強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的臨床特點(diǎn)和中西醫(yī)結(jié)合治療

滕克禹

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種病因尚不完全清楚的主要累及中軸骨骼的特發(fā)性慢性椎關(guān)節(jié)疾病，與HLA-B27抗原密切相關(guān)，約20%～30%患者發(fā)生前葡萄膜炎〔1〕，是我國常見的葡萄膜炎類型之一，位于前葡萄膜炎的第三位〔2〕，也是葡萄膜炎誤診漏診常見的原因〔3-4〕。臨床上對(duì)AS伴發(fā)葡萄膜炎治療不當(dāng)?shù)那闆r時(shí)有發(fā)生，如其病程多在1個(gè)月內(nèi)，卻給予長期治療；或者只重視局部葡萄膜炎的治療而忽視全身治療，造成眼部炎癥反復(fù)發(fā)作遷延不愈等。因此熟悉掌握其臨床特點(diǎn)和探討較好的治療方法有著重要意義。2000年1月至2010年12月，我們中西醫(yī)結(jié)合治療AS伴發(fā)葡萄膜炎患者29例，對(duì)其臨床表現(xiàn)和治療效果進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 強(qiáng)直性脊柱炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1984年修訂的紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰痛、僵硬 3 個(gè)月以上，活動(dòng)改善；（2）腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限；（3）胸廓活動(dòng)度低于同齡、同性別正常人。影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎病變程度大于等于2級(jí)或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎病變程度為3或4級(jí)。符合影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)和1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)者確診為AS。

1.2 一般資料

本文強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎的病例均來自于門診的葡萄膜炎患者，共29例（34只眼）。其中男28例，女1例，年齡16～38歲，平均33歲。診斷檢查包括詳細(xì)詢問葡萄膜炎病史和腰骶部疼痛、腰椎僵直、胸痛、外周關(guān)節(jié)史，骶髂關(guān)節(jié)X線檢查，視力、裂隙燈、眼底、眼B超、眼壓檢查。部分患者行熒光素眼底血管造影（fundus flurorescein angiography，F(xiàn)FA）檢查，或紅細(xì)胞沉降率（erythrocytesedimentationrate，ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein， CRP）、類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor，RF）、人類白細(xì)胞抗原 B27（HLA-B27）檢查等。

1.3 治療方法

前部葡萄膜炎者給予地塞米松新霉素滴眼液、吲哚美辛滴眼液、復(fù)方托吡酰胺滴眼液（依病情確定滴眼次數(shù)）和口服自擬的強(qiáng)直葡萄膜炎方（金銀花、蒲公英、黃芩、菊花、防風(fēng)、獨(dú)活、黃芪、牛膝、赤芍、牡丹皮等，水煎服，日1劑，早晚各1次），以及藥渣熱敷患眼。治療時(shí)間15～60 d，平均25 d。全葡萄膜炎者再加口服潑尼松[1 mg/（kg·d）]，約 4 周逐漸停激素。治療時(shí)間25 d～3個(gè)月。

2 結(jié)果

2.1 AS的臨床表現(xiàn)

29例患者中，外院診斷AS伴發(fā)葡萄膜炎6例，其余僅診斷為葡萄膜炎。29例AS患者的首發(fā)癥狀均為腰骶部疼痛，腰骶部僵硬13例，胸部活動(dòng)受限5例，其他關(guān)節(jié)受累15例。X線檢查提示均存在骶髂關(guān)節(jié)炎。11例患者進(jìn)行HLA-B27檢查，全部為陽性。19例患者行ESR、CRP及RF檢查，ESR升高者15例，CRP異常者13例，RF均為陰性。以首發(fā)癥狀（腰骶部疼痛不適）計(jì)算AS發(fā)病年齡為13～32歲，平均27歲。

2.2 葡萄膜炎表現(xiàn)

前部葡萄膜炎26例（28只眼），全葡萄膜炎3例6只眼。葡萄膜炎首次發(fā)作（眼紅、眼痛、畏光流淚、視物模糊）年齡16～38歲，平均33歲。1年內(nèi)復(fù)發(fā)1～3次者18例。

2.2.1 前部葡萄膜炎：就診時(shí)單眼發(fā)作24例（24只眼），雙眼發(fā)作2例（4只眼）。臨床癥狀：眼紅、眼痛、畏光流淚、視物模糊。體征：睫狀充血、塵狀KP，前房浮游細(xì)胞（+++）～（++++），前房閃輝（+）～（+++）；前房大量纖維素樣滲出物5只眼；未見虹膜Koeppe結(jié)節(jié)或Busacca結(jié)節(jié)；虹膜后粘連13例（15只眼），并發(fā)白內(nèi)障5例（7只眼），眼壓高 1例（1只眼）。FFA：14例患者進(jìn)行FFA檢查，6例視盤強(qiáng)熒光，1例黃斑囊樣水腫。26例患者均有雙眼交替發(fā)作史，未發(fā)作眼中16只眼可見不同程度虹膜后粘連，12只眼晶狀體前囊見色素沉著，6只眼不同程度晶狀體混濁。

2.2.2 全葡萄膜炎：除眼前部炎癥外，玻璃體細(xì)胞（+）～（+++），玻璃體閃輝（+）～（++），視盤充血，視網(wǎng)膜水腫。FFA：3例6只眼視盤強(qiáng)熒光，2例4只眼視網(wǎng)膜滲漏，1例2只眼視網(wǎng)膜周邊血管滲漏，3例6只眼黃斑囊樣水腫。3例患者均有雙眼前葡萄膜炎交替發(fā)作史。

2.3 治療效果

2.3.1 強(qiáng)直性脊柱炎：29例患者的ESR、CRP均恢復(fù)正常，腰骶部疼痛均有不同程度好轉(zhuǎn)。

2.3.2 葡萄膜炎：前部葡萄膜炎患者26例28只眼，治療后睫狀充血、角膜后塵樣KP、前房細(xì)胞閃輝、前房積膿等消失，7只眼有不同程度白內(nèi)障。FFA顯示仍有1只眼視盤呈強(qiáng)熒光。全葡萄膜炎3例6只眼，前節(jié)炎癥消退，玻璃體基本正常。FFA顯示1例2只眼見視網(wǎng)膜周邊血管輕度滲漏。多數(shù)患者視力提高（表 1）。

表1 強(qiáng)直性脊柱炎伴發(fā)葡萄膜炎患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療前后視力比較（眼數(shù)/只）

3 討論

3.1 AS伴發(fā)的葡萄膜炎特點(diǎn)

本文29例AS伴發(fā)葡萄膜炎患者具有以下特點(diǎn)：（1）男女比例為 28∶1，男性患者多。 （2）葡萄膜炎發(fā)病年齡為16～38歲，平均33歲，較AS患者的發(fā)病年齡27歲晚，以青中年多見。（3）發(fā)病誘因不確切，但葡萄膜炎發(fā)作時(shí)多有腰骶部疼痛加重，多以單眼急性眼紅痛、視物模糊就診。另一眼有類似病史，兩眼常交替發(fā)作，一半患者1年內(nèi)發(fā)作1～3次。（4）表現(xiàn)為角膜后塵樣沉著物，少數(shù)患者可出現(xiàn)前房積膿和纖維素性滲出，偶爾出現(xiàn)反應(yīng)性視乳頭炎或黃斑水腫；全葡萄膜炎雖少見，但應(yīng)引起重視。（5）葡萄膜炎一般持續(xù)時(shí)間為1～3個(gè)月，局部糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、中藥治療效果明顯。（6）及時(shí)治療預(yù)后好。（7）ESR 快、CRP升高、HLA-B27陽性、RF陰性。（8）虹膜后粘連、晶狀體前囊色素沉著常見。以上結(jié)果與楊培增等〔4〕報(bào)道相符合。

3.2 避免AS漏診的要點(diǎn)

（1）重視眼外表現(xiàn)：葡萄膜炎尤其前葡萄膜炎患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，腰骶部不適患者應(yīng)進(jìn)行影象學(xué)檢查，排除強(qiáng)直性脊柱炎等椎關(guān)節(jié)病。AS是完全不同于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種獨(dú)立疾病，除骶髂關(guān)節(jié)炎癥外，約半數(shù)以上病例病程中出現(xiàn)外周關(guān)節(jié)受累，也可見心、肺、腎及神經(jīng)系統(tǒng)功能受損。（2）重視實(shí)驗(yàn)室檢查：活動(dòng)期75%病例血沉增快，往往出現(xiàn)血清C-反應(yīng)蛋白明顯增高。血清堿性磷酸酶輕度或中度增高。血清IgA和IgM可有輕度或中度增高。90%以上的患者HLA-B27抗原陽性。（3）重視眼科特殊檢查：葡萄膜炎患者FFA應(yīng)作為常規(guī)檢查。

3.3 AS伴發(fā)的葡萄膜炎的治療

以眼局部糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥、擴(kuò)瞳治療為主，但對(duì)于復(fù)發(fā)傾向嚴(yán)重的葡萄炎患者，在局部治療的同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)全身用藥。為了避免復(fù)發(fā)，可酌情選用免疫抑制劑如甲氨蝶呤等，這對(duì)阻止病情的發(fā)展，保護(hù)視力是有益的。應(yīng)用英夫利昔單抗和依那西普等抗腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF-α）藥物對(duì)于經(jīng)濟(jì)條件容許的患者值得推薦。我們采用中西醫(yī)結(jié)合的方法治療AS伴發(fā)的前葡萄膜炎，發(fā)現(xiàn)炎癥消退與視力提高快，效果顯著，平均治療25 d，也發(fā)現(xiàn)患者腰骶部不適癥狀減輕。AS的表現(xiàn)與《素問·痹論》中論述的“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭”非常接近，中醫(yī)將其診斷為“腎痹”或“骨痹”，針對(duì)本病以骶髂和脊柱關(guān)節(jié)受累為主，治療應(yīng)補(bǔ)腎強(qiáng)壯督脈以緩解脊柱炎癥狀。本病的病機(jī)主要是因虛致病、不榮則痛，多虛多瘀，治療應(yīng)考慮益氣活血。葡萄膜炎是因?yàn)轱L(fēng)寒濕熱之邪乘虛上擾或邪郁化熱上犯目竅所致，治療應(yīng)祛風(fēng)清熱，解除目竅邪毒。自擬的強(qiáng)直葡萄膜炎方具有祛風(fēng)清熱、益氣活血、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)督脈的特點(diǎn)，應(yīng)用臨床取得了好效果，其確切機(jī)理有待進(jìn)一步探討。

[1]楊培增.臨床葡萄膜炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：311-318.

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