血小板平均體積預測年齡＞60 歲STEMI 患者PCI 術后在院期間預后不良的價值

金 晨，許小進，顏文婷，司紅金

（淮安市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，淮安 223300）

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是冠心病最危急的臨床類型，其病理生理基礎為心肌突發(fā)持續(xù)性嚴重的缺血缺氧所致心肌壞死，具備病死率高、并發(fā)癥多等特點，近年來發(fā)病率逐年上升，是全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題，救治的關鍵在于盡早實現(xiàn)心肌缺血再灌注治療，時間就是心肌，心肌就是生命［1-2］。目前對于STEMI患者最有效的再灌注治療為PCI 術，但研究發(fā)現(xiàn)，隨著PCI 技術的日益成熟及普及，STEMI 患者死亡率并未顯著降低，同時STEMI 患者PCI 術后血栓并發(fā)癥高，其原因在于介入治療誘導血小板活性增加，對抗血小板藥物的抵抗增強，是此類患者有效再灌注治療后其5 年總死亡率仍高達53～58%的原因之一，此外，PCI 術后有效的抗血小板治療可通過抑制血小板聚集可顯著降低主要不良心血管事件情況［3-4］。血小板平均體積（MPV）是反映血小板活化與功能的重要參數(shù)，血小板平均體積越大，與血小板激活物結合速度更快，產(chǎn)生促凝物越多，形成血栓能力越強，參與冠心病的發(fā)生發(fā)展，同時也是預測和評估冠心病近遠期臨床預后的指標［5-6］。Huczek 等學者發(fā)現(xiàn)，施行STEMI 患者的6 個內(nèi)全因死亡率與MPV 密切相關，可以作為獨立預測因子［7］，更重要的是，MPV 預測合并心肌損傷及心力衰竭等高危因素的患者PCI 術后心因性死亡的作用更顯著［8］，但對于MPV 與年齡＞60 歲STEMI 患者PCI 術后在院期間預后的研究尚少。為進一步明確MPV 與年齡＞60 歲STEMI患者PCI 術后在院期間預后不良的關系開展本研究，匯報如下：

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析2017 年1 月～2018 年5月于我院就診的105 例年齡＞60 歲施行PCI 的STEMI患者的住院病歷。從中收集所有患者在院期間臨床基線資料、實驗室檢查指標及相關治療方案。其中男性59 例，女性46 例，年齡介于52～86 歲，平均年齡（63.32±10.21）歲。STEMI 診斷標準依據(jù)中華醫(yī)師協(xié)會制定的《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》［9］，具體細則為：血中心肌壞死標志物（cTnI 或CK-MB）明確升高，聯(lián)合以下幾點種任一點：（1）典型胸痛持續(xù)時間＞30 分鐘；（2）反復監(jiān)測心電圖可見動態(tài)演變；（3）影像學如心超提示新出現(xiàn)的心肌活力喪失甚至心室壁反常運動［10］。排除標準：合并影響預后的嚴重疾病。所有患者均由我院心內(nèi)科?？聘吣曩Y醫(yī)師診斷，確診后即刻施行急診PCI 術，術前均一次性嚼服300mg 阿司匹林及300mg 波立維或180mg 替格瑞洛，PCI 術后均根據(jù)病情予雙聯(lián)抗血小板、調(diào)脂穩(wěn)定斑塊、控制心室率、擴冠、減輕心臟負荷、密切關注生命體征及基礎疾病的治療；根據(jù)患者在院期間預后情況，分為預后不良組（n=26）及預后良好組（n=79），比較兩組患者年齡、治療方案及合并基礎疾病情況等方面無顯著差異性（P＞0.05）。

1.2 實驗室檢查指標血小板平均體積，從電子病例回顧納入患者入院后PCI 術后血常規(guī)結果，從中提取血小板平均體積這一指標數(shù)值。

1.3 在院期間預后情況根據(jù)電子病例系統(tǒng)中病程記錄將患者分為預后良好組及預后不良組，其中PCI 術后在院期間發(fā)生一種或多種如下事件視為預后不良：包括新發(fā)心力衰竭、惡性心律失常、支架內(nèi)血栓形成、心因性死亡及全因死亡。

1.4 統(tǒng)計學處理本研究中所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0 for windows 統(tǒng)計軟件分析，定義P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。連續(xù)分布的計量資料以均數(shù)±標準差形式表示，其中兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以百分比或率的形式表示，組間比較采用卡方檢驗。采用受試者工作特征曲線（ROC）評價MPV 預測年齡＞60 歲的STEMI 患者PCI 術后在院期間預后不良的價值，取約登指數(shù)最大的界值作為最佳預測界值，同時應用二元logistic 回歸分析MPV 與年齡＞60 歲的STEMI 患者PCI術后在院期間預后不良的關系。

2 結果

2.1 兩組患者臨床基本特征比較發(fā)現(xiàn)，預后不良組與預后良好組兩組患者性別構成比、前壁心梗比例、高血壓、高脂血癥以及糖尿病患病率無顯著差異，具有可比性，詳見表1 所示。

表1 兩組患者臨床基本特征（例/%）

2.2 兩組患者MPV 比較比較兩組患者MPV 水平的差異可知，MPV（（10.51±1.21）fl 和（13.14±1.73）fl，P＜0.001）在預后不良組水平顯著高于預后良好組，詳見圖1 所示。

圖1 比較預后良好組與預后不良組MPV水平

2.3 ROC 曲線評估MPV 預測在院期間預后不良的價值如圖2 所示，MPV 可以作為預測年齡＞60 歲STEMI 患者急診PCI 術在院期間預后不良的指標，其ROC 曲線下面積（AUC）（95%CI）分別為0.88（0.81-0.95）。MPV 最佳預測界值（約登指數(shù)最大）為11.53fL，該界值下及預測敏感性（95%CI）和特異性（95%CI）分別0.87（0.70-0.96）和0.64（0.56-0.72）。

圖2 MPV預測年齡＞60歲STEMI患者PCI術在院期間預后不良的價值評估

2.4 二元logistic 回歸分析MPV 與年齡＞60 歲STEMI 患者PCI 術在院期間預后不良的關系

根據(jù)最佳診斷界值將MPV 分為MPV＞11.53fL 及MPV＜11.53fL，通過二元logistic 回歸分析MPV 與＞60歲STEMI 患者PCI 術在院期間預后不良密切相關，其優(yōu)勢比（OR）（95%CI）為9.35（3.10～28.20）（P＜0.001）。

3 討論

本研究通過回歸納入的106 例STEMI 患者的資料發(fā)現(xiàn)，在院期間共有26 人發(fā)生預后不良情況，占比為24.53%。通過回顧及分析納入患者臨床資料發(fā)現(xiàn)，（1）與預后良好組相比，預后不良組MPV（（10.51±1.21）fl 和（13.14±1.73）fl）水平較高；（2）同時MPV 可以作為預測年齡＞60 歲STEMI 患者PCI 術在院期間預后不良的指標，其曲線下面積（AUC）（95%CI）為0.88（0.81～0.95），其最佳診斷界值為11.53fL；（3）更重要的是，MPV＞11.53fL 是此類患者PCI 術后在院期間預后不良的獨立危險因素，其優(yōu)勢比（OR）（95%）為9.35（3.10～28.20）。差異均具備統(tǒng)計學意義。以上研究結果與既往研究存在一致性［3，8］。

血小板已被證實是炎癥反應及血栓形成的樞紐，具有促動脈粥樣硬化及血栓形成的作用，平均血小板體積（MPV）是衡量血小板體積平均大小的指標，能反映血小板活化期間的功能，MPV 越大，血小板聚集及粘附作用越強，同時釋放的致密顆粒、血栓素A2 等生物活性物質(zhì)越多，血栓形成風險更大，同時能夠加重冠脈阻塞情況和心肌缺血缺氧程度，其升高程度與冠脈病變程度呈正相關關系，是冠心病的危險因素，更重要的是MPV 升高是可能參與STEMI 的發(fā)生發(fā)展，是STEMI 的獨立危險因素［8，11］。吳佳逢等學者指出，施行介入治療的冠心病患者早期應用替羅非班靜脈推注能快速有效的抑制血小板聚集，降低如血小板聚集率、血小板粘附率等反應血小板活性的指標，進而有效降低MACE 發(fā)生率，且不增加出血風險，在臨床上常聯(lián)合用于對支架術后高危風險患者的抗血小板治療［4］。既往研究指出，MPV 是心腦血管事件的獨立危險因子，其中MPV＞12.55fL 是AMI 患者在院期間死亡事件的強烈預測因子，這是由于MPV 不僅與血栓形成有關，也可能與炎癥反應有關，通過兩種途徑參與冠脈疾病的發(fā)生發(fā)展，增加MACE 的發(fā)生率［6］，這與本研究結果存在一致性。

綜上，MPV 是潛在的預測年齡＞60 歲STEMI 患者PCI 術在院期間預后不良，同時MPV＞11.53fL 可以作為獨立危險因素，這提示我們，治療過程中積極識別高水平MPV 進入積極干預，進一步強化抗血小板治療方案也許能夠顯著降低此類患者PCI 術后在院期間預后不良發(fā)生率。