多發(fā)性骨髓瘤的新選擇：免疫治療

侯楠 毛圓 許家仁

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是好發(fā)于中老年人的常見惡性血液病，在過去十年中，其治療方面取得了相當(dāng)大的進(jìn)展，病人中位生存期明顯延長。這得益于對(duì)疾病生物學(xué)更好的了解，以及新的治療方法的應(yīng)用和更好的支持治療。但是，病人對(duì)現(xiàn)有治療方案最終效果欠佳，疾病的遺傳異質(zhì)性和機(jī)體耐藥性是MM進(jìn)展的基礎(chǔ)［1-3］。MM普遍存在的表型基礎(chǔ)是無數(shù)的遺傳異常，因此我們需要持續(xù)不斷的努力來確定MM 新的治療靶點(diǎn)。廣泛地說，MM 的治療靶點(diǎn)可分為惡性漿細(xì)胞（MM特異性）和普遍存在的反映自然改變過程的漿細(xì)胞（漿細(xì)胞特異性）2種。目前一些新的治療方法，尤其是具有新作用機(jī)制的療法，正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)［4］。本文將簡要回顧一些應(yīng)用于臨床或是處于臨床試驗(yàn)不同階段的免疫治療新療法，其中一些方法取得了鼓舞人心的臨床效果。

1 單克隆抗體

鑒于單克隆抗體在其他血液惡性腫瘤臨床試驗(yàn)中取得的成果，其用于MM治療的研究取得了令人興奮的進(jìn)展。靶向CD38的達(dá)雷木單抗（daratumumab）和靶向信號(hào)淋巴細(xì)胞活化分子家族成員7（signaling lymphocytic activation molecule F7，SLAMF7）的埃羅妥珠單抗（elotuzumab）已被批準(zhǔn)并可在臨床中使用［5］。還有一些靶向漿細(xì)胞其他抗原的單克隆抗體目前正在研究中。

1.1 Daratumumab Daratumumab 是一種靶向CD38抗體的單抗，CD38 在淋巴細(xì)胞、髓樣細(xì)胞以及非造血細(xì)胞來源的某些組織中低表達(dá)，但在MM 惡性腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)［6］。Daratumumab 與MM 漿細(xì)胞CD38 的結(jié)合直接誘導(dǎo)凋亡。此外，MM 細(xì)胞的死亡也由補(bǔ)體依賴性細(xì)胞毒性（CDC）、抗體依賴性細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性（ADCC）和抗體依賴性細(xì)胞吞噬作用（ADCP）介導(dǎo)［7］。在復(fù)發(fā)難治多發(fā)性骨髓瘤（relapse refractory multiple myelom，RRMM）病人的Ⅰ期治療研究中，75%的病人對(duì)硼替佐米和來那度胺耐藥，總體緩解率（overall response rate，ORR）為42%［8］，證 明daratumumab 在MM 中具有顯著的單藥活性。Daratumumab的不良反應(yīng)主要是在第1 次給藥期間的輸液相關(guān)反應(yīng)（infusion-related response，IRR），如疲勞、惡心、發(fā)熱、咳嗽，嚴(yán)重的輸液反應(yīng)有呼吸困難、支氣管痙攣等［9］。臨床前研究證實(shí)，來那度胺是daratumumab 的增效劑。臨床試驗(yàn)已經(jīng)使用daratumumab 與Rd（來那度胺和地塞米松）（Pollux 試驗(yàn)）或daratumumab 與Vd（硼替佐米和地塞米松）（Castor試驗(yàn)）驗(yàn)證daratumumb的療效［10-11］。在Pollux 試驗(yàn)中，病人使用daratumumab和Rd 直至疾病進(jìn)展，daratumumb 與Rd 聯(lián)合應(yīng)用組（daratumumb組）和單用Rd組（對(duì)照組）的ORR分別為92.9%和76.4%（P＜0.001），完全緩解率（complete response，CR）為43.1%和19.2%（P＜0.001），12個(gè)月無進(jìn)展生存期（progression-free survival，PFS）分別為83.2%和60.1%，2組總體生存期（overall survival，OS）差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［11］；治療期間Daratumumb 組和對(duì)照組最常見的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)是中性粒細(xì)胞減少癥（51.9%和37.0%）、血小板減少癥（12.7%和13.5%）和貧血（12.4%和19.6%）；Daratumumb相關(guān)的IRR發(fā)生在47.7%的病人中，大部分為1級(jí)或2級(jí)。在Castor試驗(yàn)中，病人使用daratumumab 和Vd 直至疾病進(jìn)展，daratumumb 與Vd 聯(lián)合應(yīng)用組（daratumumb 組）和單用Vd組（對(duì)照組）12個(gè)月的PFS分別為60.7%和26.9%，ORR 分別為82.9%和63.2%（P＜0.001），CR 分別為19.2%和9.0%（P＜0.001）［10］；在daratumumb 組和對(duì)照組中，報(bào)道的最常見的3級(jí)或4級(jí)不良反應(yīng)分別是血小板減少癥（45.3%和32.9%）、貧血（14.4%和16.0%）和中性粒細(xì)胞減少癥（12.8%和4.2%）；Daratumumb組中有45.3%的病人出現(xiàn)了與daratumumb治療相關(guān)的IRR，這些反應(yīng)大多為1級(jí)或2級(jí)（8.6%的病人為3級(jí)），其中98.2%的病人不良反應(yīng)在第1次輸注期間發(fā)生。這些試驗(yàn)證明了daratumumab可顯著延長RRMM病人的PFS，且為daratumumab組合使用奠定了基礎(chǔ)。Daratumumab 在2016 年被歐洲藥品管理局（EMA）批準(zhǔn)為對(duì)蛋白酶體抑制劑（PIs）和免疫調(diào)節(jié)劑（IMiD）治療無效RRMM病人的單藥治療。

1.2 Elotuzumab Elotuzumab是一種靶向SLAMF7的單克隆抗體，SLAMF7 在MM 漿細(xì)胞和自然殺傷細(xì)胞（NK）上密集表達(dá)。與daratumumb 在MM 中表現(xiàn)出顯著的單藥活性不同，elotuzumab與MM 漿細(xì)胞SLAMF7的結(jié)合不會(huì)引起腫瘤細(xì)胞毒性。Elotuzumab的作用機(jī)制是使NK活化，從而導(dǎo)致elotuzumab結(jié)合的MM漿細(xì)胞產(chǎn)出ADCC［12］。ELOQUENT 2 試驗(yàn)中，對(duì)RRMM 病人聯(lián)合應(yīng)用elotuzumab和Rd（elotuzumab組）與單純應(yīng)用Rd（對(duì)照組）治療進(jìn)行比較，2 年P(guān)FS 分別為41%、27%，中位PFS 為19.4 個(gè)月、14.9 個(gè)月（P＜0.001），ORR 為78.5%、65.5%（P＜0.001），非常好的部分緩解（very good partial response，VGPR）為34.0% 、28.6%，OS分別為60%和53%；不良反應(yīng)輕微，主要為3 級(jí)或4 級(jí)貧血（15%）、中性粒細(xì)胞減少（34%）、疲勞（8%）；Elotuzumab 組中有33 例（10%）發(fā)生了IRR，其中29 例為1 級(jí)或2 級(jí)［13］。Elotuzumab 聯(lián)合Rd 已被批準(zhǔn)用于RRMM的治療。

1.3 Isatuximab（SAR650984） Isatuximab 也是一種靶向CD38抗體的藥物，類似于daratumumab。其具有較強(qiáng)的促凋亡活性，對(duì)于isatuximab 的抗MM 效應(yīng)已經(jīng)提出了多種作用機(jī)制，包括CDC、ADCC、ADCP、直接細(xì)胞毒性和CD38酶活性的抑制作用。

在一項(xiàng)Ⅱ期研究中，24 例RRMM 病人被分成4組，接受不同劑量的isatuximab 單藥治療，第1 組每2周劑量3 mg/kg、第2組每2周劑量10 mg/kg、第3組每2 周劑量10 mg/kg，每4 周治療1 次，共4 次；第4 組每周劑量20 mg/kg，每2 周治療1 次，共4 次［14］。既往治療的中位次數(shù)為5（2～14）次，其中100%、99%和98%的病人先前分別接觸過PIs，IMiD 和烷化劑治療?？傮w而言，78%的病人以前接受過泊馬度胺和（或）卡非佐米（carfilzomib）治療，55%的病人同時(shí)接觸過這2種藥物。4 組分別有9%、20%、29%和24%的病人出現(xiàn)部分緩解（partial response，PR）。最常見的IRR 是惡心、發(fā)冷、呼吸困難、胸部不適、潮紅、頭痛和咳嗽。50%的病人發(fā)生IRR，主要是1 或2 級(jí)，并且大多出現(xiàn)在第1周期治療中。

在另一項(xiàng)Ⅰ期研究中，既往治療≥2 次的病人在28 d內(nèi)分別接受10 mg/kg或20 mg/kg的isatuximab、來那度胺和地塞米松治療［15］。2 個(gè)劑量組的ORR 均為50%，10 mg/kg 組的VGPR 為25%，PR 為25%；20 mg/kg 組的VGPR 為20%，PR 為30%。最常見的不良反應(yīng)是疲勞（46%）、發(fā)熱（35%）和腹瀉（31%）。在大多數(shù)病人中觀察到不良反應(yīng)為2 級(jí)或更低IRR，主要發(fā)生在第1 次輸注期間。與daratumumab 相比，isatuximab的輸注時(shí)間更短。

1.4 MOR202 MOR202 是作用于MM 細(xì)胞上CD38的單克隆抗體。與其他單克隆抗體一樣，MOR202 誘導(dǎo)的MM 細(xì)胞裂解的主要作用模式是ADCC、ADCP。在Ⅰ期多中心劑量遞增研究中，MOR202 與來那度胺或泊馬度胺聯(lián)合進(jìn)行臨床試驗(yàn)，初步結(jié)果顯示，在10%的病人中觀察到IRR（均≤2 級(jí)）［16］，且其均在首次輸注期間發(fā)生，顯示出MOR202非常好的安全性。

2 免疫檢查點(diǎn)抑制劑

2.1 程序性死亡受體（PD-1）和（或）程序性死亡配體（PDL） 生理情況下，當(dāng)腫瘤特異性抗原、腫瘤相關(guān)抗原等外源性抗原入侵機(jī)體時(shí)，首先與抗原提呈細(xì)胞（APC）表面的主要組織相容性復(fù)合體（MHC）分子形成抗原肽-MHC 復(fù)合體，繼而被T 細(xì)胞表面受體分子（TCR）識(shí)別，產(chǎn)生T 細(xì)胞活化第一信號(hào)。APC 表面的B7分子與T細(xì)胞表面CD28結(jié)合形成第二信號(hào)，在“雙重信號(hào)”刺激下，T細(xì)胞充分活化形成效應(yīng)T細(xì)胞。與此同時(shí)，T 細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)分子PD-1與其配體結(jié)合，產(chǎn)生抑制性信號(hào)，防止T 細(xì)胞過度免疫。PD-1主要表達(dá)在活化T 細(xì)胞（CD4、CD8）以及其他免疫細(xì)胞的細(xì)胞膜上，是研究較多的免疫檢查定點(diǎn)分子。PD-L1 和PD-L2 是目前發(fā)現(xiàn)的PD-1 的兩個(gè)配體，其中PD-L1在多種腫瘤中處于高表達(dá)狀態(tài)，如黑色素瘤、乳腺癌、肺癌和腎小細(xì)胞癌等。腫瘤細(xì)胞中高表達(dá)的PD-L1 與PD-1 相互作用，產(chǎn)生抑制性信號(hào)，抑制T 細(xì)胞活化和增殖，進(jìn)而使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸［17-18］。所以PD-1/PD-L1 抑制劑旨在利用人體自身的免疫系統(tǒng)抵御癌癥，通過阻斷PD-1/PD-L1 信號(hào)通路，使癌細(xì)胞失去自我保護(hù)能力。

2.1.1 納武單抗（nivolumab）：在Ⅰ期開放、劑量遞增、隊(duì)列擴(kuò)增研究中，81 例復(fù)發(fā)或難治性B 細(xì)胞淋巴瘤、T 細(xì)胞淋巴瘤和MM 病人接受nivolumab 治療，其中MM病人為27例，所有MM病人病情均未緩解［19］。2.1.2 派姆單抗（pembrolizumab）：Pembrolizumab 聯(lián)合來那度胺或泊馬度胺用于治療RRMM 病人。當(dāng)pembrolizumab 與標(biāo)準(zhǔn)劑量的Rd聯(lián)合用于治療RRMM時(shí)，ORR 為50%，其中包括用于來那度胺難治性病人，亦有38%的緩解率［20］。在另一個(gè)Ⅱ期試驗(yàn)中，Badros 等［21］將pembrolizumab 與泊馬度胺聯(lián)合用于治療RRMM 病人，其中73%的病人對(duì)IMiD 和（或）PIs 難治，ORR 為60%；對(duì)IMiD 和（或）PIs 無效病人的緩解率為55%。聯(lián)合應(yīng)用檢查點(diǎn)抑制劑與單克隆抗體如daratumumab和elotuzumab的療效正在研究中。

2.2 負(fù)性T 細(xì)胞調(diào)節(jié)性因子 細(xì)胞毒性T 淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原-4（CTLA-4）表達(dá)于活化的T細(xì)胞，CTLA-4抵消了T 細(xì)胞共刺激受體CD28 的活性。一旦發(fā)生抗原識(shí)別，CD28 信號(hào)就會(huì)強(qiáng)烈放大TCR 信號(hào)，激活T 細(xì)胞。 CD28 和CTLA-4 具 有 相 同 的 配 體：CD80 和CD86。盡管CTLA-4 作用的確切機(jī)制尚有相當(dāng)大的爭議，但由于CTLA-4 對(duì)兩種配體的總體親和力都高得多，因此有人提出，他可通過與CD28 競爭B7-1（CD80）和B7-2（CD86）以及向T 細(xì)胞主動(dòng)傳遞抑制信號(hào)［22］。

伊匹單抗（Yervoy，MDX-010，ipilimumab）是一種完全人源性抗CTLA-4 的IgG1 單抗，已獲準(zhǔn)用于治療黑色素瘤。MM 中至少有3 項(xiàng)以ipilimumab 為主的臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行或已開始計(jì)劃。例如，與PD-1 抑制劑聯(lián)用（NCT01592370）或在自體（NCT02681302）或異體（NCT01822509）造血干細(xì)胞移植后應(yīng)用。

替西木單抗（曾稱ticilimumab，CP-675206，tremelimumab）是第2 種與CTLA-4 結(jié)合的完全人源性IgG2單抗。一項(xiàng)關(guān)于tremelimumab（NCT02716805）在MM自體移植中應(yīng)用的臨床試驗(yàn)也在計(jì)劃中。

2.3 其他的免疫檢查點(diǎn)抑制劑 T 細(xì)胞和APC 之間的相互作用是非常復(fù)雜的，并且現(xiàn)在已經(jīng)確定了大量的共同受體，其作用可能是上調(diào)或下調(diào)T 細(xì)胞反應(yīng)。CTLA-4 和PD-1 抑制劑的治療成功，誘導(dǎo)我們開始尋找靶向其他共同受體或其同源配體［23］，已經(jīng)有針對(duì)其中一些的單克隆抗體正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。淋巴細(xì)胞活化基因-3（lymphocyte-activation gene 3，LAG-3）是另一個(gè)免疫檢查點(diǎn)，正在進(jìn)行血液腫瘤Ⅰ期研究（NCT02061761）；單克隆抗體varlilumab 靶向CD27，也正在被研究（NCT01460134），已經(jīng)有明確的臨床緩解效果［24］。其他共同受體，如T 細(xì)胞上的OX-40 和TIM-3 受體現(xiàn)在也是可靶向的，很可能在不久的將來作為MM的治療靶點(diǎn)進(jìn)行測試。

3 殺傷細(xì)胞免疫球蛋白受體（killer cell immnoglobulin-like receptor，KIR）

NK 細(xì)胞在MM 的免疫防御中發(fā)揮重要作用［25］，阻斷NK細(xì)胞上的抑制性KIR，是治療MM的一種治療策略。KIR 是存在于NK 細(xì)胞和一些T 細(xì)胞亞群上的細(xì)胞表面受體，能識(shí)別MHC Ⅰ類分子并調(diào)控細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒性［26］。 MM 細(xì)胞表達(dá)的表面配體與抑制性KIR 結(jié)合并導(dǎo)致NK 細(xì)胞功能障礙［27］。IPH2101 是一種針對(duì)KIR 抑制性受體的人完全人類單克隆抗體。Korde［28］等對(duì)冒煙型MM 病人進(jìn)行了Ⅱ期臨床試驗(yàn)，9例病人均沒有出現(xiàn)PR，而且IPH2101 耐受性良好，無3 級(jí)或4 級(jí)毒性報(bào)告。另有研究評(píng)估了IPH2101 與來那度胺聯(lián)合治療RRMM 的效果，在15 例RRMM 病人中，有5 例緩解（≥MR）：2 例VGPR，3 例PR；6 例疾病穩(wěn) 定（stable disease，SD）［29］。 Lirilumab 是 第2 代 抗KIR 單克隆抗體，目前與elotuzumab（NCT02252263）聯(lián)合使用的研究正在臨床進(jìn)行中，并與nivolumab（NCT01592370）聯(lián)合用于RRMM和淋巴瘤病人。

4 嵌合抗原受體T細(xì)胞（CART）

嵌合抗原受體（chimeric antigen receptor，CAR）能夠識(shí)別靶細(xì)胞，通過一種類似透析的過程提取出病人體內(nèi)的一些T 細(xì)胞，在經(jīng)過基因修飾后，將編碼這種CAR的基因?qū)耄共∪薚細(xì)胞能夠表達(dá)這種CAR，離體擴(kuò)增并重新注入病人體內(nèi)。然后，CART 可以以MHC 非依賴性方式識(shí)別腫瘤抗原，導(dǎo)致T細(xì)胞活化并產(chǎn)生對(duì)腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞毒性。目前的CART還具有共刺激分子，例如CD28和4-1BB，以增強(qiáng)T細(xì)胞的增殖和存活，從而產(chǎn)生持久的抗腫瘤效果。已經(jīng)研究了幾種抗原靶標(biāo)，包括B 細(xì)胞成熟抗原（BCMA）、SLAMF7、CD138、NKG2DA配體、κ輕鏈和CD19。臨床上首次報(bào)道使用CART 方法成功治療既往已接受來那度胺、硼替佐米、卡非佐米、泊馬度胺、Vorinostat、Clarithromycin和elotuzumab 以及自體干細(xì)胞移植治療的難治性MM病人［30］。難治性MM 人接受自體干細(xì)胞移植后，接受輸注用抗CD19嵌合抗原受體轉(zhuǎn)導(dǎo)的自體T細(xì)胞，可獲得CR持續(xù)約12個(gè)月。Cohen等［31］報(bào)道了6例對(duì)IMiD/PI難治性病人，既往治療中位次數(shù)為9次，所有病人均在MM 細(xì)胞上表達(dá)BCMA，并用最小劑量的1×108CART-BCMA 細(xì)胞進(jìn)行治療。5 例病人發(fā)生細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS），其中2例3級(jí)需要托珠單抗（tocilizumab）治療，1例2級(jí)和2例1級(jí)。主要的3、4級(jí)不良反應(yīng)包括低磷血癥、低血鈣、貧血、中性粒細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞減少、PLT減少、低纖維蛋白原血癥、疲勞和肺炎。1 例病人發(fā)生了后部可逆性腦病綜合征。在所有6 例病人中，通過CAR特異性PCR在血液和骨髓中檢測到CART-BCMA 細(xì)胞，每個(gè)病人均觀察到了嚴(yán)格的CR和VGPR。Lin等［32］報(bào)道了用bb2121（靶向BCMA CART）進(jìn)行劑量遞增治療的18 例RRMM 病人。既往治療中位次數(shù)為7（3～14）次，沒有觀察到劑量限制性毒性，并且CRS很容易控制。所有接受＞50×106CAR陽性細(xì)胞的病人的ORR為89%。

CART 細(xì)胞免疫療法效果顯著，但在治療過程中經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的毒性作用，其中CRS 是發(fā)生最頻繁、癥狀最突出的急性不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)可危及生命。

5 結(jié)論

免疫逃避是癌癥的標(biāo)志。無論是在實(shí)體腫瘤還是在血液系統(tǒng)腫瘤中，應(yīng)用免疫治療均獲得一定的臨床療效，免疫治療迎來了一個(gè)新時(shí)代。尤其是將免疫檢查點(diǎn)抑制劑、單克隆抗體與其他藥物聯(lián)合用于治療RRMM，獲得了鼓舞人心的結(jié)果，這也加快了其在冒煙型和初發(fā)MM 中的研究速度。然而，如何優(yōu)化這種療法，使其效益最大化，至少在MM 中仍舊存在一些突出的問題亟待解決。第一，MM 是一種顯著異質(zhì)性的惡性腫瘤，腫瘤細(xì)胞甚至表現(xiàn)為基于個(gè)體的競爭性亞克隆。同樣，MM 病人的免疫反應(yīng)也可能是異質(zhì)性的。第二，多個(gè)免疫檢查點(diǎn)系統(tǒng)同時(shí)被激活，反而限制了宿主的免疫系統(tǒng)發(fā)揮抗腫瘤作用。第三，MM 通過多條互補(bǔ)或獨(dú)立的機(jī)制來誘導(dǎo)機(jī)體固有免疫和適應(yīng)免疫失調(diào)。

這也許能解釋單一應(yīng)用PD-1阻斷劑難以出現(xiàn)可評(píng)估的效應(yīng)，因此需要加強(qiáng)聯(lián)合治療。目前有兩種方案正在推進(jìn)，一種是通過合理的組合策略，另一種是通過發(fā)現(xiàn)新的免疫檢查靶點(diǎn)，并不斷地對(duì)其進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化。