不同濃度輕比重羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的臨床研究

劉禎慶，季加偉，王 曄，劉 坤

（無錫市第九人民醫(yī)院麻醉科，無錫 214062）

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床治療膝骨性關(guān)節(jié)炎、股骨頸骨折和股骨頭骨折的常用術(shù)式，患者以老年人居多，對緩解疼痛和改善受損關(guān)節(jié)功能有顯著作用。腰-硬聯(lián)合麻醉是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用麻醉方案，作為一種椎管內(nèi)阻滯技術(shù)，具有硬膜外麻醉和腰麻的雙重功效，體現(xiàn)出易控制麻醉平面、鎮(zhèn)靜效果好等優(yōu)點。羅哌卡因作為一種長效酰胺類麻醉藥，通過抑制神經(jīng)細胞鈉離子通道，阻斷神經(jīng)興奮與傳導(dǎo)，小劑量輕比重給藥可實現(xiàn)感覺運動分離效應(yīng)，具有麻醉時間長、鎮(zhèn)痛效果理想和對心血管或神經(jīng)不良反應(yīng)少等優(yōu)點，是目前髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的常用局麻藥。但老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者機體衰弱、生理功能退化和合并基礎(chǔ)疾病較多，手術(shù)耐受性差等，對麻醉方案的安全性要求更高，老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中不同濃度羅哌卡因的應(yīng)用價值尚需大量臨床研究論證［1-2］。據(jù)此，本研究共選取120 例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者開展單中心隨機分組對照試驗，探討羅哌卡因兩種常用輕比重濃度0.375%和0.5%單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床價值，為臨床羅哌卡因的麻醉應(yīng)用提供參考，詳情報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集2017 年8 月～2019 年8 月期間本院診治的120 例老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前經(jīng)病史詢問和影像學(xué)確診，均具備明確的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)指征；（2）患者年齡60～80 歲，性別不限，具備基本的溝通交流和認知領(lǐng)悟能力；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）I～II 級，無椎管內(nèi)麻醉禁忌證；（4）患者（和家屬）知曉本研究方法和目的，均自愿參與配合研究，簽署研究知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并器質(zhì)性病變、嚴重肝腎功能不全、血液系統(tǒng)疾病、免疫缺陷或精神神經(jīng)性疾病；（2）患側(cè)肌力異常或脊柱畸形者。采用隨機數(shù)表法將120 例納入患者分為研究A 組和研究B組，每組均60 例。研究A 組男性37 例，女性23 例；年齡62～79 歲，平均（74.52±3.46）歲；ASA 分級：I 級27例，II 級33 例；手術(shù)病因：膝骨性關(guān)節(jié)炎26 例，股骨頸骨折21 例，股骨頭骨折13 例；合并高血壓19 例，糖尿病12 例，高血脂6 例。研究B 組男性35 例，女性25 例；年齡61～80 歲，平均（74.49±3.48）歲；ASA 分級：I 級29 例，II 級31 例；手術(shù)病因：膝骨性關(guān)節(jié)炎29 例，股骨頸骨折18 例，股骨頭骨折13 例；合并高血壓20 例，糖尿病13 例，高血脂5 例。兩組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者在性別、年齡、ASA 分級、手術(shù)病因以及合并疾病方面比較，均無顯著差異（P＞0.05），說明本研究分組均衡，組間可比性良好。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法所有患者均有同組醫(yī)護人員進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，圍手術(shù)期護理均相同，患者入室后均常規(guī)建立靜脈通道，密切監(jiān)測心電圖、心率（HR）、呼吸頻率（RR）、平均動脈壓（MAP）等生命體征?；颊呓?cè)側(cè)臥位，L3～L4 消毒后行間隙穿刺，見腦脊液外流后表示穿刺成功，并注入局麻藥物，注射速度為勻速0.2 mL/s，總劑量均為3 mL。研究A 組注入0.375%輕比重羅哌卡因（AstraZeneca；進口藥品注冊證號：H20140763），由0.75%羅哌卡因2 mL+注射用水2 mL 配置而成；研究B組注入0.5%羅哌卡因，由0.75%羅哌卡因2mL+注射用水1mL 配置而成。兩組麻醉平面均控制在T8～T10，麻醉生效后開始手術(shù)，若未達到滿意手術(shù)麻醉鎮(zhèn)痛效果，追加0.375%輕比重羅哌卡因。兩組手術(shù)操作均相同，均給予氧氣吸入，術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，根據(jù)監(jiān)測情況酌情給予阿托品和麻黃堿等對癥治療。

1.3 研究指標(biāo)觀察兩組感覺阻滯和運動阻滯起效及恢復(fù)時間，評估麻醉效果，同時監(jiān)測兩組術(shù)前（T0）、麻醉5 min（T1）、麻醉15 min（T2）、麻醉30 min（T3）和術(shù)畢（T4）時點的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、呼吸頻率（RR）水平，評估血流動力學(xué)情況，并記錄兩組術(shù)中及術(shù)后低血壓、心動過緩等常見不良反應(yīng)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法本研究相關(guān)數(shù)據(jù)由專業(yè)統(tǒng)計人員采用SPSS 20.0 分析，性別構(gòu)成比、ASA 分級、手術(shù)病因構(gòu)成比、相關(guān)疾病合并率及不良反應(yīng)率為計數(shù)資料，n（%）表示，組間數(shù)據(jù)比較行χ2檢驗；感覺和運動阻滯起效及恢復(fù)時間、不同時點HR、MAP、RR 監(jiān)測水平為計量資料，經(jīng)levene 法和Kolmogorov-Smirnov（K-S）法檢驗滿足方差齊性和正態(tài)分布，組間數(shù)據(jù)比較行LSD-t 檢驗，同組治療前后比較行重復(fù)測量方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組感覺和運動阻滯情況比較表1 結(jié)果顯示，兩組感覺阻滯起效時間比較無顯著差異（P＞0.05），研究A 組感覺恢復(fù)時間短于研究B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究A 組運動阻滯起效時間長于研究B 組，運動恢復(fù)時間短于研究B，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 兩組不同時點監(jiān)測HR、MVP、RR 水平比較表2 結(jié)果顯示，研究A 組T1 時點HR、MVP 水平較本組T0 時點有明顯下降（P＜0.05），T2～T4 時點HR、MVP 水平與本組T0 時點比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），T0～T4 時點RR 無明顯變化（P＞0.05）；研究B 組T1～T4 時點HR、MVP 水平與本組T0 時點比較均明顯下降（P＜0.05），T3～T4 時點RR 顯著低于T0 時點（P＜0.05）；兩組T0 時點HR、MVP、RR 水平比較均無顯著差異（P＞0.05），研究B 組T1～T4 時點HR、MVP、RR水平均低于研究A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組麻醉效果比較

表2 兩組T0～T4時點HR、MVP、RR監(jiān)測水平比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較由表3 可見，兩組患者心動過緩、寒戰(zhàn)和惡心嘔吐發(fā)生率發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05），研究A 組低血壓及總不良反應(yīng)率均低于研究B 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 n（%）

3 討論

目前腰硬聯(lián)合麻醉技術(shù)在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用已相當(dāng)成熟，具有麻醉起效快、減少麻醉藥物用量、阻滯完善、鎮(zhèn)痛及肌松效果好等優(yōu)點，能根據(jù)患者麻醉效果酌情追給藥，有利于控制麻醉平面，確保手術(shù)順利進行。羅哌卡因是公認用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的理想局麻藥物，其作用機制和與傳統(tǒng)局麻藥（如布比卡因）相同，但麻醉效果更佳，而且心臟毒性更低，因此臨床應(yīng)用廣泛。隨著我國居民人均壽命延長、人口老齡化進程加快，老年膝髖關(guān)節(jié)炎和骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)生率呈逐漸上升趨勢，臨床中接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例明顯增多［3］。老年患者機體衰弱，心肺儲備功能較差，多合并高血壓、糖尿病、肺部疾病、冠狀動脈粥樣硬化等基礎(chǔ)疾病，對手術(shù)和麻醉的耐受性較差，術(shù)中易出現(xiàn)血流動力學(xué)大幅度波動，從而增加了手術(shù)安全和麻醉相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險，因此在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)日益成熟的基礎(chǔ)上，制定科學(xué)安全的麻醉方案是確保手術(shù)順利進行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)［4-5］。

目前羅哌卡因在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)應(yīng)用的的濃度范圍為0.2%～0.75%，不同的局麻藥濃度對老年患者的麻醉效果和血流動力學(xué)的影響可能存在差異，濃度偏低會增加患者疼痛，不利于維持麻醉平面，濃度偏高易導(dǎo)致血流動力學(xué)劇烈波動，增加患者術(shù)中和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率，不利于術(shù)后恢復(fù)［6-8］。本研究出于安全性和倫理學(xué)考慮，選擇0.375%和0.5%兩種常用輕比重羅哌卡因濃度，發(fā)現(xiàn)兩組感覺阻滯起效時間相當(dāng)，兩組運動阻滯起效時間長于感覺阻滯時間，說明0.375%和0.5%輕比重羅哌卡因的感覺阻滯效果無明顯差異，對運動神經(jīng)的阻滯作用較差［9］。本研究顯示，研究A 組運動阻滯時間明顯長于研究B 組，感覺和運動阻滯恢復(fù)時間均短于研究B 組，與龐留成［10-11］結(jié)論相符合，說明隨著羅哌卡因濃度增加，會縮短運動神經(jīng)阻滯的起效時間，增加感覺和運動阻滯的恢復(fù)時間，不利于患者術(shù)后感覺和運動功能的恢復(fù)，增加不良反應(yīng)的發(fā)生可能。吳震［11-12］研究指出，羅哌卡因雖然是理想的局麻藥，但老齡患者代謝能力較差，高濃度羅哌卡因易在體內(nèi)蓄積，增加感覺和運動阻滯時間。

本研究血流動力學(xué)監(jiān)測顯示，研究A 組僅T1 時點HR、MVP 有明顯下降，T2～T4 時點HR、MVP 水平T0時點比較均無明顯差異，T0～T4 時點RR 均無顯著波動，而研究A 組T1～T4 時點HR、MVP、RR 水平均較T0時點顯著下降，也顯著低于研究A 組，可見0.375%輕比重羅哌卡因?qū)夏牦y關(guān)節(jié)置換術(shù)患者血流動力學(xué)的影響更小，患者血流動力穩(wěn)定不僅有利于手術(shù)順利進行，而且減少低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生，臨床優(yōu)勢顯著［13-14］。有報道分別比較0.2%、0.3%和0.5%輕比重羅哌卡因在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果，發(fā)現(xiàn)0.3%輕比重羅哌卡因鎮(zhèn)痛效果更佳，不良反應(yīng)更少，也支持了本研究結(jié)論。

綜上所述，不同濃度輕比重羅哌卡因單側(cè)腰-硬聯(lián)合麻醉對老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的麻醉效果和血流動力影響存在差異，選用0.375%輕比重羅哌卡因可滿足手術(shù)鎮(zhèn)痛需要，減少患者感覺和運動阻滯恢復(fù)時間，血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，減少麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生，臨床應(yīng)用價值顯著。