COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)及角色職能指標(biāo)體系的構(gòu)建研究

王芳，柳春霞

(無(wú)錫市人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 無(wú)錫214023)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)，是一種可防治的慢性疾病，具有發(fā)病率高、致殘率高、病死率高的特點(diǎn)，是我國(guó)第六大致死原因[1]，是全球第三大致死原因[2]。據(jù)報(bào)道COPD患者出院后雖處于穩(wěn)定期，但是由于缺乏全面的管理，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率和再入院率增高[3]。研究[4-5]表明，個(gè)案管理模式能夠有效降低COPD患者的再入院率和焦慮、抑郁，提高自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量等。個(gè)案管理是以個(gè)案為中心，將評(píng)估、計(jì)劃、實(shí)施、協(xié)調(diào)與反饋集于一體，經(jīng)由個(gè)案管理師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)及整合各專業(yè)人員的意見(jiàn)，為患者提供符合個(gè)案需求的整體、連續(xù)的醫(yī)療照護(hù)[6]。個(gè)案管理師是個(gè)案管理團(tuán)隊(duì)的核心成員，與個(gè)案管理的實(shí)施效果息息相關(guān)[7]，但是目前，我國(guó)尚沒(méi)有形成統(tǒng)一客觀體現(xiàn)個(gè)案管理師能力的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和明確描述的角色職能，造成角色混淆和角色沖突。本研究采用文獻(xiàn)分析法、小組討論和Delphi法確立COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和角色職能體系，應(yīng)用層次分析法確定各指標(biāo)權(quán)重，為COPD個(gè)案管理師的篩選及工作開(kāi)展提供一定的科學(xué)參考。

1 資料與方法

1.1 函詢專家 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：所在單位開(kāi)展個(gè)案管理項(xiàng)目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學(xué)習(xí)經(jīng)歷，熟悉個(gè)案管理；中級(jí)及以上職稱；本科及以上學(xué)歷；工作年限10年及以上；積極性較高，同意完成函詢。共選取16名專家，來(lái)自我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)、上海市、北京市、廣州市、河南省及江蘇省，其中男1名、女15名，年齡31～57歲，平均(43.87±8.56)歲；工作年限10～36年，平均(22.44±10.61)年；學(xué)歷：本科4名，碩士8名，博士4名；職稱：主管護(hù)師1名，副主任護(hù)師5名，主任護(hù)師9名，主任醫(yī)師1名；職業(yè)領(lǐng)域：臨床護(hù)理3名，護(hù)理管理10名，護(hù)理教育2名，臨床醫(yī)療1名。

1.2 方法

1.2.1 指標(biāo)體系的建立 采用文獻(xiàn)分析法，通過(guò)檢索Pubmed、Embase、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)文獻(xiàn)，再經(jīng)過(guò)小組討論，初步擬定體系函詢問(wèn)卷，選取5名專家在正式咨詢之前進(jìn)行預(yù)咨詢，對(duì)專家意見(jiàn)，課題小組認(rèn)真分析，結(jié)合專家建議進(jìn)行修訂，最終制訂的專家函詢問(wèn)卷。函詢問(wèn)卷由問(wèn)卷說(shuō)明、正文和專家資料3部分組成。正文包括COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和角色職能體系兩部分(見(jiàn)圖1)，各級(jí)指標(biāo)重要性程度采用Likert 5級(jí)評(píng)分法。專家資料包括工作單位、性別、年齡等。專家對(duì)該研究的熟悉程度分為“很熟悉”到“很不熟悉”5個(gè)等級(jí)。專家判斷依據(jù)分為理論分析、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、參考國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)、主觀感覺(jué)。通過(guò)電子郵件的方式，在2019年1-6月實(shí)施兩輪函詢。

1.2.2 確立評(píng)價(jià)指標(biāo)權(quán)重 (1)建立目標(biāo)圖，見(jiàn)圖1。(2)構(gòu)建判斷矩陣建立兩兩比較判斷矩陣，計(jì)算各指標(biāo)相對(duì)權(quán)重[8]。確定權(quán)重，利用Yaahp軟件，輸入判斷矩陣數(shù)值，自動(dòng)生成計(jì)算權(quán)重。(3)一致性檢驗(yàn)。一致性檢驗(yàn)公式為Cr=CI/RI， CR<0.01時(shí)，判斷矩陣基本符合隨機(jī)一致性指標(biāo)。(4)專家函詢的可靠性專家積極系數(shù)用問(wèn)卷回收率表示，專家權(quán)威程度是用權(quán)威系數(shù)Cr表示，是專家熟悉系數(shù) Cs和判斷系數(shù)Ca的均值，Cr=(Cs+Ca)/2，專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

圖1 目標(biāo)圖

2 結(jié)果

2.1 專家積極性和權(quán)威系數(shù) 本研究進(jìn)行兩輪函詢，問(wèn)卷應(yīng)答率均為100%(發(fā)放16份，有效回收16份)。兩輪函詢提出意見(jiàn)的專家比例分別為100%、18.8%，第2輪函詢，提出意見(jiàn)的專家比例及專家提出意見(jiàn)條數(shù)明顯減少，專家意見(jiàn)趨于一致，專家權(quán)威系數(shù)為0.890。

2.2 專家意見(jiàn)集中程度和協(xié)調(diào)程度 第2輪咨詢結(jié)束時(shí)，所有指標(biāo)重要性賦值在4.13～5.00分；變異系數(shù)在0.000～0.232，說(shuō)明專家意見(jiàn)較集中。兩輪函詢專家意見(jiàn)的Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.291、0.300，經(jīng)協(xié)調(diào)程度顯著性檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，專家意見(jiàn)趨于一致。

2.3 專家咨詢主要意見(jiàn)匯總 依據(jù)專家意見(jiàn)及指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)小組討論，條目增加，1項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)：“人文素養(yǎng)”，5項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)，包括“具有人文知識(shí)與技能”“具有人文能力與方法”“具有人文精神與品質(zhì)”“個(gè)人意愿和身體素養(yǎng)”“為團(tuán)隊(duì)提供專家建議和支持”； 4項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，包括“掌握COPD心肺康復(fù)模式”“掌握COPD相關(guān)疾病的預(yù)防及健康宣教知識(shí)”“對(duì)臨床護(hù)士提供專業(yè)指導(dǎo)”“出院計(jì)劃與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行轉(zhuǎn)接”；條目刪除1項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)“人文素養(yǎng)”， 6項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)：“具有人文知識(shí)與技能”“具有人文能力與方法”“具有人文精神與品質(zhì)”“能級(jí)”“是否接受個(gè)案管理培訓(xùn)”“聯(lián)合醫(yī)生護(hù)士共同進(jìn)行宗教信仰評(píng)估”；2項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)： “人文素養(yǎng)”“評(píng)估患者宗教信仰的需求，并納入照護(hù)計(jì)劃”；條目修訂3項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)：“具有同情心，人品正直，尊重他人”修改為“具有同理心，人品正直，尊重他人”，“對(duì)患者的不健康的生活方式進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，設(shè)計(jì)健康促進(jìn)的計(jì)劃”修改為“對(duì)患者的生活方式進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，設(shè)計(jì)健康促進(jìn)的計(jì)劃”，“對(duì)于因工作造成的職業(yè)疲乏，適當(dāng)緩解壓力”修改為“對(duì)于因工作造成的職業(yè)疲乏，能確認(rèn)相關(guān)因素”等，最終形成COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和角色職能指標(biāo)體系。

2.4 COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和角色職能指標(biāo)體系權(quán)重 經(jīng)過(guò)兩輪專家函詢，指標(biāo)均滿足重要性賦值均數(shù)>3.5分或變異系數(shù)<0.25，經(jīng)層次分析法確定各級(jí)指標(biāo)的權(quán)重，量化指標(biāo)體系，進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，一致性比例<0.1，表明各層及指標(biāo)的權(quán)重分配合理，說(shuō)明結(jié)果具有較好的科學(xué)性。詳見(jiàn)表1、2。

表1 COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的函詢結(jié)果

表2 COPD個(gè)案管理師角色職能指標(biāo)體系的函詢結(jié)果

續(xù)表2

3 討論

3.1 COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)和角色職能體系具有較好的科學(xué)性和可靠性 本研究首先進(jìn)行了文獻(xiàn)研究，并參考我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)個(gè)案管理師相關(guān)政策，然后進(jìn)行小組討論后擬訂了體系指標(biāo)的初稿。其次，本研究納入的專家均來(lái)自三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院或高校，所在單位開(kāi)展個(gè)案管理項(xiàng)目或?qū)＜矣泻Ｍ庋行?學(xué)習(xí)經(jīng)歷，熟悉個(gè)案管理，專家具有較高的權(quán)威性，其意見(jiàn)具有較好的代表性。在兩輪函詢過(guò)程中，專家對(duì)本研究有較高的積極性和關(guān)注度，且專家意見(jiàn)較一致。最后，本研究采用的Delphi法與層次分析法結(jié)合運(yùn)用的方法又稱Delphi-AHP法，是常用的群體決策方法[8]。

3.2 COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)體系的特點(diǎn)探討 個(gè)案管理師的工作能力間接體現(xiàn)在其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)上[9]。一級(jí)指標(biāo)中“個(gè)案管理知識(shí)與技能”權(quán)重(0.445)最高，變異系數(shù)為0.000，表明專家對(duì)其認(rèn)可度很高，是COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系的核心內(nèi)容，也是實(shí)施個(gè)案管理的基礎(chǔ)條件。但是我國(guó)個(gè)案管理尚處于探索階段，沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)課程或教育機(jī)構(gòu)，而國(guó)外在研究生階段就開(kāi)設(shè)個(gè)案管理相關(guān)課程，衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)在護(hù)理人員進(jìn)入個(gè)案管理領(lǐng)域前，會(huì)為其提供綜合性培訓(xùn)項(xiàng)目[10]。因此，設(shè)置和開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)個(gè)案管理師培訓(xùn)課程是我國(guó)發(fā)展個(gè)案管理的重要內(nèi)容之一?！癈OPD疾病專業(yè)知識(shí)與技能”權(quán)重(0.283)處于第2位，變異系數(shù)為0.051，說(shuō)明專家對(duì)其認(rèn)可度較高，是COPD個(gè)案管理師準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)體系的根本。在我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，由?？谱o(hù)士作為個(gè)案管理師主導(dǎo)的個(gè)案管理已被證明是一種成功的模式[11]。專家函詢過(guò)程中，第1輪時(shí)專家們認(rèn)為人文素養(yǎng)很重要，建議添加，但是由于沒(méi)有詳細(xì)的三級(jí)指標(biāo)支撐二級(jí)指標(biāo)內(nèi)涵，第2輪時(shí)專家建議刪除。在科研能力的三級(jí)指標(biāo)中，專家認(rèn)可度較低的是“主持或參與科研課題”，部分專家認(rèn)為科研工作需要大量時(shí)間，將降低個(gè)案管理工作效果，增加工作負(fù)擔(dān)。另有部分專家認(rèn)為我國(guó)個(gè)案管理剛剛起步，以個(gè)案管理師為主導(dǎo)的多團(tuán)隊(duì)協(xié)作是目前的主要目標(biāo)。

3.3 COPD個(gè)案管理師角色職能指標(biāo)體系的特點(diǎn)探討 個(gè)案管理是通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的合作，給予患者持續(xù)性、全程化、個(gè)性化的專業(yè)化咨詢、指導(dǎo)。在COPD個(gè)案管理師的7個(gè)角色職能中，位居前2位的是“咨詢者”“臨床護(hù)理實(shí)踐者”，權(quán)重值分別為0.240、0.225，這與個(gè)案管理概念相一致。而處于末位的是“研究者”，權(quán)重值為0.065，這與準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)函詢結(jié)果一致，分析原因可能是我國(guó)個(gè)案管理處于初級(jí)階段，最大限度滿足患者的健康需求才是首要任務(wù)。咨詢者的二級(jí)指標(biāo)，“了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為患者提供醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益咨詢”，專家對(duì)其認(rèn)可度不高，處于末位，權(quán)重值為0.034。分析原因，可能是我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相對(duì)簡(jiǎn)單且統(tǒng)一，而國(guó)外的醫(yī)療保健體系是一個(gè)混合系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司眾多，保險(xiǎn)項(xiàng)目繁多，沒(méi)有全民統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，因此COPD個(gè)案管理師了解醫(yī)療保險(xiǎn)制度，在國(guó)外尤為重要，而在我國(guó)重要性不強(qiáng)。臨床護(hù)理實(shí)踐者的二級(jí)指標(biāo)，“聯(lián)合醫(yī)生護(hù)士共同進(jìn)行心理評(píng)估”專家對(duì)其認(rèn)可度也不高。專家認(rèn)為心理評(píng)估工作應(yīng)由專業(yè)的心理咨詢師完成，因此權(quán)重比較小。隨著我國(guó)對(duì)個(gè)案管理探索的不斷深入，COPD個(gè)案管理者的角色職能也將更加豐富。