關(guān)節(jié)鏡下清理、松懈術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

舒勛章，張浩泉，李紹營，張 鋒，楊浩然，劉清凱，阮志磊

（太和縣中醫(yī)院骨四科，太和 236607）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床常見致殘病因，本病好發(fā)于50 歲以上人群，患者癥狀以膝關(guān)節(jié)腫脹、僵硬以及疼痛為主，隨之疾病進展，患者還將合并下肢功能受限，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形等癥狀，嚴重影響患者日常生活［1］。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是傳統(tǒng)膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎治療方案，其在恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能，改善患者生活質(zhì)量上具有顯著價值，但手術(shù)損傷較大，患者韌帶結(jié)構(gòu)可能被破壞，并將引發(fā)相關(guān)術(shù)后并發(fā)癥［2］。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，臨床開始逐步推廣關(guān)節(jié)鏡輔助膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)，如關(guān)節(jié)鏡清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨等術(shù)式［3］。為探究關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的具體價值，本文進行了如下研究：

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取我院手術(shù)治療的78 例膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象（治療時間2016 年1月～2019 年10 月），其中39 例患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨治療（聯(lián)合組）、另外39 例患者采用關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)治療（對照組）。

聯(lián)合組，年齡43～77 歲，平均58.6±8.0 歲，男性12 例、女27 例；其中左側(cè)20 例、右側(cè)19 例；病程3～18年，平均8.4±3.0 年；關(guān)節(jié)炎分級：Ⅱ級25 例、Ⅲ級14例。對照組，年齡45～79 歲，平均59.3±10.2 歲，男性10 例、女29 例；其中左側(cè)22 例、右側(cè)17 例；病程3～18年，平均8.9±3.2 年；關(guān)節(jié)炎分級：Ⅱ級28 例、Ⅲ級11例。兩組患者的年齡、性別、患側(cè)分布、病程、關(guān)節(jié)炎分級比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標準：（1）膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標準參考《膝骨性關(guān)節(jié)炎診治指南2013 年版》中的標準；（2）患者年齡≥40 歲；（3）X 線膝關(guān)節(jié)炎分級Ⅱ級～Ⅲ級；（4）手術(shù)前患者心肺功能均能夠耐受手術(shù)；（5）本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會及患者本人的同意［4］。

排除標準：（1）肝腎功能疾?。唬?）血液系統(tǒng)疾??；（3）神經(jīng)肌肉疾??；（4）骨結(jié)核、骨腫瘤；（5）嚴重的骨質(zhì)疏松癥［5］。

1.2 手術(shù)方法對照組采用關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)治療：麻醉后于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、外側(cè)設(shè)置切口，置入關(guān)節(jié)鏡，觀察關(guān)節(jié)病變情況，隨后置入操作器械，處理損傷半月板，清理骨贅、剝脫的軟骨、游離體以及增生性滑膜等組織，同時根據(jù)術(shù)中檢查情況松解髕骨外側(cè)支持帶和內(nèi)側(cè)副韌帶，沖洗關(guān)節(jié)腔，止血后常規(guī)封閉切口，包扎。聯(lián)合組采用關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨治療：同上設(shè)置切口，并進行關(guān)節(jié)清理及松懈操作。腓骨近端截骨操作如下：小腿外側(cè)腓骨下6cm 處設(shè)置3cm 切口，打開皮膚逐步顯露腓骨，注意保護神經(jīng)及血管，剝離骨膜后截取2cm 腓骨，選用骨蠟對腓骨斷口進行封閉，清洗創(chuàng)口，止血，放置引流后縫合切口，包扎［6］。對比兩組患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)功能、疼痛程度、手術(shù)并發(fā)癥。

1.3 評價指標采用視覺模擬量表（VAS）評分對患者手術(shù)前、術(shù)后4 周、術(shù)后3 個月的膝關(guān)節(jié)疼痛程度進行評價，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。

采用日本骨科協(xié)會（JOA）評分對手術(shù)前、手術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能進行評價，觀察項目包括步行時候感到疼痛（30 分）、上下樓感到疼痛（25 分）、腫脹程度評分（10 分）、關(guān)節(jié)活動度評分（35 分），得分越低表示患者膝關(guān)節(jié)功能越差。

術(shù)后6 個月，采用美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能量對患者進行功能評估：主要包括疼痛（30分）、功能（22 分）、活動度（18 分）、肌力（10 分）、屈曲畸形（10 分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（10 分），總分≥85 分（優(yōu)）、總分70～84 分（良）、總分60～69 分（中）、總分＜60 分（差）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析應(yīng)用SPSS 16.0，mean±SD 表示計量資料，應(yīng)用t 檢驗或重復(fù)測量的方差分析法進行數(shù)據(jù)對比檢驗；應(yīng)用χ2檢驗對非等級計數(shù)資料進行對比分析；應(yīng)用非參數(shù)檢驗等級計數(shù)資料進行對比分析；P 值＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)前后的疼痛程度比較術(shù)前VAS評分在兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4周、術(shù)后3 個月，VAS 評分對比，聯(lián)合組低于對照組（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者的手術(shù)前后的疼痛程度比較（分）

2.2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能JOA 評分比較術(shù)前，兩組患者的步行疼痛、腫脹程度、上下樓疼痛、關(guān)節(jié)活動度評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個月，聯(lián)合組患者的步行疼痛、腫脹程度、上下樓疼痛、關(guān)節(jié)活動度評分均顯著的低于對照組（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能JOA評分比較（分）

2.3 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS 功能評價比較

術(shù)后6 個月，聯(lián)合組患者的膝關(guān)節(jié)功能HSS 功能評價均優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者手術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能HSS功能評價比較［n（%）］

2.4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較聯(lián)合組患者的手術(shù)并發(fā)癥率7.69%與對照組的2.56%比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表4）。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥率比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病因與中老年人群骨質(zhì)疏松引發(fā)的關(guān)節(jié)失衡，導(dǎo)致脛骨內(nèi)外側(cè)受力不均衡，進而促使膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻，并損傷關(guān)節(jié)軟骨，誘使關(guān)節(jié)間隙狹窄，骨贅生成等有關(guān)［7］。此外，軟骨磨損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)負荷增加也可能是本病的病因。不均勻沉降理論認為腓骨支撐是膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎內(nèi)側(cè)間室發(fā)病的重要影響因素［8-9］。為此，本研究在常規(guī)關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)基礎(chǔ)上給予膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行了腓骨近端截骨治療。

臨床研究表明，關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)可有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)異常組織，同時清除關(guān)節(jié)液內(nèi)含有的大量炎性因子，并有效緩解關(guān)節(jié)內(nèi)壓，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快［10］。但患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛無顯著改善，且手術(shù)無法對患者下肢力線、關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負荷以及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進行恢復(fù)，患者存在術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性［11-12］。而有研究發(fā)現(xiàn)，腓骨近端截骨手術(shù)后患者內(nèi)側(cè)間室壓力可降低20%左右，外側(cè)間室壓力增加10%左右，表明腓骨近端截骨在平衡下肢力線，降低關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室壓力，避免術(shù)后復(fù)發(fā)上具有重要價值［13］。本組研究中，術(shù)后6 個月，聯(lián)合組步行疼痛、腫脹程度、上下樓疼痛、關(guān)節(jié)活動度評分低于對照組，膝關(guān)節(jié)功能HSS 功能評價均優(yōu)于對照組，表明聯(lián)合治療后，患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)顯著高于單純性關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)，這作證了前述結(jié)論。本組研究還發(fā)現(xiàn)，術(shù)后4 周、3 個月，聯(lián)合組VAS評分低于對照組，說明聯(lián)合手術(shù)在降低患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛上具有顯著效用。有研究發(fā)現(xiàn)，腓骨近端截骨可有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟組織張力，降低關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)壓力，緩解患者疼痛［14］，這與我們的研究結(jié)果相似。對比兩組患者術(shù)后6 個月步行疼痛、上下樓疼痛、腫脹程度、關(guān)節(jié)活動度等指標發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組均顯著的低于對照組，提示關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是可行的，患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能顯著恢復(fù)，可有效改善患者生活質(zhì)量。

對比兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組并發(fā)癥率7.69%與對照組的2.56%比較，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明聯(lián)合術(shù)式與單純性關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)在安全性上相似。結(jié)合臨床實際，本研究認為腓骨近端截骨施術(shù)需注意一下幾點：（1）手術(shù)切口需設(shè)置在外側(cè)偏后區(qū)域，這一入路可避開神經(jīng)界面，降低患者術(shù)后神經(jīng)損傷性并發(fā)癥率。（2）腓骨截取位置取腓骨下5～6cm以下最佳，此位置低于比目魚肌及趾長伸肌起點，取骨后腓骨生成的向下張力可促其向遠端移動，并以此增強外側(cè)軟組織張力，有效緩解內(nèi)側(cè)間室壓力［15］。

本研究通過分組實驗，選用關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨對膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者進行救治，并選用視覺模擬量表（VAS）、日本骨科協(xié)會（JOA）評分以及美國紐約特種外科醫(yī)院（HSS）膝關(guān)節(jié)功能量表對手術(shù)療效進行科學(xué)評估，并將結(jié)果導(dǎo)入SPSS16.0 數(shù)理軟件進行詳細評估，研究具有可信性。但由于本研究取樣數(shù)量較小，且數(shù)據(jù)來源地域單一，研究還存在一定不足。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)聯(lián)合腓骨近端截骨治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的效果優(yōu)于單純的關(guān)節(jié)鏡下清理、松解術(shù)，患者術(shù)后并發(fā)癥率相似，安全性較高，值得臨床大力推廣。