅適用于重度患者，且其治療費(fèi)用高，有風(fēng)險。筆者在臨床中嘗試以肌內(nèi)效貼合腹針同時配合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)治療肩手綜合征，已取得了一定的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣州市第十二人民醫(yī)院及廣東省中醫(yī)院珠海醫(yī)院于2018年8月～2019年12月收治的肩手綜合征患者共90例，均符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù) 1995 年中華醫(yī)學(xué)會第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的標(biāo)準(zhǔn)《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》進(jìn)行診斷，所有病例均經(jīng)過頭顱CT或 MR診斷為腦梗死或腦出血）及肩手綜合征（診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中國康復(fù)研究中心制定的肩手綜合征診斷要點(diǎn)，即患者有神經(jīng)系統(tǒng)疾病如腦卒中，單側(cè)肩手痛，皮膚潮紅、皮溫上升，手指屈曲受限，局部無外傷、感染的證據(jù)，也無周圍血管病的證據(jù)），肩手綜合征臨床分期為Ⅰ期或Ⅱ期；且生命體征穩(wěn)定、首次發(fā)病、病程在1年內(nèi)、年齡18～75 歲、能明白治療師的指令、有較強(qiáng)的康復(fù)期望與家庭支持。排除發(fā)病前已有肩頸部疾病所致的肩部疼痛或丘腦病變引起的劇烈疼痛、其他疾病如心力衰竭或肝腎疾患及低蛋白血癥等引起水腫，以及需要貼扎部位的皮膚感染或破損、對肌內(nèi)效貼過敏的患者。剔除實(shí)際不符合納入標(biāo)準(zhǔn)卻被誤納者、依從性差者、未按要求配合治療的患者、出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或病情惡化而不宜繼續(xù)治療的患者、因各種其他原因未達(dá)到規(guī)定的治療次數(shù)而中途退出試驗(yàn)者。

將符合標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為對照組、腹針組、治療組共三組，每組各30例。各組患者的年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 治療方法

所有患者均給予基礎(chǔ)治療，包括控制血壓、血糖、血脂及預(yù)防血小板聚集等治療。

治療組給予肌內(nèi)效貼、腹針及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，腹針組給予腹針及現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，對照組給予現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練?，F(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練主要有良肢位擺放、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動及主動運(yùn)動、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、冷療、向心性加壓纏繞等，每周治療5d，共治療3周。

肌內(nèi)效貼療法使用5cm寬膚色肌內(nèi)效貼貼布（蘇食藥監(jiān)械準(zhǔn)字2014第2260306），根據(jù)患者肩痛、手腫等情況分別或同時采用爪型、Ⅰ型、X型及Y型貼扎方法。貼扎前先用75%酒精消毒局部皮膚。爪型貼扎用于手部水腫處，以腕伸肌群的起點(diǎn)為固定端，沿著肌肉與肌腱的走向分為4條，不施加拉力，從手背繞過四指蹼止于掌橫紋處。腕部再加一條Ⅰ形貼布橫向貼扎固定，可施予10%拉力。X型貼扎用于肩部痛點(diǎn)明顯處，貼布中心點(diǎn)不施加拉力固定于痛點(diǎn)處，然后施加10%拉力將四支尾端貼于痛點(diǎn)四周。Y型貼扎用于伴有肩關(guān)節(jié)半脫位患者，固定端于岡上窩，兩條分支分別沿著岡上肌及三角肌貼扎止于三角肌粗??；或者使用I型貼扎方法促進(jìn)三角肌肌肉收縮，固定端于三角肌起點(diǎn)，尾端于三角肌粗隆，均施加20%～30%拉力；再加用一條Ⅰ形貼布固定肱骨頭，防止肱骨頭向前移位，施加50%拉力。每次貼扎維持時間2d，每次相隔1d，共治療3周。

表1 三組患者的一般資料比較

腹針療法穴位：引氣歸元（中脘、下脘、氣海、關(guān)元）、商曲（健側(cè)）、滑肉門（患側(cè)）、上風(fēng)濕點(diǎn)（患側(cè)）、上風(fēng)濕外點(diǎn)（患側(cè)）。局部皮膚用75%酒精消毒，用0.20mm×40mm一次性針具針刺，引氣歸元四穴深刺，商曲中刺，滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)及上風(fēng)濕外點(diǎn)淺刺，5次/周，30min/次，共治療3周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）視覺模擬評分法（VAS）[6]：評估患側(cè)肩部、手部疼痛程度，評分0 ～ 10分，分?jǐn)?shù)越高表示疼痛越劇烈。（2）手部腫脹程度：在雙側(cè)腕橫紋處劃一圈標(biāo)記線，分別把雙手緩慢浸入裝滿水的2L桶中，當(dāng)水沒及標(biāo)記線時所溢出的水的體積即手的體積，每側(cè)測量3次，取均值，健側(cè)與患側(cè)之間差值即是手部水腫程度。分值越高，提示手部腫脹越嚴(yán)重。（3）Carroll上肢功能試驗(yàn)（UEFT）[6-8]：評估患側(cè)上肢功能，共33項(xiàng)，每項(xiàng)評分0～3分，滿分99分，分值越高表示上肢功能越強(qiáng)。（4）改良的Barthel指數(shù)（MBI）[6]：評定患者的日常生活自理能力，分值越高，表示日常生活自理能力越好。（5）療效評定[7]。 治愈： 關(guān)節(jié)疼痛、水腫消失，主動及被動活動達(dá)正常范圍，無痛感，手部無肌肉萎縮。顯效：關(guān)節(jié)疼痛減輕，關(guān)節(jié)活動輕度受限，水腫基本消失，手部小肌肉萎縮不明顯。有效：關(guān)節(jié)疼痛稍有好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動受限明顯，仍有水腫，手部小肌肉萎縮不明顯。無效：癥狀沒有改善，疼痛及關(guān)節(jié)活動范圍無變化，肌肉萎縮逐漸加重。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（）表示，三組資料的組間差異比較采用單因素方差分析，組內(nèi)治療前后差異比較采用配對t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以[n（%）]表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者治療前后VAS評分比較

三組治療前VAS評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組治療后VAS評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且三組治療后VAS評分組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.2 三組患者治療前后手部腫脹程度比較

三組治療前手部腫脹程度組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組治療后手部腫脹程度與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且三組治療后手部腫脹程度組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 三組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

表2 三組患者治療前后VAS評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 4.16±1.64 3.10±1.70 7.443 ＜0.05腹針組 30 4.23±1.83 2.43±1.65 8.115 ＜0.05治療組 30 4.20±1.91 1.86±1.50 10.075 ＜0.05 F 0.010 4.334 P＞0.05 ＜0.05

表3 三組患者治療前后手部腫脹程度比較（±s，mL）

表3 三組患者治療前后手部腫脹程度比較（±s，mL）

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 5.33±1.55 3.91±2.02 8.532 ＜0.05腹針組 30 5.35±1.77 3.60±2.02 10.449 ＜0.05治療組 30 5.31±2.12 2.51±1.79 14.085 ＜0.05 F 0.003 4.240 P＞0.05 ＜0.05

2.3 三組患者治療前后MBI評分比較

三組治療前MBI評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組治療后MBI評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后MBI評分高于腹針組及對照組，但三組治療后MBI評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

表4 三組患者治療前后MBI評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 50.50±12.39 59.66±14.90 4.644 ＜0.05腹針組 30 53.51±12.40 63.66±17.11 5.323 ＜0.05治療組 30 53.33±16.72 69.50±20.56 10.705 ＜0.05 F 0.001 2.346 P＞0.05 ＞0.05

2.4 三組患者治療前后UEFT評分比較

三組治療前UEFT評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組治療后UEFT評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后治療組UEFT評分高于腹針組及對照組，但三組治療后UEFT評分組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.5 三組患者有效率比較

治療后三組總有效率組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表5 三組患者治療前后UEFT評分比較（±s，分）

表5 三組患者治療前后UEFT評分比較（±s，分）

組別 n 治療前 治療后 t P對照組 30 43.86±13.53 49.80±15.56 7.410 ＜0.05腹針組 30 43.96±11.69 51.80±15.36 6.279 ＜0.05治療組 30 43.36±12.86 58.50±17.65 10.499 ＜0.05 F 0.019 2.366 P＞0.05 ＞0.05

表6 三組患者總有效率比較[n（%）]

3 討論

肩手綜合征為卒中后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率高，致殘率高，患者的生活質(zhì)量明顯受到影響。此病以患側(cè)肩部及手部疼痛、手部腫脹以及患肢運(yùn)動功能障礙為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者可造成手部肌肉萎縮，甚至永久畸形。除了疾病本身的客觀影響，臨床上可見不少患者會因?yàn)樘弁炊档涂祻?fù)的積極性及配合度，主觀能動性低，大大影響了療效。緩解患者的疼痛及水腫是治療本病的關(guān)鍵，可進(jìn)一步促進(jìn)肢體運(yùn)動功能康復(fù)。本研究通過觀察在現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用腹針及肌內(nèi)效貼治療本病的療效，為治療本病提供更多的治療方案。

現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)是肩手綜合征常用的治療手段之一[1]，具體主要為良肢位擺放、關(guān)節(jié)松動訓(xùn)練、關(guān)節(jié)被動運(yùn)動及主動運(yùn)動、向心性加壓纏繞、冷療等。良肢位擺放主要是維持腕關(guān)節(jié)背屈曲位，改善靜脈回流，改善手部水腫。維持關(guān)節(jié)正常活動度的被動運(yùn)動，能預(yù)防及改善肩痛，糾正前臂肌肉旋前優(yōu)勢，促進(jìn)旋后功能的恢復(fù)。鼓勵患者積極進(jìn)行主動運(yùn)動，因?yàn)闇p輕水腫最好的泵運(yùn)動是肌肉的收縮，不過在疼痛和水腫完全消除之前，不建議練習(xí)伸展的患側(cè)上肢的持重運(yùn)動。向心性加壓纏繞有減輕手部腫脹之效。冷療有減輕疼痛、緩解痙孿及消除水腫之效。現(xiàn)代康復(fù)治療手段是目前比較有效的針對肩手綜合征的治療方法，作為一種療效公認(rèn)的方法是一種良好的對比標(biāo)尺，對比結(jié)果可靠、可信。

祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病屬于中風(fēng)后“痹病”范疇[8-9]，本虛標(biāo)實(shí)，病機(jī)多是氣虛致氣血運(yùn)行不暢，氣血瘀滯則肌肉、筋脈失養(yǎng)，不通、不榮則痛，津液輸布異常則聚為痰濁、水濕，泛溢肌膚，則見腫脹。腹針療法[10]是對以神闕穴為中心的腹部特定的與周身部位有關(guān)的反應(yīng)點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的刺激，從調(diào)節(jié)臟腑入手，兼顧疏通經(jīng)脈和局部來治療腦卒中后遺癥，具有安全、無痛、療效快的優(yōu)點(diǎn)，尤其對于肩手綜合征肩痛、水腫的患者，更易被接受。中脘、下脘、氣海、關(guān)元4穴合用為引氣歸元處方。中脘為胃之募穴，中脘及下脘有調(diào)理脾胃、調(diào)節(jié)氣機(jī)升降之效，氣海為肓之原穴，是元?dú)鈪R聚之處，關(guān)元為小腸之募穴，為關(guān)藏一身元?dú)庵?，有培腎固本之效，腎主先天之氣，四穴合用有“以后天養(yǎng)先天”之意，有治理心肺、調(diào)理脾胃、滋補(bǔ)肝腎的功效。根據(jù)腹部的神龜生物全息影像特征，商曲對應(yīng)頸部，滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)、上風(fēng)濕外點(diǎn)分別對應(yīng)肩、肘、腕部。商曲穴取健側(cè)可改善卒中病變側(cè)頸動脈供血，改善腦部血液循環(huán)?；忾T屬于腹四關(guān)穴位，有活血理氣、輸布?xì)庋谥w末端、引導(dǎo)臟腑之氣布散全身之效。上風(fēng)濕點(diǎn)及上風(fēng)濕外點(diǎn)有消除水腫、緩解疼痛之效，是薄智云教授的經(jīng)驗(yàn)穴?；忾T、上風(fēng)濕點(diǎn)及上風(fēng)濕外點(diǎn)取患側(cè)，以達(dá)“刺至病所”之效。腹針理論認(rèn)為[11]：腹針進(jìn)針深淺分淺中深3個層次，稱天人地3部；一般原則是輕淺之病淺刺，腠理之疾中刺，臟腑之病深刺；還總結(jié)認(rèn)為有對應(yīng)全息影像取穴的淺刺、仿體針取穴的中刺、辨證取穴的深刺的規(guī)律。故本治療中患肢側(cè)滑肉門、上風(fēng)濕點(diǎn)和上風(fēng)濕外點(diǎn)淺刺，健側(cè)商曲中刺，引氣歸元四穴深刺。腹針療法取穴位于腹部，且針刺不需要求針感，比傳統(tǒng)的局部體針取穴更易于患者接受。

肌內(nèi)效貼布[12-13]是一種彈性貼布，其可產(chǎn)生持續(xù)的回縮力，具有促進(jìn)淋巴血液回流、減輕水腫、增加本體感覺輸入、促進(jìn)肌肉活動、加強(qiáng)肌力、并提供一定的穩(wěn)定支持等方面的作用。該療法的優(yōu)點(diǎn)是安全、無痛、副作用少、不易過敏、患者易接受。目前肌內(nèi)效貼療法主要應(yīng)用于預(yù)防和治療肌肉骨骼的損傷，在運(yùn)動醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛[14]。國內(nèi)的研究集中在肌肉骨骼損傷方面，也逐漸開始應(yīng)用于中樞性損傷引起的部分癥狀的治療，腦卒中康復(fù)中的應(yīng)用報道較少，在部分腦卒中肩手綜合征、肩關(guān)節(jié)脫位的治療中取得一定的效果[15-17]。肩手綜合征患者主要有患肩疼痛及手部腫脹的癥狀，手部的腫脹主要是淋巴血液回流緩慢所致，爪型貼扎分布水腫區(qū)域，可以產(chǎn)生池穴效應(yīng)，貼布與皮膚密合時產(chǎn)生皺褶，這些皺褶具有一定的方向性，將組織間液引導(dǎo)向臨近的淋巴結(jié)，改善局部淋巴血液循環(huán)，減輕水腫。疼痛可能與交感神經(jīng)功能紊亂相關(guān)，I型貼扎及X型痛點(diǎn)加強(qiáng)貼扎可以增加觸覺傳入神經(jīng)的感覺輸入，抑制痛覺輸入，減輕疼痛。肌肉處于縮短狀態(tài)下予Y型或I型貼扎可以起到促進(jìn)肌肉收縮的作用，也可以起到增強(qiáng)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的作用，改善有伴發(fā)肩關(guān)節(jié)半脫位患者肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定及防止腕關(guān)節(jié)掌屈位。肌內(nèi)效貼貼扎有以下幾個主要因素需要注意，貼布的裁剪形狀、患者的擺位、貼布的“錨”及“尾”的選擇、貼布施加的拉力、貼布的次序等。不同的貼布形狀可以起到不同的作用，根據(jù)患者不同癥狀選擇相應(yīng)的形狀貼布。普遍認(rèn)為[18]患者不同的擺位，“錨”“尾”的不同選擇，貼扎效果有所不同，如三角肌，“錨”即固定端，固定端于三角肌起點(diǎn)，尾端止于三角肌粗隆，貼布的自然回縮方向與三角肌的收縮方向相同，貼扎時使三角肌處于縮短狀態(tài)，這種貼扎方法可起到促進(jìn)三角肌肌肉收縮的作用。如果固定端于三角肌粗隆，尾端于三角肌起點(diǎn)，貼扎時使三角肌處于拉伸狀態(tài)，可起到放松三角肌肌肉的作用。亦有研究認(rèn)為[13，19]尚不能證實(shí)單一的方向變量對貼布的效果會產(chǎn)生明顯的影響，貼扎時可考慮引導(dǎo)方向。

本研究結(jié)果顯示，無論是單純現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練或腹針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練還是肌內(nèi)效貼合腹針結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練，對于治療卒中后肩手綜合征均可有效緩解相關(guān)癥狀，改善肢體運(yùn)動功能，有助于提高生活質(zhì)量。在現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用腹針及肌內(nèi)效貼在緩解局部疼痛及手部腫脹方面效果更顯著，總有效率更高。肩手綜合征是一個需要較長期治療的并發(fā)癥，局部的疼痛、腫脹嚴(yán)重影響患肢功能的恢復(fù)，也影響了患者治療的積極度及配合度。腹針以及肌內(nèi)效貼療法由于其無痛的特點(diǎn)在臨床上患者接受度高，且研究證明這兩種療法可更好更快地緩解肩手綜合征的疼痛以及腫脹，患者可以盡快地加強(qiáng)肌力及肢體功能的鍛煉，有助于肢體運(yùn)動功能、生活質(zhì)量的提高。在現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加用腹針及肌內(nèi)效貼在改善日常生活自理能力及手功能方面與腹針加現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練及單純的現(xiàn)代康復(fù)訓(xùn)練比較無顯著差異，筆者認(rèn)為主要是因?yàn)榛颊叩闹w功能不僅受肩手綜合征的影響，還與肢體的肌力、肌張力、異常的模式等相關(guān)，且3周的療程無論是對于肩手綜合征的治療或者是卒中后肢體功能的康復(fù)時間都尚短。腹針療法可以疏通氣血，溫補(bǔ)氣血，不僅改善患者本虛的體質(zhì)，還緩解患者氣血瘀滯、津液輸布異常的狀態(tài)。肌內(nèi)效貼可以較快的緩解疼痛及水腫，故兩者配合可以更好地緩解患者的疼痛及水腫，繼續(xù)應(yīng)用腹針及肌內(nèi)效貼配合康復(fù)訓(xùn)練，預(yù)估患者在日常生活自理能力及肢體功能康復(fù)方面均可更快的恢復(fù)。