腹直肌旁入路治療骨盆新月型骨折合并同側(cè)恥骨支骨折

李悅 袁雪峰 王翔 何立 羅楊興 胡迎華 張謙 尹恩志 李占飛 白祥軍 易成臘*

骨盆新月型骨折又稱骶髂關節(jié)骨折脫位，指累及骶髂關節(jié)的髂骨骨折的骨折線向外上延伸至髂骨翼，在髂骨翼后部形成新月型的骨折塊，屬于Young-Burgess[1]分型中的LC2型骨盆骨折，常伴隨前環(huán)的恥骨支骨折，是較常見的骨盆骨折類型。Day等[2]根據(jù)骶髂關節(jié)受累程度將累及骶髂關節(jié)前中后三分之一分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。Ⅰ型和Ⅱ型常規(guī)采用前方入路，傳統(tǒng)的前方入路為髂腹股溝入路（IL）[3]或改良Stoppa入路[4-5]與IL的外側(cè)窗聯(lián)合，其切口長，出血多，創(chuàng)傷大，傷口并發(fā)癥發(fā)生率高。近年來，腹直肌旁入路得到廣泛應用[6-9]，具有創(chuàng)傷小、手術路徑解剖層次清晰、重要血管神經(jīng)方便保護等優(yōu)點。華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科自2017年4月至2019年3月采用腹直肌旁入路治療新月型骨盆骨折合并同側(cè)恥骨支骨折患者22例，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.2 一般資料

本次研究根據(jù)納入與排除標準收集了華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院創(chuàng)傷外科在2017年4月至2019年3月利用腹直肌旁入路治療不穩(wěn)定骨盆新月型骨折患者22例的資料。其中，男12例，女10例;年齡19～70歲，平均年齡（43.1±12.3）歲;骨盆骨折分型:新月型骨折的Day分型[2]Ⅰ型15例，Ⅱ型7例;Young-Burgess分型[1]為LC2型;Tile分型[10]為B2型。致傷原因:車禍傷18例，墜落傷3例，重物砸傷1例;其中4例合并肋骨骨折及胸部外傷，6例合并下肢骨折，1例合并腰椎骨折，2例合并上肢骨折。受傷至手術時間4～19 d，平均（7.8±3.3）d。所有手術均由同一手術者主刀完成。對患者的治療及風險進行如實告知，患者均簽署知情同意書。

1.3 手術方法

患者仰臥于可透視手術床上，全身麻醉滿意后常規(guī)消毒鋪巾，消毒范圍包括季肋平面至膝關節(jié)水平，確保雙側(cè)髂嵴及恥骨聯(lián)合暴露于術野范圍內(nèi)。切口如圖1A所示，切口上方頂點為臍與髂前上棘連線中外1/3點，切口下方止點為髂前上棘與恥骨聯(lián)合中內(nèi)1/3點，長度6～9 cm，其投影對應于腹直肌外側(cè)，切開皮膚及皮下脂肪至深筋膜下，充分顯露腹直肌前鞘、腹外斜肌、腹壁下動脈，沿腹直肌外緣切開肌肉淺層，精索（或子宮圓韌帶）牽向外側(cè)，于腹膜外間隙用手指純性游離腹膜，將腹膜及盆腔內(nèi)組織向內(nèi)牽拉，髂腰肌向外牽拉，中間的骼血管束以橡膠管將其保護，牽拉過程中注意保護腹直肌止點，髂腰肌與髂血管束間的組織窗口可以顯露髂骨骨折斷端及骶髂關節(jié)，髂血管束內(nèi)側(cè)切口可以充分顯露同側(cè)恥骨支，如圖1B所示。暴露需要的窗口后直視下完成骨折的復位，再用鋼板固定骨折端。術中C形臂X線機確認復位及固定物位置滿意后，生理鹽水反復沖洗傷口，常規(guī)放置引流管1根，逐層縫合切口。

圖1 腹直肌旁入路切口圖:A.切口體表標志;B.髂血管束將窗口分開

1.4 術后處理

術后常規(guī)使用一代頭孢抗生素3～5 d，術后2～3 d拔除引流管。術后2 d開始口服拜瑞妥10 mg/d預防深靜脈血栓。早期指導下肢功能鍛煉。術后定期復查。臥床休息8周后視復查情況術后8～12周部分負重，12周以后完全負重行走。

1.5 評價指標

記錄手術時間、術中出血量，觀察并發(fā)癥發(fā)生情況。骨折復位質(zhì)量采用Matta標準[11]進行評價，即在骨盆前后位、出口位和入口位X線片根據(jù)骨折復位最大丟失量判斷，優(yōu)≤4 mm，良5～10 mm，可11～20 mm，差>20 mm。臨床功能采用Majeed評分系統(tǒng)[12]從疼痛程度、工作狀態(tài)、坐立、步態(tài)、行走距離及性功能等方面進行評價。

2 結(jié)果

22例患者均順利完成手術，患者手術時間75～158min，平均（101.6±19.7）min;術中出血量230～890 mL，平均（395.5±170.3）mL;所有患者均獲得9～24個月隨訪，平均（13.4±5.3）個月，所有患者骨折愈合順利，未出現(xiàn)傷口脂肪液化、感染、傷口不愈合、內(nèi)固定物松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。術后Matta標準評價:優(yōu)22例。末次隨訪時，Majeed功能評分：優(yōu)22例。

典型病例:患者，女，37歲，因車禍致左側(cè)骨盆新月型骨折伴左側(cè)恥骨支骨折（見圖2）。

圖2 A、B.術前三維重建顯示左側(cè)新月型骨折（Day I型）伴左側(cè)恥骨支骨折;C.術后平片顯示骨折解剖復位

3 討論

新月型骨折是常見的骨盆骨折之一，因其累及骶髂關節(jié)，導致后環(huán)不穩(wěn)，常需要手術固定。Day等[2]根據(jù)累及骶髂關節(jié)的前中后各三分之一區(qū)域?qū)⒐桥韬蠓叫略滦凸钦勖撐环譃棰裥汀ⅱ蛐秃廷笮?，其后方的新月型骨折塊逐漸減小。依據(jù)此分型Day也提出了按不同類型的手術治療原則:Ⅰ型建議從前方完成髂骨骨折的復位和固定;Ⅱ型建議從后側(cè)入路使用鋼板和螺釘固定髂骨骨折;Ⅲ型建議采用閉合復位微創(chuàng)手術，用骶髂關節(jié)螺釘固定骶髂關節(jié)。對于Ⅰ型的治療，筆者也認同Day提出的治療原則，應該采用前方入路。對于Ⅱ型骨折的治療方法目前存在爭議，以往文獻報道手術方式分為前路和后路:Day及以往的研究[6,13-14]多數(shù)認為其骶髂關節(jié)在垂直方向上基本穩(wěn)定而無需固定，后側(cè)入路能充分暴露髂骨后部結(jié)構，可放置固定物空間大，神經(jīng)損傷風險較小，因此主張以后入路為主且只固定髂骨，該入路的缺點是無法直視骶髂關節(jié)面，難以獲得解剖復位而易導致復位不全。后來的觀點有所改變，宗兆文等[15]認為新月型骨折不僅旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，也能導致垂直不穩(wěn)定。蔡樂意等[16]認為手術中應同時固定新月型骨折和骶髂關節(jié)，如果2個難以同時固定，應優(yōu)先固定骶髂關節(jié)。筆者認為，Ⅱ型新月型骨折患者應同時固定新月型骨折和骶髂關節(jié)，對骶髂關節(jié)的固定優(yōu)先于髂骨骨折的固定，能使后環(huán)能獲得更好的穩(wěn)定。手術應根據(jù)CT中骨折線累及骶髂關節(jié)的程度決定手術方式，對于骨折線靠前無法置入骶髂螺釘者應優(yōu)先考慮前方入路，特別是腹直肌旁入路;對于骨折線靠后可以置入骶髂關節(jié)螺釘者，應優(yōu)先考慮骶髂關節(jié)螺釘及髂骨螺釘微創(chuàng)固定。對于Ⅲ型新月型骨折，筆者意見與Day保持一致，應閉合復位采用骶髂關節(jié)螺釘固定骶髂關節(jié)。

治療新月型骨折前方入路有多種，傳統(tǒng)的前方入路常用髂腹股溝入路（IL）[3]或改良Stoppa入路[4]與IL的外側(cè)窗聯(lián)合入路，這些入路常用來治療髖臼骨折，能夠很好地暴露骶髂關節(jié)和前環(huán)恥骨支，但同時存在切口長、出血多、損傷大的缺點，近年來流行的腹直肌旁入路則很好地解決了上述問題。Keel等[6]在2012年前瞻性提出腹直肌旁入路治療髖臼骨折并取得良好效果，該入路能夠很好地獲得髖臼的內(nèi)側(cè)，特別是方形區(qū)的暴露，該入路可以直視骨折斷端及血管、神經(jīng)等重要結(jié)構，易于完成髖臼骨折的復位和固定，避開了腹股溝區(qū)，減少軟組織損傷。谷城等[17]將該入路應用于骶髂關節(jié)周圍骨折合并腰骶叢神經(jīng)損傷的治療，經(jīng)腹膜后分離可直達骶髂關節(jié)周圍，能直視下復位骨折并松解腰骶叢神經(jīng)，可避免因手術視野顯示不清而致骨折復位固定困難。Schildhauer等[18]報道前方入路有損傷L5及S1神經(jīng)根風險，腹直肌旁入路可以將L5及S1神經(jīng)根在骶髂關節(jié)內(nèi)側(cè)直接顯露，術中注意保護可降低該風險，對于術前有神經(jīng)損傷的患者，可以探查神經(jīng)，必要時給予松解。采用腹直肌旁入路髖臼也可以獲得良好的顯露，部分新月型骨折伴同側(cè)髖臼骨折患者應用此入路可以同時固定骶髂關節(jié)和髖臼。筆者認為，腹直肌旁入路特別適用于I型和II型新月型骨折伴同側(cè)恥骨支骨折需前方入路固定的患者，該入路可以很好地顯露骶髂關節(jié)周圍的髂骨和骶骨，直視下復位固定髂骨的新月型骨折塊，同時使骶髂關節(jié)的復位固定操作更簡單，需要時可同時固定骶髂關節(jié)，必要時還可以對受壓迫的神經(jīng)進行減壓。該入路還可以顯露同側(cè)恥骨支及恥骨聯(lián)合，可以實現(xiàn)一個入路同時固定前環(huán)和后環(huán)，合并同側(cè)髖臼骨折是可以同時完成髖臼的固定。該入路患者仰臥位進行手術，便于術中麻醉管理，其縱行切口可避免血管、神經(jīng)過度牽拉導致的副損傷。本研究中22例患者手術過程順利，直視下復位和固定骨折塊均獲得解剖復位。對于新月型骨折合并對側(cè)恥骨支骨折的患者不建議使用此入路，該入路不能將對側(cè)恥骨支充分顯露。骨盆及其周圍解剖結(jié)構復雜，必須熟悉相關解剖才能應用該入路，否則可能損傷股外側(cè)皮神經(jīng)、損傷腹直肌，導致腹直肌萎縮，嚴重時出現(xiàn)切口疝等并發(fā)癥，學習曲線較長是其缺點。術中仔細辨別各解剖結(jié)構并注意保護，對于肥胖患者牽拉過程中注意保護腹直肌止點可以防止出現(xiàn)腹壁疝。本研究中腹直肌旁入路的一些常見并發(fā)癥，如腹直肌萎縮、切口愈合不良、股外側(cè)皮神經(jīng)損傷等并發(fā)癥均未出現(xiàn)。本研究中所有患者骨折愈合順利，未出現(xiàn)傷口脂肪液化、感染、傷口不愈、內(nèi)固定物松動、骨折再次移位等并發(fā)癥。末次隨訪時所有患者功能恢復良好。

總之，腹直肌旁入路是治療新月型骨折合并同側(cè)恥骨支骨折前方入路的可行性方案之一，可直視下復位固定新月型骨折塊，必要時還可固定骶髂關節(jié)，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，臨床療效滿意，值得臨床推廣。