心房顫動患者的心室速率管理研究進展

楊帆 馬應旭 劉啟明

心房顫動(簡稱房顫)是最常見的房性心律失常之一。國內房顫總患病率約為0.77%[1]，2019年美國成年人的房顫發(fā)病率約為2%～4%[2]。房顫的病理生理基礎是心房內異常心電活動導致心房的無序激動和無效收縮，主要危險因素包括高血壓、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暫停、酒精攝入及運動量過少等。房顫目前暫無統(tǒng)一的分類方法，根據(jù)其發(fā)生頻率和發(fā)作持續(xù)時間不同，一般可分為陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫、長程持續(xù)性房顫和永久性房顫。房顫可導致卒中和體循環(huán)動脈栓塞。與其他族裔比較，亞裔房顫患者中卒中的發(fā)病風險明顯升高[3]。此外，房顫也可導致心力衰竭、心肌梗死患者認知功能下降，使其生活質量明顯下降。據(jù)統(tǒng)計，房顫可使女性、男性的全因死亡風險分別增加2.0倍、1.5倍[3]。房顫發(fā)作時，左心房的無序收縮導致左心室在舒張期充盈不足，左心室射血分數(shù)下降。此時，若患者心室率進一步增快，每搏輸出量將進一步下降，從而導致臨床癥狀加重，并發(fā)癥發(fā)生風險升高。目前房顫的治療策略包括竇性心律維持、心室率管理及卒中預防。其中兩個相輔相成的治療措施為竇性心律維持和心室率管理，前者旨在維持患者的竇性節(jié)律，后者則是在房顫發(fā)作時控制心室率，以期能夠緩解房顫患者的臨床癥狀，改善血流動力學，防止并發(fā)癥發(fā)生，提高患者的生存質量。本文將對房顫患者的心室速率管理研究進展作一綜述，為心室率控制管理提供科學依據(jù)，使更多患者從中獲利。

一、心室率管理的定義及目標

1.心室率管理的定義：心室率管理是指通過藥物或消融等手段，在房顫患者中維持適當?shù)男氖衣?，以達到足夠的心輸出量，滿足血液供應的生理需求，減少快速心室率導致的心力衰竭等并發(fā)癥。由于患者基礎疾病及心功能各不相同，適宜的心室率也因人而異。由于心房的無序收縮可導致心臟射血分數(shù)下降，房顫患者的適宜心室率應比其在竇性心律下的心室率更快，以滿足生理條件下的血液供應。

2.心室率管理的應用人群：不管房顫患者采取何種治療策略，心室率管理都十分重要。因此，心室率管理是所有房顫患者的背景治療。此外，對于無癥狀或僅有輕微癥狀的房顫患者，心室率管理應為首選治療。對于無需恢復竇性心律患者而言，緩解房顫發(fā)生時的癥狀是首要考慮因素，此時心室率管理可作為首選治療手段。對于消融治療后未能維持竇性心律患者，心室率管理也是唯一可行的治療方案。在某些患者中，恢復竇性心律帶來的害處比益處更大(如慢快綜合征患者)，此時心室率管理也是可行的治療手段。另外，由于患者年齡及基礎疾病等存在差異，適用于一個患者的心室率管理方案并不一定適用于另一個患者，因此，在進行心室率管理時也應遵從個性化治療原則[4]。

3.心室率管理的目標：目前對于房顫患者的心室率控制目標尚無統(tǒng)一標準。RACE研究與指南均提示，接受嚴格心率控制目標(靜息時<80次/分，中等程度運動時<110次/分)和寬松心率控制目標(心率<110次/分)的患者在臨床事件、紐約心臟病學會(NYHA)心功能分級及住院率等方面比較無明顯差異[5-6]。因此，除非患者有心動過速性心臟病或其他必須進行嚴格心室率控制的情況，指南提示寬松心室率控制是一個可接受的起始治療目標。對于房顫合并心力衰竭患者，心室率管理目標目前尚不明確，指南提示醫(yī)師可考慮將患者的心室率控制在100～110次/分[5]。

4.心室率監(jiān)測：房顫患者的心室率管理在治療中占重要地位，是房顫治療的基石之一，對減少心血管事件發(fā)生有重要意義。恰當?shù)男氖衣时O(jiān)測有助于治療方法的選擇及治療效果的評價。在房顫的診斷中，12導聯(lián)心電圖或>30 s的單導聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)不規(guī)則RR間期及無重復可識別的P波是建立診斷的關鍵之一[5]。

二、心室率管理的價值

1.房顫患者心室率與血流動力學的關系：在房顫患者中，心房的無序收縮使左心房在左心室舒張期不能有效射血，因此每搏輸出量會下降20%～30%[7]。左心室的充盈有賴于舒張期血液進入心室，若房顫發(fā)作時心室率明顯增快，則會導致左心室充盈顯著下降，每搏輸出量進一步降低，以至于機體不能維持正常的血液供應，從而導致血壓下降和心肌缺血等，加重患者的病情，對預后產生不良影響。

2.室率管理與節(jié)律管理：AFFIRM試驗[8]對4 060例患者隨訪3.5年后發(fā)現(xiàn)，房顫患者接受心室率管理或節(jié)律管理后在主要終點事件方面無顯著性差異。同時，研究者發(fā)現(xiàn)，接受節(jié)律控制患者的不良反應發(fā)生率更高[8]。一項Meta分析結果也顯示，這兩種治療策略在臨床事件的發(fā)生率方面無明顯差異[9]。因此，心室率管理往往作為首選治療手段，而節(jié)律維持的重要性則被低估[10]。但隨著節(jié)律管理技術進步，包括房顫消融及新型抗心律失常藥物應用，使節(jié)律管理的不良反應減少，成功率提高，上述結論可能需進一步臨床試驗證實[11]。

近年來，節(jié)律管理重新回到人們的視線。有研究探討了早期進行節(jié)律控制能否改善患者預后，該試驗中所有患者均被診斷為早期房顫并接受了室率管理與抗凝治療，試驗組患者接受了早期節(jié)律管理而對照組患者只接受了常規(guī)管理，結果顯示，在5年的隨訪期內，接受早期節(jié)律管理患者的心血管事件、卒中相關死亡及心血管相關住院風險均明顯降低[12]。該試驗與既往研究結果不同的原因可能在于其在節(jié)律控制中納入了房顫消融，且所有患者都繼續(xù)接受了抗凝治療、心室率管理及合并心血管疾病的治療。另一項研究結果顯示，在不抗凝治療的前提下，單純節(jié)律管理比單純室率管理更有助于保護患者的認知功能[13]。

上述研究均僅探討了一般情況下兩種治療方法的優(yōu)劣。對于一些特殊人群，二者的優(yōu)劣性可能發(fā)生變化。有Meta分析結果顯示，對于年齡75～92歲的老年房顫患者，心室率管理與節(jié)律管理在心血管事件方面比較無明顯差異，在所納入的研究中，僅個別研究顯示接受節(jié)律管理患者卒中發(fā)生風險更低[14]。另一項研究結果則顯示，對于年齡>65歲且合并心力衰竭的房顫患者，節(jié)律控制可能是更有效的治療手段：在房顫合并射血分數(shù)保留心力衰竭的老年患者中，與接受心室率管理患者比較，接受節(jié)律控制患者1年內死亡風險更低[15]。由此可見，心室率管理與節(jié)律管理的優(yōu)缺點不能一概而論，尤其是在高齡或合并其他疾病的患者中。對于節(jié)律管理和心率管理的優(yōu)劣性有待進一步探討。

三、心室率管理方案

1.藥物管理

(1)β受體阻滯劑：β受體阻滯劑是房顫的一線用藥，但在使用時應注意患者有無支氣管痙攣性疾病、預激綜合征及高度房室傳導阻滯等禁忌證[16]。然而一些研究結果發(fā)現(xiàn)，即使患者有阻塞性肺疾病，與使用鈣拮抗劑的患者比較，使用β受體阻滯劑的患者死亡率更低，而地高辛則會增加這部分患者的死亡率[17]。此外，β受體阻滯劑可改善竇性心律下心力衰竭患者的預后，但對房顫合并心力衰竭患者的預后無影響[18]。在藥物選擇上，應避免選擇索他洛爾，因其具有Ⅲ類抗心律失常藥物的作用，可導致QT間期延長，增加致命性心律失常的發(fā)生風險。在房顫復律后維持竇性心律的過程中，使用索他洛爾可增加患者死亡率[19]。

(2)非二氫吡啶類鈣拮抗劑：用于房顫心室率管理的非二氫吡啶類鈣拮抗劑主要為維拉帕米和地爾硫卓。在一項納入持續(xù)性房顫患者的研究中，地爾硫卓降低了房顫癥狀的發(fā)生頻率和嚴重程度，而維拉帕米只降低了癥狀的發(fā)生率。與維拉帕米和美托洛爾比較，地爾硫卓在降低永久性房顫患者的心室率方面更具優(yōu)勢。該研究還指出，鈣拮抗劑可改善心律失常相關癥狀，而β受體阻滯劑對癥狀改善無明顯作用[20]。

(3)地高辛：地高辛等洋地黃類藥物也是心室率管理的藥物之一，其特點是治療劑量與中毒劑量很接近，且具有正性肌力作用。既往研究結果顯示，地高辛會增加房顫患者的死亡率[21]，但現(xiàn)行指南[5]認為該結果是由于選擇和處方偏倚造成的，而并非地高辛毒性所致。相反，有研究表明小劑量地高辛有助于改善房顫患者預后[22]。目前關于地高辛是否會提高房顫患者的死亡率尚不明確[23]，多項研究得出相互矛盾的結果。有學者認為，使用地高辛患者本身病情較重，且同時合并有多種疾病，從而在研究中引入了偏倚，使研究結果不能真實反映地高辛對房顫患者的作用[24]。因此，關于地高辛在房顫室率管理中的作用仍需進一步研究。

(4)抗心律失常藥物：抗心律失常藥物中的胺碘酮和決奈達隆也常作為心室率管理藥物，但并非為治療房顫的首選藥物。當多種方案均不能控制心室率或患者不能或不愿意接受非藥物治療，且使用胺碘酮的獲益大于其可能的不良反應時，醫(yī)師才應考慮使用胺碘酮[5]。決奈達隆具有負性傳導作用，可減慢突發(fā)性及持續(xù)性房顫的心室率且不降低運動耐量[25]。然而，決奈達隆會增加卒中、心力衰竭及心血管相關性死亡的風險。有研究認為持續(xù)性房顫是使用決奈達隆的禁忌證[26]。

2.房室結消融合并起搏器植入

對于部分房顫患者而言，一種或多種藥物難以達到目標心室率，且易產生低血壓、心動過緩及心跳暫停等不良反應。因此，這部分患者可考慮房室結消融及起搏器植入等非藥物治療。房室結消融利用射頻消融破壞房室傳導，避免房顫導致的快速心室率。由于消融后交界區(qū)逸搏節(jié)律通常是緩慢且不可靠，因此需要植入心臟起搏器以保證正常心室收縮。放置起搏器后應注意起搏器參數(shù)設定，以防止致命室性心律失常。目前尚未明確指出如何進行參數(shù)調整，但根據(jù)現(xiàn)有研究結果，若在消融數(shù)周前進行起搏器植入，在消融術后將心率設定為70～90次/分可降低并發(fā)癥的發(fā)生率及遠期死亡率[5]。有研究報道，將放置起搏器后的心率設置為90次/分，并在接下來的3個月中逐漸減慢至60次/分，可明顯降低猝死風險[27]。有研究顯示，消融術并不會使左心室功能惡化[28]，甚至在部分患者中會提高左心室射血分數(shù)[30]?？傮w而言，房室結消融合并起搏器植入的并發(fā)癥少，遠期死亡率較低。但也有研究表明長期依賴起搏器控制心率可能導致心室功能惡化。

四、小結與展望

心室率管理作為所有房顫患者的基礎治療手段，對于改善患者預后及提高患者生活質量具有重要意義。然而由于心臟電活動的復雜性，房顫的發(fā)生機制尚未被完全明確，因此，心室率管理的許多治療方法仍有改進的空間。臨床醫(yī)師及研究人員仍需進一步明確一些藥物的有效性和安全性，開發(fā)新的用于心室率控制的藥物，改進消融術的方法或設備。目前，房顫心室率管理的指南大多只提供了一般情況下心室率管理的標準，但未明確指出有復雜基礎疾病及并發(fā)癥或合并癥患者的心室率管理方法及目標。從現(xiàn)有研究結果看，這類患者的管理目標可能與普通患者大不相同。因此，未來的研究應更注意這些情況下的心室率管理。在實際應用中，心室率管理不應被孤立出來，而應作為房顫綜合治療的組成部分。因此，探討心室率管理與節(jié)律管理的相互影響也具有重要意義。值得注意的是，房顫心室率管理應貫徹到患者的生活中。因此，醫(yī)師需加強對患者的教育，使患者積極參與到房顫心室率管理中來，對提高患者的生存質量具有重要意義。