學術(shù)短評：兩項關(guān)于膽道閉鎖的實踐與技術(shù)

Patrick Chung Paul Tam (鄧喜成 翻譯)

2019年第12期的《JournalofPediatricSurgery》刊登了兩項來自日本的相關(guān)膽道閉鎖診治的臨床研究[1,2]。其中一項主題是“肝穿刺活檢有可能延遲葛西肝門腸吻合術(shù)的實施，在腹腔鏡技術(shù)時代用其診斷膽道閉鎖已經(jīng)過時”；另一項的主題是“膽道閉鎖手術(shù)中使用近紅外熒光膽管造影結(jié)合吲哚菁綠實時評估膽道流量的結(jié)果”。

Tadaharu[1]針對1998—2018年就診的132例懷疑為BA嬰兒進行回顧性研究，分析了基礎(chǔ)檢查的有效性，包括血液生化、腹部超聲和放射性同位素掃描、肝門的腹腔鏡評估和(或)膽道造影。結(jié)果顯示使用上述基礎(chǔ)檢查的敏感性、特異性和診斷準確性分別為100%、30.4%和87.9%。無需活檢的腹腔鏡檢查準確性為100%，認為無需等待活檢結(jié)果即可立即進行葛西手術(shù)。作者得出結(jié)論，基礎(chǔ)檢查和腹腔鏡檢查相結(jié)合，可以在不進行活檢的情況下迅速準確地診斷膽道閉鎖。如果進行腹腔鏡檢查，則基本上不需要進行活檢。肝穿刺活檢有可能延遲葛西肝門腸吻合術(shù)，在腹腔鏡技術(shù)時代用其診斷膽道閉鎖已經(jīng)過時。

Yusuke[2]對10例膽道閉鎖患者進行了葛西手術(shù)，通過近紅外熒光膽管造影檢測膽汁流量，客觀確定了合適的肝門游離水平。將他們的結(jié)果與35例既往患者進行比較，對既往患者醫(yī)生僅根據(jù)經(jīng)驗進行了游離。結(jié)果顯示近紅外熒光有助于肝門微膽管可視化，熒光陽性率為80%，患者術(shù)后高膽紅素血癥恢復(fù)正常的比例顯著高于既往手術(shù)組(1.0vs.0.65，P<0.05)。作者認為，膽道閉鎖手術(shù)中使用近紅外熒光膽管造影結(jié)合吲哚菁綠實時評估膽道流量,可以提供有關(guān)BA手術(shù)中膽道結(jié)構(gòu)的重要客觀信息，并可能改善手術(shù)結(jié)果。

短評兩項研究中，一項針對臨床上疑診膽道閉鎖時行肝穿刺活檢的傳統(tǒng)做法提出了質(zhì)疑，另一項提出了一種新技術(shù)，以幫助術(shù)者在葛西手術(shù)中使用吲哚菁綠技術(shù)進行肝門橫斷。

對于患有膽汁淤積和疑似膽道閉鎖的患者，超聲和肝穿刺活檢已被廣泛接受為診斷方案的一部分。在理想情況下，當超聲檢查顯示膽囊擴張且肝的組織學特征不明顯時，可以排除膽道閉鎖。這將有助于避免不必要的剖腹手術(shù)，因為剖腹手術(shù)對嬰兒而言本質(zhì)上是較大的創(chuàng)傷。然而，當超聲檢查和肝穿刺活檢的發(fā)現(xiàn)并不能完全確定時，嬰兒仍需進行剖腹手術(shù)，結(jié)果卻可能為陰性。在他們的研究中，腹腔鏡技術(shù)的診斷準確率為100%，患者立即接受了葛西手術(shù)。在我看來，本文指出了自21世紀以來腹腔鏡檢查所帶來的重要變化，即僅需極小的手術(shù)切口即可直接進入器官。盡管通過肝穿刺活檢導致危及生命的風險很低，但仍可能發(fā)生大出血，而在腹腔鏡檢查中出血的風險更低。另外，隨著小兒麻醉技術(shù)的進步，腹腔鏡手術(shù)的麻醉風險與進行肝活檢的鎮(zhèn)靜風險相當。直接進行腹腔鏡檢查的另一個主要優(yōu)點是等待時間縮短。盡管如此，我們認為仍應(yīng)在同一次腹腔鏡檢查下進行肝活檢，以評估膽道閉鎖(進行葛西手術(shù)之前)的潛在肝損傷，或進行腹腔鏡評估后排除膽道閉鎖的診斷。

ICG是一種水溶性分子，已用于肝切除前的肝功能評估。2009年首次報道其在HCC切除術(shù)中的熒光特性與臨床應(yīng)用。此后，更多的重要研究證明了其在肝腫瘤切除術(shù)中的有效性。靜脈注射后，ICG將成為蛋白結(jié)合物，并在紅外光下發(fā)出熒光。在肝臟中，ICG將被正常肝細胞吸收，并在4～6 h后排入膽汁。因此，它特別適合于術(shù)中檢查膽汁流量。ICG的不良反應(yīng)很少見。膽道閉鎖是一種特征性炎癥硬化性膽管病，可導致膽道纖維化。在ICG熒光燈下，膽汁將顯示為綠色。肝門橫斷的最佳水平始終是外科醫(yī)生的難題，傳統(tǒng)上缺乏有效的評估工具，主要依賴于直接檢查膽汁流量。然而，有時發(fā)現(xiàn)膽汁流或可能與淋巴引流混淆。報告了他們在10例患者中使用該技術(shù)的經(jīng)驗，并將結(jié)果與歷史對照組進行了比較。結(jié)果表明，ICG熒光使肝門微膽管可視化，熒光陽性的發(fā)生率為80%。術(shù)后高膽紅素血癥恢復(fù)正常的比例顯著高于歷史對照組，從而認為，ICG熒光的應(yīng)用可以為膽道閉鎖手術(shù)中的膽道結(jié)構(gòu)提供重要的客觀信息。實際上，ICG熒光在膽管外科手術(shù)中已廣泛應(yīng)用，并廣泛用于其他手術(shù)，如食管、結(jié)直腸和乳腺手術(shù)。

這兩篇論文分別強調(diào)了膽道閉鎖治療中的兩個重要問題，特此向?qū)δ懙篱]鎖診治工作感興趣的臨床醫(yī)生推薦它們。