Herbert螺釘與克氏針治療第五跖骨基底Ekrol 2型骨折的對(duì)比研究

張磊 劉濤 孔德明 肖繼龍 劉曉寧 戴富強(qiáng) 張海燕 楊潔

第五跖骨基底部骨折是足部發(fā)生率較高的骨折之一[1]。以往由于對(duì)該骨折的認(rèn)識(shí)不夠充分，對(duì)于是否采用手術(shù)治療存在很大的爭(zhēng)議。近年來(lái)，隨著對(duì)中后足生物力學(xué)研究的深入發(fā)現(xiàn)，第五跖骨基底部作為足弓構(gòu)成部分之一，該部位骨折若得不到正確、有效的處理，很有可能使足底和足弓負(fù)重時(shí)的壓力分布發(fā)生改變，從而對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)功能產(chǎn)生不利影響。因此，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者有必要采取內(nèi)固定手術(shù)治療。目前，該骨折常見(jiàn)的內(nèi)固定物有埋頭加壓中空螺釘（包括Herbert螺釘、Acutrak螺釘?shù)龋?、克氏針、帶線錨釘、小型鋼板等。雖然Herbert螺釘在治療第五跖骨基底部骨折中已經(jīng)有所應(yīng)用，但一直以來(lái)缺乏有力的證據(jù)來(lái)證明其與傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定相比是否具有優(yōu)勢(shì)。因此，筆者回顧性地對(duì)自2014年1月至2018年10月的44例分別采用Herbert螺釘和克氏針內(nèi)固定術(shù)治療的第五跖骨基底Ekrol 2型骨折患者了進(jìn)行病例對(duì)照研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入44例患者，根據(jù)所采用內(nèi)固定物方式不同將其分成2組:Herbert螺釘組24例，男10例，女14例，平均年齡（39.4±4.6）歲;克氏針組20例，男8例，女12例，平均年齡（40.8±5.5）歲。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前根據(jù)患足腫脹情況給予冷敷、抬高患肢，靜點(diǎn)20%甘露醇、注射用七葉皂苷鈉等，術(shù)前0.5～2 h預(yù)防性應(yīng)用抗生素1次。

1.3 手術(shù)方法

1.4 術(shù)后處理

所有入組病例術(shù)后均給予抬高患足，靜點(diǎn)20%甘露醇消腫和注射用帕瑞昔布鎮(zhèn)痛治療3 d。Herbert螺釘組有1例患者和克氏針組有3例患者出現(xiàn)切口或皮膚出針口輕度的感染（局部出現(xiàn)紅腫和少量膿性滲液），在進(jìn)行頭孢菌素類藥物抗感染治療后切口均順利愈合，2周正常拆線。另外克氏針組1例感染患者在行過(guò)清創(chuàng)術(shù)后，再給予頭孢菌素藥物抗感染治療后切口延遲愈合。Herbert螺釘組術(shù)后當(dāng)天即可在非負(fù)重的情況下開(kāi)始踝關(guān)節(jié)和各個(gè)足趾關(guān)節(jié)的功能鍛煉。Herbert螺釘可以作為永久植入物，不必行二期內(nèi)固定物取出術(shù)。而克氏針組則需要在術(shù)后6周拆除足踝外固定裝置并取出克氏針后方可開(kāi)始踝關(guān)節(jié)的恢復(fù)性鍛煉。在術(shù)后6～12周期間每2周復(fù)查1次X線片，根據(jù)骨折愈合情況判斷患足是否可以負(fù)重以及負(fù)重的力度，術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月和18個(gè)月時(shí)復(fù)查X線片了解骨折愈合情況。

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比研究?jī)山M病例術(shù)后感染例數(shù)（切口或者針道口有紅腫、滲液即視為感染）、骨折愈合時(shí)間（X線片顯示骨折線基本消失）、完全負(fù)重時(shí)間、骨折移位例數(shù)、術(shù)后6個(gè)月AOFAS踝-后足評(píng)分[2]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有入組病例均得到隨訪，隨訪時(shí)間為12～18個(gè)月，平均（15.6±2.5）個(gè)月。兩組患者在感染例數(shù)、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、骨折移位例數(shù)、患足AOFAS踝-后足評(píng)分方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05，見(jiàn)表1）。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比

典型病例1:患者，女，51歲，主因扭傷致左足疼痛、活動(dòng)受限入院。入院后X線檢查確診為左足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折。入院第3 d行切開(kāi)復(fù)位埋頭加壓螺釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪期為12個(gè)月，見(jiàn)圖1。

典型病例2:患者，女，30歲，主因扭傷致右足疼痛、活動(dòng)受限3 d入院。入院后X線檢查確診為右足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折。入院第2 d行切開(kāi)復(fù)位鈦質(zhì)克氏針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后隨訪期為12個(gè)月，見(jiàn)圖2。

圖2 A.術(shù)前X線片可見(jiàn)左足第五跖骨基底Ekrol 2型骨折，斷端分離移位;B.術(shù)后X線片顯示右足第五跖骨基底部斷端對(duì)位好，但斷端接觸欠緊密;C.術(shù)后6周X線片示右足第五跖骨基底骨折線仍存在，較之前稍微增寬;D.術(shù)后12個(gè)月X線片示右足第五跖骨基底骨折雖骨性愈合，但局部的骨骼形態(tài)發(fā)生輕度改變

3 討論

3.1 第五跖骨基底部骨折的分區(qū)、分型和手術(shù)指征

Dameron[3]于1975年報(bào)道將第五跖骨近段的骨折劃分為3個(gè)區(qū)，其中Ⅰ區(qū)骨折為跖骨粗隆部的撕脫骨折，Ⅱ區(qū)骨折是干骺端與骨干連接部骨折，Ⅲ區(qū)骨折是骨干的應(yīng)力性骨折，其中Ⅰ區(qū)骨折發(fā)生率最高，約占第五跖骨近端骨折的93%[4]，因此一直是研究的熱點(diǎn)。而Petrisor等[5]又于2006年報(bào)道將Ⅰ區(qū)骨折劃分為3型，其中1型為第五跖骨近端粗隆尖部小撕脫性骨折，2型為從第五跖骨粗隆部延續(xù)到骰骨關(guān)節(jié)面的骨折，3型為從第五跖骨粗隆部延續(xù)到第四跖骨關(guān)節(jié)面的骨折。Ekrol 2型骨折占所有第五跖骨基底部Ⅰ區(qū)骨折的53.4%，而Ekrol 1型和3型分別占40.6%和6%。Heineck等[6]報(bào)道第五跖骨基底部骨折移位超過(guò)2 mm，或者累及關(guān)節(jié)面超過(guò)30%就具有手術(shù)意義。馬洪冬等[7]通過(guò)對(duì)比保守和空心螺釘內(nèi)固定治療Ekrol 2型骨折發(fā)現(xiàn)對(duì)于符合指征而采用保守治療的患者，其骨折在愈合時(shí)間、足踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定以及運(yùn)動(dòng)能力方面均差于手術(shù)患者。

3.2 將第五跖骨基底部Ekrol 2型骨折作為研究對(duì)象的原因

3.3 Herbert螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)

3.4 Herbert螺釘內(nèi)固定手術(shù)操作的注意事項(xiàng)

通過(guò)本研究筆者證實(shí)了Herbert螺釘內(nèi)固定相對(duì)于傳統(tǒng)的交叉克氏針內(nèi)固定治療第五跖骨基底Ekrol 2型骨折在切口感染率、完全負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、內(nèi)固定牢固程度、足踝功能方面確實(shí)存在明顯優(yōu)勢(shì)。然而Herbert螺釘內(nèi)固定治療第五跖骨基底部骨折在臨床上應(yīng)用尚不廣泛，通過(guò)本研究也證實(shí)了該方法可以在臨床上進(jìn)一步推廣。