《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》解讀

郭 鵬，別 平

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 肝膽胰外科，重慶 401120

肝膽管結(jié)石病是我國(guó)常見膽道疾病，大多病情復(fù)雜、治療困難且并發(fā)癥多。 長(zhǎng)期以來(lái)，肝膽管結(jié)石病患者術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率居高不下，其中部分患者需要接受多次手術(shù)干預(yù)。此外，肝膽管結(jié)石病患者由于反復(fù)發(fā)作性膽管炎等引起膽汁性肝硬化、門靜脈高壓癥及肝內(nèi)膽管癌等終末期膽道病變，成為肝膽外科及肝移植領(lǐng)域的難題。更由于此類患者經(jīng)濟(jì)狀況絕大多數(shù)窘迫，無(wú)力承擔(dān)肝移植治療。因此，肝膽管結(jié)石病并不是消亡中的疾病，其臨床治療上仍面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。膽道鏡歷經(jīng)硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡等發(fā)展階段，技術(shù)日趨成熟。中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專家在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，制定了《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019版)》，旨在規(guī)范膽道鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保治療同質(zhì)化，為進(jìn)一步提高肝膽管結(jié)石病的臨床療效提供依據(jù)。

此專家共識(shí)圍繞肝膽管結(jié)石病治療原則，闡述了膽道鏡技術(shù)在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的價(jià)值，以及影響遠(yuǎn)期療效的因素，提出了膽道鏡在臨床應(yīng)用中值得關(guān)注的幾個(gè)問題，針對(duì)這些問題，建議通過建立規(guī)范的技術(shù)體系確保膽道鏡治療同質(zhì)化與有效性。臨床實(shí)踐中應(yīng)重視：(1)規(guī)范肝膽管結(jié)石病膽道鏡診斷與治療技術(shù)體系，重點(diǎn)針對(duì)術(shù)中及術(shù)后不同治療階段的特點(diǎn)與需求，分別闡明技術(shù)適用范圍、治療時(shí)機(jī)與時(shí)程、碎石與取石等核心技術(shù)要領(lǐng)、損傷控制及并發(fā)癥防治等關(guān)鍵內(nèi)容。(2)明確術(shù)后開展膽道系統(tǒng)全面評(píng)估的意義和方法，避免因漏診而延誤治療。(3)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)技術(shù)作為肝膽管結(jié)石病可供選擇的非手術(shù)治療手段已在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療中心得以應(yīng)用，術(shù)后隨訪結(jié)果顯示,近期可獲得較好療效，但依然無(wú)法解決遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率高的難題。因此，有必要明確PTCS技術(shù)的適應(yīng)證及技術(shù)細(xì)節(jié)。(4)隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴(kuò)張及超細(xì)鏡等新技術(shù)的出現(xiàn)，有望為復(fù)雜肝膽管狹窄伴結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或合并早期膽道腫瘤的患者提供診斷與治療機(jī)會(huì)，應(yīng)予以高度重視。應(yīng)該說(shuō)，該專家共識(shí)全面細(xì)致的闡述了膽道鏡在臨床診斷及治療中應(yīng)用的各個(gè)方面。對(duì)于臨床醫(yī)生全面掌握、應(yīng)用膽道鏡技術(shù)進(jìn)行診斷及治療有指導(dǎo)和借鑒作用。

1 規(guī)范肝膽管結(jié)石病膽道鏡診斷與治療技術(shù)體系

肝膽管結(jié)石病外科治療須遵循“取凈結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的基本原則，結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)是影響遠(yuǎn)期療效的主要因素。因此，重視術(shù)前系統(tǒng)性評(píng)估、規(guī)范外科手術(shù)及膽道鏡診斷與治療技術(shù)有助于改善肝膽管結(jié)石病的臨床療效。共識(shí)指出，建立規(guī)范性膽道鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，是確保治療同質(zhì)化與有效性的前提與基礎(chǔ)。 膽道鏡技術(shù)經(jīng)過不斷發(fā)展，為了解肝膽管系統(tǒng)內(nèi)部變化提供重要技術(shù)手段，已成為系統(tǒng)評(píng)估中不可或缺的重要組成部分。隨著膽道鏡治療技術(shù)不斷發(fā)展與應(yīng)用，其治療價(jià)值更加突出，直接影響治療決策制訂。共識(shí)建議膽道鏡作為肝膽管結(jié)石病診斷與治療的常規(guī)手段。除了技術(shù)上的不斷提高，對(duì)于膽道鏡的設(shè)備與耗材也提出了具體要求，膽道鏡治療肝膽管結(jié)石病應(yīng)常規(guī)配備軟鏡、碎石儀、取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊、活組織檢查鉗等。

對(duì)于術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石損傷控制方面，共識(shí)特別指出，在遵循取凈結(jié)石這一膽道鏡術(shù)中應(yīng)用基本原則的同時(shí)，對(duì)于復(fù)雜肝膽管結(jié)石、年老體弱及急性膽管炎等患者術(shù)中還應(yīng)注意，不能強(qiáng)求，需注意手術(shù)安全性。取石時(shí)間過長(zhǎng)可致全身重癥感染，如不能一次性取凈結(jié)石，可留置T型管，術(shù)后膽道鏡取石。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡操作時(shí)，需要持續(xù)向膽管內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液以獲得清晰視野或進(jìn)行局部低正壓沖洗。返流至腹腔的大量沖洗用水和感染性膽汁、碎石可增加術(shù)后腹腔感染以及麻痹性腸梗阻的發(fā)生率，因此，術(shù)中應(yīng)及時(shí)盡量將沖洗用水吸盡，減少體內(nèi)(腹腔、膽道、腸道)殘留，必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)中取石沖洗時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)控水、控壓，切忌高壓沖洗。建議有條件時(shí)可將膽道鏡連接注水泵以準(zhǔn)確控制注水壓力。單次膽道鏡操作時(shí)間應(yīng)≤2 h。

2 術(shù)后開展膽道系統(tǒng)全面評(píng)估的意義和方法

術(shù)后膽道鏡治療時(shí)機(jī)為開腹手術(shù)術(shù)后6周，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后≥8周。營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等患者根據(jù)具體情況，建議術(shù)后≥12周。單次膽道鏡操作時(shí)間盡量≤2 h，2次膽道鏡操作間隔時(shí)間>5 d。膽道鏡操作時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施。膽道鏡治療中出現(xiàn)膽心反射、感染性休克、膽道出血等緊急情況，應(yīng)暫停操作、動(dòng)態(tài)觀察、留置引流管結(jié)束膽道鏡治療，必要時(shí)采用介入或外科手術(shù)。

但是，由于肝膽管結(jié)石病患者往往膽管狹窄，普遍存在慢性膽道梗阻、肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張和走行扭曲等情況，因此，導(dǎo)致臨床上實(shí)際操作中，經(jīng)常遇到膽道鏡下難以找到病變膽管的情況。需對(duì)患者膽道影像學(xué)資料進(jìn)行充分評(píng)估后，膽道鏡下有序、逐支探查，以免遺漏。發(fā)現(xiàn)“彗星征”、碎石屑、濃稠膽汁等結(jié)石征象，可循跡尋找病變膽管。遇可疑膽管開口可嘗試球囊擴(kuò)張或選擇性膽管造影檢查確定病變膽管。膽腸吻合口常位于腸腔拐角處，膽汁排放、膽泥、膿絮、縫線等征象有提示意義。

3 PTCS技術(shù)的適應(yīng)證及技術(shù)細(xì)節(jié)

PTCS是一項(xiàng)較為實(shí)用且安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，但并非肝膽管結(jié)石病患者均適合PTCS治療。 肝膽管結(jié)石病的初次治療多選用手術(shù)治療，并配合術(shù)中和(或)術(shù)后膽道鏡取石。對(duì)合并肝段葉萎縮纖維化、肝內(nèi)膽管節(jié)段性囊狀擴(kuò)張和懷疑癌變的患者建議首選解剖性肝切除術(shù)，不宜行PTCS治療。PTCS竇道擴(kuò)張通常采用分次擴(kuò)張策略，即逐次更換不同型號(hào)引流管，直至引流管口徑達(dá)18～20 Fr，使膽道鏡可進(jìn)入竇道。也可根據(jù)患者情況行一期擴(kuò)張。盡管是一項(xiàng)微創(chuàng)手術(shù)，但仍具有一定手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，PTCS主要并發(fā)癥包括：(1)穿刺出血；(2)膽汁漏；(3)PTCS竇道斷裂；(4)PTCD管或膽道引流管脫落。因此，首次PTCS鞘管擴(kuò)張后應(yīng)留置鞘管，可支撐竇道壁防止出血。通常待2～3周竇道堅(jiān)固后再行經(jīng)竇道取石或其他操作。如發(fā)生出血、膽漏等并發(fā)癥，必要時(shí)需要立即手術(shù)治療。

共識(shí)中還專門就超細(xì)膽道鏡的應(yīng)用進(jìn)行了闡述。超細(xì)膽道鏡運(yùn)用在PTCS中，具有建立竇道時(shí)間短，竇道出血與膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)。處理復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石時(shí)，可采用雙側(cè)PTCS置管并應(yīng)用超細(xì)鏡的方法。特殊患者可實(shí)現(xiàn)經(jīng)膽囊頸管進(jìn)入膽總管，處理膽總管結(jié)石，達(dá)到最小創(chuàng)傷的效果。

4 復(fù)雜肝膽管狹窄伴結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或合并早期膽道腫瘤的診斷與治療

患者行膽道鏡取石后，即使鏡下無(wú)法再找到結(jié)石，但受膽道鏡本身局限性和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，仍可能有結(jié)石殘留。術(shù)后應(yīng)通過多種影像學(xué)檢查，如T管造影、超聲、CT、磁共振胰膽管造影判斷是否有結(jié)石殘留。由于復(fù)雜肝膽管結(jié)石病常合并膽管狹窄，因此，解除狹窄既是取凈結(jié)石的前提也是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。外科手術(shù)后仍存在狹窄，膽道鏡下可采用鏡身擴(kuò)張法、網(wǎng)籃擴(kuò)張法、狹窄切開法或球囊擴(kuò)張法等以解除狹窄。其中，首選球囊擴(kuò)張法，外徑≤5Fr的柱狀擴(kuò)張球囊可通過5 mm膽道鏡鉗道，在直視下進(jìn)行擴(kuò)張。

基于消化內(nèi)鏡診斷早期癌變病灶的成熟理念和實(shí)踐，膽道鏡下針對(duì)膽管早期癌變病灶的診斷工作處于探索中。(1)通過膽道鏡及膽管腔內(nèi)超聲、窄帶成像、美藍(lán)染色、激光共聚焦等檢查方法，對(duì)膽道黏膜、黏膜微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。(2)通過膽道鏡及超細(xì)鏡，對(duì)可疑膽管組織或膽管壁新生物進(jìn)行活組織檢查。膽道鏡對(duì)膽道腫瘤的診斷與治療目前尚屬探索性研究，在避免誤診和漏診方面有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。因此，共識(shí)建議常規(guī)行膽道鏡下窄帶成像和白光等檢查，觀察膽道黏膜、黏膜微血管結(jié)構(gòu)。通過膽道鏡下超聲檢查，關(guān)注病變部位的浸潤(rùn)深度。對(duì)于可疑病變部位行活組織檢查。

目前，臨床常用的電子膽道鏡具有操控靈活、視野寬闊、成像清晰等突出特點(diǎn)，不僅對(duì)評(píng)估肝膽管結(jié)石、膽道狹窄及膽管壁新生物等具有指導(dǎo)意義，成為系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分，而且隨著鏡下碎石、取石、膽道狹窄擴(kuò)張等技術(shù)的不斷推廣與應(yīng)用，膽道鏡的治療價(jià)值日益突出。雖然膽道鏡技術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石病診斷與治療的理念及模式產(chǎn)生了深刻影響，但其在臨床應(yīng)用中還存在諸多不足?！赌懙犁R在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專家共識(shí)(2019 版)》為廣大肝膽外科醫(yī)務(wù)工作者提供了較為充分的經(jīng)驗(yàn)介紹，為及時(shí)推進(jìn)膽道鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化與應(yīng)用規(guī)范化起到了重要作用。