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    陳揚(yáng)榮教授從藏象理論辨治慢性腎炎血尿經(jīng)驗(yàn)

    2020-12-20 16:15:28范麗妃指導(dǎo)陳揚(yáng)榮
    福建中醫(yī)藥 2020年2期
    關(guān)鍵詞:尿血藏象慢性腎炎

    范麗妃,吳 競(jìng) 指導(dǎo):陳揚(yáng)榮

    (1.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院,福建 福州350004;2.全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家陳揚(yáng)榮傳承工作室,福建 福州350004)

    慢性腎炎血尿是腎小球源性疾病所致,是慢性腎炎的臨床主要癥狀之一,其病因復(fù)雜,病情多變,臨床上以反復(fù)發(fā)生的肉眼血尿或鏡下血尿?yàn)橹饕R床特征,中醫(yī)屬于“血證、尿血、溺血”的范疇。 目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)慢性腎炎血尿尚無(wú)特效藥物,而中醫(yī)藥治療具有一定優(yōu)勢(shì)。 藏象理論首載于《內(nèi)經(jīng)》,對(duì)疾病的診療有著不可忽視的臨證意義。 陳揚(yáng)榮教授在其多年豐富的臨床工作中,運(yùn)用藏象理論對(duì)血尿的病因病機(jī)、發(fā)病機(jī)制及其治療有其獨(dú)特的認(rèn)識(shí)和體會(huì)。

    陳揚(yáng)榮,男,教授,系全國(guó)名老中醫(yī)傳承工作室專(zhuān)家、享受?chē)?guó)務(wù)院政府特殊津貼專(zhuān)家,從事醫(yī)學(xué)工作五十余年,稟承全國(guó)著名老中醫(yī)岳美中等的學(xué)術(shù)特點(diǎn)和臨床經(jīng)驗(yàn),總結(jié)出其獨(dú)到的中醫(yī)臨床論治思維[1]。 其博采眾長(zhǎng),筆耕不輟,對(duì)慢性腎炎血尿的辨治有其獨(dú)到的臨床經(jīng)驗(yàn),臨床療效頗為顯著。 筆者有幸從師學(xué)習(xí),收益匪淺,現(xiàn)將陳揚(yáng)榮教授論治慢性腎炎血尿的經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

    1 病因病機(jī)

    陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),病程可分為急性發(fā)作期和緩解期[2],急性發(fā)作期常以“標(biāo)實(shí)”為主,緩解期則以“正虛”為主。 本虛為肺、脾、腎三臟機(jī)能虧虛為主,其本在腎,其標(biāo)在肺,其制在脾;致病因素主要緣于飲食勞倦、體虛久病等,飲食勞倦傷脾。 致病因素房勞傷腎,勞欲過(guò)度,致脾腎虧損,進(jìn)而出現(xiàn)氣血陰陽(yáng)的失衡,氣虛不能攝血,血液溢出脈道而致尿血。 標(biāo)實(shí)多因熱、濕、瘀等病理產(chǎn)物灼傷腎絡(luò)為主,外感風(fēng)熱,風(fēng)熱之邪侵犯肺表,熱邪下移腎與膀胱,熱傷腎絡(luò),因而形成血尿。 總而言之,陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿形成的病機(jī)不外乎“熱盛迫血”和“氣虛不攝”兩方面。對(duì)此,不論是急性發(fā)作期還是緩解期,都可運(yùn)用“藏象”理論來(lái)辨治慢性腎炎血尿。 “藏象”學(xué)說(shuō)是中醫(yī)學(xué)理論體系的核心,指藏于體內(nèi)的臟腑及其體現(xiàn)于外的生理病理征象及以五臟為核心的與外界環(huán)境相通應(yīng)的事物與征象[3]。陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿病變以肺、脾、腎三臟功能病變?yōu)橹?,熱、瘀、濕為患,進(jìn)而氣虛不能統(tǒng)攝血液,或虛火旺盛,灼傷絡(luò)脈,導(dǎo)致血液不循常道,離經(jīng)外逸而成尿血。 本病病位在臟腑,病因是臟腑機(jī)能失調(diào),因此,陳揚(yáng)榮教授從“藏象”學(xué)說(shuō)辨治慢性腎炎血尿,辨病不離根,治病有源尋,臨床屢有效驗(yàn)。

    1.1 其本在腎 腎主蟄守位,封藏失司,則絡(luò)損血溢。腎為“先天之本”,“封藏之本”,《素問(wèn)·六節(jié)藏象論》曰:“腎者,主蟄,封藏之本,精之處也。 ”腎主蟄守位是腎的生理特點(diǎn)之一,是關(guān)于其藏精機(jī)能的高度概括。守位,指的是腎中相火藏而不露。陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿其病位在腎,且腎開(kāi)竅于二陰,腎氣封藏,則精微氣血內(nèi)盛,腎氣虛不能封藏,則致血不能在脈道內(nèi)正常運(yùn)行而外溢;另一方面,腎陰為一身陰氣之根本,先天不足或房事不節(jié),導(dǎo)致腎陰虧損,內(nèi)生虛熱,傷及絡(luò)脈,則血熱而妄行。因此,陳揚(yáng)榮教授主張本病其本在腎,封藏失司,而致絡(luò)損血溢。

    1.2 其標(biāo)在肺 肺主治節(jié),風(fēng)邪入于少陰,則尿血。肺主治節(jié),有調(diào)節(jié)肺之呼吸及全身之氣、血、津液的機(jī)能。肺稱(chēng)華蓋,主宣發(fā)肅降,通調(diào)水道,主行水,下輸膀胱。 少陰屬腎,腎上連肺,肺衛(wèi)受邪,邪熱可下迫腎絡(luò)[4]。 陳揚(yáng)榮教授聯(lián)系“藏象”學(xué)說(shuō)中肺為嬌臟,外合皮毛,外感六淫邪氣首先犯肺的觀點(diǎn),認(rèn)為風(fēng)熱之邪外襲,肺衛(wèi)熱盛,熱熾肺絡(luò),肺主治節(jié)失調(diào),宣降失常,下迫腎與膀胱,風(fēng)熱之邪灼傷脈絡(luò),進(jìn)而腎絡(luò)受損,血逸出脈外形成尿血,故主張慢性腎炎血尿的發(fā)病其標(biāo)在肺。 《諸病源候論·小便血候》亦載:“下部脈急而弦者,風(fēng)邪入于少陰,則尿血。 ”雖肺衛(wèi)所受之邪不乏寒邪,但陳揚(yáng)榮教授認(rèn)為在慢性腎炎血尿的發(fā)病中,以“熱邪”為主要表現(xiàn),其雖初起熱象不顯,但很快由于表邪未解,迅即入里化熱。

    1.3 其制在脾 脾主統(tǒng)血,中氣虛弱,血無(wú)所主而脫陷。脾為“后天之本”“氣血化生之源”。脾主統(tǒng)血,指脾具備調(diào)攝、控制血液在脈道中正常運(yùn)行而不溢出脈外的作用。 《金匱要略編注·下血》云:“五臟六腑之血,全賴(lài)脾氣統(tǒng)攝?!逼偻粒I屬水,土為水之“所不勝”,脾土虧虛不能制約腎水,又不能生血統(tǒng)血,故陳楊榮教授認(rèn)為慢性腎炎血尿發(fā)病其制在脾。所謂“氣為血之帥”,脾氣旺盛,才能起到固攝作用,調(diào)攝血液在脈道正常流行而不逸出脈道。 若脾氣虛弱,健運(yùn)失常,氣生乏源,則固攝作用削弱,血無(wú)所主而脫陷外溢。

    2 辨證論治

    2.1 邪熱犯肺型 臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,咳嗽,咽癢,血尿,舌質(zhì)紅,苔薄黃或黃,脈浮或浮數(shù)。 病因病機(jī)為風(fēng)熱之邪侵犯肺表,致肺主治節(jié)失司,水道不利,精微不布,損及腎臟,邪熱循經(jīng)下迫腎與膀胱。 治以疏散風(fēng)熱,涼血安絡(luò)。 方藥以銀翹散加減:金銀花15 g,桑白皮15 g,柴胡10 g,牛蒡子10 g,黃芩10 g,連翹10 g,六月雪10 g,桑葉10 g,大青葉10 g,車(chē)前子10 g,甘草3 g。 臨證加減:發(fā)熱、咽痛突出者,可加重牛蒡子用量,再加薄荷、桔梗等疏風(fēng)散熱、利咽;伴有蛋白尿者,加金櫻子、菟絲子、山茱萸以收斂固攝;有研究報(bào)道黃芪有降尿蛋白之功[5],因此,臨證伴蛋白尿者,陳老多加以大量黃芪(用量大至30 g)補(bǔ)氣降尿蛋白;鏡下血尿明顯、紅細(xì)胞數(shù)頗多者,可予白茅根、蒲黃等以加強(qiáng)止血之效。

    2.2 濕熱蘊(yùn)結(jié)型 臨床表現(xiàn)為胸痞腹脹,煩熱口渴或渴不欲飲,肢體困重,大便或溏或秘,小便短赤,尿血,甚至肉眼血尿,舌紅,苔黃或黃膩,脈弦滑或滑數(shù)。 病因病機(jī)為過(guò)食肥甘厚膩,釀成濕熱,進(jìn)而濕熱蘊(yùn)藏,損及脾胃;或外感濕熱之邪,濕熱壅滯,下注膀胱,熱盛迫血而致出血。治以清利濕熱,涼血止血。方藥以小薊飲子加減:小薊12 g,通草6 g,生地黃10 g,梔子10 g,淡竹葉10 g,蒲黃10 g,萹蓄10 g,瞿麥10 g,車(chē)前子15 g,白茅根10 g,甘草3 g。臨證加減:淋證甚者,加滑石清熱利濕通淋,陳老取其“體滑主利竅,味淡主滲熱”之效;瘀血明顯者,或尿中夾有血塊者,加牛膝、桃仁、紅花、牡丹皮等活血化瘀。

    2.3 脾腎虧虛型 臨床表現(xiàn)為腰背酸痛,納少,脘腹脹痛,乏力,大便溏薄,尿頻,鏡下血尿,夜寐欠安,舌淡,邊有齒痕,苔薄白,脈沉細(xì)。病因病機(jī)為脾腎兩虛,脾虛不能統(tǒng)攝,腎虛不能封藏,致血溢脈道而成血尿。治以健脾益腎,固攝止血。方藥以六君子湯合六味地黃丸加減:生地黃10 g,黃芪15 g,山藥15 g,山茱萸10 g,金櫻子10 g,沙苑子10 g,車(chē)前草12 g,仙鶴草15 g,瞿麥10 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,甘草3 g。臨證加減:夜尿頻繁者,加桑螵蛸、益智仁等固精縮尿;夜寐欠安者,加酸棗仁、首烏藤、合歡皮等寧心安神,其中多夢(mèng)難眠者,陳老喜用煅龍骨、煅牡蠣各30 g;便溏甚者,加扁豆、芡實(shí)等健脾助運(yùn)。

    2.4 腎陰虧虛型 臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴,倦怠,腰膝酸軟,潮熱盜汗,五心煩熱,尿血或僅為鏡下血尿,舌質(zhì)紅或少苔,脈細(xì)數(shù)。 病因病機(jī)為先天稟賦不足或房勞過(guò)度,年老體倦,真陰耗傷,腎陰虧虛,虛火內(nèi)熾,損傷脈絡(luò),血溢形成血尿。 治以滋腎陰,清虛熱,涼血止血。 方藥以知柏地黃丸加減:熟地黃10 g,女貞子15 g,墨旱蓮15 g,地骨皮15 g,萆薢10 g,六月雪10 g,白花蛇舌草15 g,白茅根15 g,黃柏15 g,車(chē)前子10 g,炙甘草6 g。臨證加減:腰膝酸軟明顯者,加杜仲、桑寄生、牛膝、續(xù)斷等加強(qiáng)補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之力;虛熱顯著,顴紅潮熱甚者,加白薇、青蒿等退虛熱。

    病例介紹

    陳某某,女,60 歲,于2018 年10 月28 日初次就診。 患者反復(fù)鏡下血尿1 年余,既往多次外院查尿常規(guī)示:隱血2+~3+,尿蛋白-~+,紅細(xì)胞44~80 個(gè)/μL。 泌尿系統(tǒng)彩超:未見(jiàn)異常。 辰下:鏡下血尿,腰酸,稍感疲倦,夜尿2~3 次,納差,寐尚可,舌暗紅,邊有瘀點(diǎn),苔白,脈沉細(xì)。 查體:血壓130/85 mmHg,顏面及雙眼瞼未見(jiàn)浮腫,心、肺、肝、脾未見(jiàn)異常,雙下肢無(wú)浮腫。西醫(yī)診斷為隱匿性腎炎。中醫(yī)診斷為尿血病,證屬脾腎虧虛,兼瘀血內(nèi)阻。 治以健脾益腎,固攝止血,兼以化瘀。處方:熟地黃10 g,山藥15 g,山茱萸15 g,懷牛膝10 g,牡丹皮10 g,澤瀉10 g,茯苓10 g,白術(shù)9 g,金櫻子10 g,沙苑子10 g,桃仁5 g,白茅根10 g,車(chē)前子10 g,甘草3 g。 14 劑,水煎服,每日1 劑。

    2018 年11 月11 日二診。藥后患者訴疲倦較前緩解,仍感腰酸,夜尿1~2 次,納寐可,舌脈同前。復(fù)查尿常規(guī)示:隱血+,尿蛋白陰性,紅細(xì)胞40 個(gè)/μL。遂予前方去金櫻子、沙苑子、牡丹皮,加杜仲15 g,續(xù)斷10 g。 續(xù)服14 劑。 再次復(fù)診,患者訴上述癥狀改善,查尿常規(guī)示:隱血+,紅細(xì)胞20.3 個(gè)/μL。

    按:所謂“邪之所湊,其氣必虛”,飲食勞倦傷脾,脾運(yùn)失司,水谷精微無(wú)以運(yùn)化,腎精失其濡養(yǎng);且患者年過(guò)半百,臟腑漸虛,日久及腎,脾腎虧虛,脾虛不能統(tǒng)攝血液,腎虛固攝無(wú)力,血液外溢而致尿血,病久入絡(luò)致瘀血內(nèi)阻?!把鼮槟I之府”,腎虛則見(jiàn)腰酸疲倦;腎虛固攝無(wú)權(quán),則見(jiàn)夜尿多;舌暗紅,邊有瘀點(diǎn),苔白、脈沉細(xì)均為脾腎虧虛,兼瘀血內(nèi)阻之征。 故治以健脾益腎,固攝止血,兼以化瘀。 李東垣認(rèn)為補(bǔ)腎不若補(bǔ)脾,許叔微認(rèn)為補(bǔ)脾不若補(bǔ)腎,陳老根據(jù)其多年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為脾虛當(dāng)補(bǔ)脾,腎虛當(dāng)補(bǔ)腎,脾腎兩虛當(dāng)脾腎雙補(bǔ),選方用藥應(yīng)循其源,故初診時(shí)陳老以補(bǔ)益脾腎為主。 方中熟地黃、懷牛膝滋陰補(bǔ)腎;山茱萸補(bǔ)養(yǎng)肝腎,兼能澀精;山藥補(bǔ)益脾陰,亦能固精;茯苓、白術(shù)健脾益氣。舌暗紅,邊有瘀點(diǎn)為“瘀血”之征,陳老認(rèn)為本虛標(biāo)實(shí)之證治當(dāng)使邪有出路,且“瘀血”作為本病的病理產(chǎn)物亦是其纏綿難愈的致病因素之一,貫穿病程始末,故治療之初即兼以化瘀止血,祛邪扶正,標(biāo)本同治。 以牡丹皮清熱涼血,兼活血;桃仁活血祛瘀;白茅根、車(chē)前子清熱利尿,白茅根兼能止血,止血與活血并用。 二診疲倦較前緩解,蛋白尿、血尿較前改善,夜尿減少。陳老認(rèn)為此乃脾腎始固,功能漸復(fù),正氣得充,但惟腰酸如故,故稍減固攝之品,投之強(qiáng)筋骨壯腎府之杜仲、續(xù)斷。續(xù)服14 劑之后,患者上述癥狀改善。陳老所選方藥補(bǔ)中兼瀉,止血不留瘀,藥中正的。

    3 結(jié) 語(yǔ)

    慢性腎炎血尿病因復(fù)雜,部分病情遷延難愈。陳揚(yáng)榮教授在其多年臨床經(jīng)驗(yàn)的積累上,以《內(nèi)經(jīng)》“藏象”理論為基礎(chǔ),從肺、脾、腎三臟入手,分析慢性腎炎血尿的病因病機(jī)、發(fā)展機(jī)制及其臨床治療,臨證始終從病機(jī)入手,審證求因,辨證論治,審其主次緩急,辨其標(biāo)本虛實(shí)。 治療上,在急性發(fā)作期以治標(biāo)為主,祛邪以扶正;緩解期以治本為主,補(bǔ)益脾腎,顧本之源。

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