三陰乳腺癌中醫(yī)辨治思路探討

姜菊玲 馬文心 盧雯平

摘要：三陰乳腺癌是乳腺癌中雌激素受體、孕激素受體及人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達均為陰性的一種特殊亞型。因其具有強侵襲性和異質性，內分泌治療不敏感，抗HER-2基因的分子靶向治療無效，預后較差，治療極為棘手。中醫(yī)治療三陰乳腺癌具有一定的優(yōu)勢，在辨治過程中應注重中西互補，即在西醫(yī)辨病的基礎上，根據中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，病證相應，針對疾病不同階段，重視扶正與祛邪、整體與局部的關系，遣方用藥，在辨病與辨證的同時不離對中醫(yī)體質的分析和把握，發(fā)揮中醫(yī)藥治療三陰乳腺癌的優(yōu)勢。

關鍵詞：辨證論治；三陰乳腺癌；中醫(yī)體質

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.07.023

中圖分類號：R273.79 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）07-0095-04

Abstract： Triple negative breast cancer （TNBC） is a special subtype of breast cancer which lacks expression of the estrogen receptor， progesterone receptor and HER-2. The treatment of TNBC remains a challenge， due to its high heterogeneity， aggressive pattern and insensitivity to endocrine， so the HER-2-directed therapy is ineffective and prognosis is poor. TCM treatment has certain advantages in treating TNBC. The complementation of traditional Chinese and Western medicine should be paid attention to in the process of syndrome differentiation. Differential diagnosis of disease in Western medicine should correspond to treatment based on syndrome differentiation and the concept of wholism in TCM. For different stages of the disease， it is also important to emphasize the relations between supporting the healthy energy and eliminating the evil factors， and the whole and the part before the prescription to analyze and grasp of TCM constitution， to exert the superiority of TCM in treating TNBC.

Keywords： syndrome differentiation and treatment； triple negative breast cancer； TCM constitutions

乳腺癌是全球范圍內危害女性健康的主要惡性腫瘤之一，約占全部女性惡性腫瘤的25%[1]。在我國，乳腺癌居于女性惡性腫瘤發(fā)病率首位[2]。三陰性乳腺癌（triple negative breast cancer，TNBC）是乳腺癌的一種特殊類型，指免疫組化中雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）及人表皮生長因子受體-2（HER-2）表達均為陰性的乳腺癌，約占全部乳腺癌的15%～20%[3]。其病理性質特殊，異質性強，內分泌治療大多不敏感，HER-2基因的分子靶向治療無效，只有常規(guī)手術及放化療，且其侵襲性高，易較早發(fā)生局部復發(fā)和遠處轉移，復發(fā)風險自診斷之日起迅速上升，在第2、3年達到高峰，在初始治療的5年內，遠處轉移、死亡及乳腺癌特異死亡風險均高于非TNBC[4-5]，內臟器官轉移的發(fā)生率明顯高于非TNBC患者[6]，相較于其他類型乳腺癌，預后較差[7]，屬難治性乳腺癌。

1 辨病與辨證并重

古人對乳腺癌早有認識，相關論述屬中醫(yī)學“乳巖”“妬乳”“乳石癰”“石榴翻花瘡”等范疇，歷代醫(yī)家經長期實踐積累了豐富的治療經驗。針對TNBC，西醫(yī)治療手段有限，術后局部復發(fā)或遠處轉移風險仍較高。筆者認為，治療TNBC需重視中醫(yī)辨證論治和整體觀念指導下中西醫(yī)融合的個體化，即在西醫(yī)辨病及根據患者病情不同階段基礎上，抓住其體質特點，按照中醫(yī)理論進行辨證論治。

1.1 辨病與辨證

臨證若只考慮證候的差異，不考慮過程，治療必定是困難的。不抓整體，其辨證的準確率不高，也無以談傳變。且TNBC有時發(fā)病隱匿，無法從四診獲取客觀資料，有些患者體檢時發(fā)現病灶，而無典型臨床癥狀，需借助現代醫(yī)學明確病理學診斷，再行中西醫(yī)結合治療，故TNBC辨證論治與現代醫(yī)學辨病結合是發(fā)展的必然趨勢。隨著現代醫(yī)學的發(fā)展，PARP抑制劑、PI3K抑制劑等藥物相繼進入臨床，為TNBC未來精準治療帶來曙光[8]。中醫(yī)藥治療TNBC也發(fā)揮舉足輕重的作用，一者可減輕西醫(yī)治療的不良反應，二者防復發(fā)轉移，延長患者生存時間。對乳腺癌的病因、病變規(guī)律和轉歸預后有一個總體認識，再運用辨證思維，辨別階段及類型，以辨病為先，以辨證為主，隨證施治，將患者生存質量最大利益化，有利于客觀評價中醫(yī)藥臨床療效，且有助于開展個體化的辨證施治。

1.2 辨證與論治

1.2.1 圍手術放化療期“急則治標”

臨床上，中醫(yī)藥可減輕術后并發(fā)癥、降低放化療毒副反應及改善患者生活質量，對提高臨床療效具有重要價值。TNBC臨床常見的手術并發(fā)癥有上肢淋巴水腫、皮瓣壞死致傷口難愈等。術中淋巴清掃使局部淋巴循環(huán)受到破壞，加之術后腋窩部位加壓包扎過緊或鎖骨上下區(qū)放射治療等原因，術后一些患者容易出現上肢水腫癥狀[9]。術中組織破壞，傷及血脈致氣血運行不暢，氣滯血瘀，瘀阻脈絡，水濕內停，水走皮下致肢體腫脹，所謂“血不利則為水”，治療宜活血通絡，內服外用兼并，常用桃仁、丹參、路路通、全蝎、地龍、蜈蚣、澤蘭、澤瀉等以活血通絡、利水消腫，合用外洗方（苦參、蛇床子、地膚子、黃柏等）以清熱燥濕，并以芒硝綁于紗布袋敷于患肢外敷，共奏利水消腫之功。若患者上肢淋巴水腫致活動受限明顯者，則加雞血藤、當歸、桑枝、威靈仙等舒筋通絡，增強上肢功能，并囑患者適量活動，增加淋巴回流，減輕水腫。若術后毛細血管破壞，皮瓣供血不足，致創(chuàng)面持續(xù)性缺血、營養(yǎng)不良，而出現皮膚組織壞死，傷口難愈癥狀，治應氣血雙補，收斂生肌，藥用黃芪、黨參、當歸、雞血藤、石膏、白蘞、珍珠母等。若患者處于化療期，化療藥物多損傷脾胃，脾運化失司，胃納降失常，常以香砂六君子湯、橘皮竹茹湯、旋覆代赭湯等理氣健脾、降逆止嘔；若化療藥物致骨髓抑制者，常用補脾益腎、和肝益胃之法，方予龜鹿二仙湯或一貫煎。若患者術后或放療致皮膚灼痛者，常以仙方活命飲為基本方加減，同時，以生肌玉紅膏或四黃膏涂抹，外敷連柏湯加大黃、紫草、虎杖。若出現刺激性干咳、心悸、胸悶等放射性肺炎癥狀者，酌予沙參、麥冬、五味子、浙貝母、桂枝、瓜蔞、枳殼等。

1.2.2 維持鞏固階段“緩則治本”

鞏固治療期中醫(yī)干預的目的主要是防復發(fā)轉移，中醫(yī)采用扶正祛邪原則，調理機體陰陽平衡和內環(huán)境穩(wěn)定。一方面扶正使未受邪之地先安，最虛之處便是客邪之地；另一方面廓清余毒，清除機體殘留的癌細胞，攻中寓補，攻而不伐。此階段主要以辨病和辨體質為主辨證論治，首辨先機，主病有主方，主癥有主藥。本病涉及肝、脾、腎三臟，痰、瘀、毒是基本病理因素，在TNBC中醫(yī)治療上特別強調調肝健脾。TNBC證型一般分為4型：①氣滯血瘀型，證見情志不暢、精神抑郁、胸脅脹痛、納食不香、舌質黯、脈弦或弦細等；②脾虛痰凝型，證見身體肥胖、納差乏力、大便溏薄、舌質淡胖或邊有齒痕、苔白略厚膩、脈滑等；③肝腎陰虛型，證見暈眩耳鳴、五心煩熱、低熱顴紅、頭脹脅痛、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈弦細數等；④氣血虧虛型，證見全身乏力、形體消瘦、精神不振、納差、舌淡苔薄白、脈沉細弱等。氣滯血瘀型治宜疏肝理氣、活血散結，常以逍遙散合理沖湯加味；脾虛痰凝型治宜健脾祛濕、散結化痰，常用六君子湯合三仁湯加減；氣血虧虛型治宜益氣養(yǎng)血、溫陽解毒，方用當歸補血湯合陽和湯加減；肝腎陰虛治宜滋陰益腎，方用一貫煎加味，同時配以西黃解毒膠囊、軟堅消瘤片、復方斑蝥膠囊等，做到主病有主方。若患者肢體麻木，則以疏風通絡、養(yǎng)血活血為法，上肢加桑枝、姜黃、雞血藤、蒺藜，下肢加牛膝、雞血藤、桂枝、蒺藜，配以全蝎、蜈蚣等蟲類藥。合用中藥外洗方：骨碎補、桃仁、紅花、細辛、姜黃、透骨草、伸筋草、雞血藤以活血通絡。若出現記憶力下降為主要表現的化療腦，常加何首烏、丹參、石菖蒲益腎活血開竅，川芎活血養(yǎng)血、引藥通行血脈。

1.2.3 晚期復發(fā)轉移階段“標本兼治”

此階段應重視標本同治，既要控制患者不適癥狀，也要改善患者生活質量，延長生存時間，從整體也從局部入手，辨證論治同時辨轉移部位。如出現皮膚、胸壁淋巴結轉移，側重于從痰濕論治，常加皂角刺、海藻、浙貝母、夏枯草等化痰散結；若出現肝轉移，側重于從瘀毒論治，以疏肝化瘀解毒為法，合用茵陳蒿湯，酌予養(yǎng)肝柔肝、調補肝腎之品：生地黃、白芍、鱉甲、炙龜甲、枸杞子等；若出現腦轉移，側重于從痰從瘀論治，常以石菖蒲、郁金、全蝎等解郁開竅，酌加白芷、川芎、蜈蚣等以引經報使；若出現骨轉移，側重于從寒從虛論治，采用疏松三骨湯，配以淫羊藿、續(xù)斷、狗脊等補腎壯骨之品；若肺轉移，常以沙參、麥冬、魚腥草、川貝母、土茯苓、百部等藥益肺養(yǎng)陰、化痰散結。以上均可體現中醫(yī)“治未病”思想，雖然患者此階段已不可治愈，但中醫(yī)藥可發(fā)揮舉足輕重之用。

2 辨證與調體

體質是指人體生命過程中，在先天稟賦與后天獲得的基礎上形成的形態(tài)結構、生理功能和心理狀態(tài)方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質，代表著個體的整體特征，決定著人體對疾病的易感性及傾向性，同時在相當程度上影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸和預后。

體質與證型密切相關，在辨證施治過程中，始終未離開對體質的把握。體質是證候形成不可或缺的基礎。體質影響證候的形成和演變，決定了病機的從化，以及既病之后疾病的性質。而TNBC在維持治療階段尤需重視辨體質，氣郁質的女性好抑郁，易致肝氣不疏，氣血運行不暢，而發(fā)為肝氣郁結。氣虛質的女性因一身之氣不足，臟腑功能衰退，更易發(fā)展成為氣血兩虧證。致病因子作用于人體后，會因個人體質的差異而發(fā)生改變，形成與機體素質一致的病理變化，所謂“同氣相求”，因此不同體質感病后疾病的轉歸也不同。

體質具有表觀遺傳學所特有的遺傳性、可變性的特點，體質不改變，基因或表觀遺傳學層面的異常信息就仍然存在。休眠的腫瘤細胞就會復蘇或產生新的腫瘤細胞。調理機體陰陽平衡和內環(huán)境穩(wěn)定，機體才有抗邪的能力，腫瘤細胞才會被抑制生長、防止復蘇。

3 典型病例

患者，女，60歲，2012年9月12日初診。2011年6月21日于當地醫(yī)院行右乳癌改良根治術，術后病理示“浸潤Ca，Ⅲ級，2.3 cm×1.7 cm×1.5 cm，LN（3/18），ER（-），PR（-），CerbB-2（++），Ki-67（60%+）”，Fish檢測無擴增，術后行AC-T方案化療8周期（2011-11-30結束），放療25次（2012-01-20結束）?？滔拢簹舛?，周身乏力，頭暈，手指麻感，胸脅滿脹，平素怕冷，精神萎靡不振，郁郁寡歡，納少，眠差，二便可，舌質淡黯、邊有瘀點，苔薄白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：乳巖（屬維持鞏固階段），辨證屬氣滯血瘀型，體質屬陽虛質兼氣滯夾瘀。治宜溫陽散結，兼行氣化瘀。方用陽和湯加減：黃芪30 g，黨參20 g，白術15 g，當歸9 g，炒酸棗仁30 g，雞血藤30 g，鹿角膠（烊化）6 g，白花蛇舌草15 g，柴胡9 g，山慈菇12 g，皂角刺12 g，莪術9 g，青皮9 g，炙麻黃6 g，生姜3片，大棗5枚。每日1劑，水煎服。

2012年10月24日二診：氣短、乏力好轉，睡眠好轉，頭暈減輕，仍手指麻，偶有胃脘脹、反酸、惡心，舌黯紅，苔薄微黃膩，脈弦澀，治宜清肝健脾、和胃降逆。改逍遙散合半夏瀉心湯加減：法半夏9 g，黃連6 g，干姜6 g，黨參20 g，黃芪30 g，白術15 g，茯苓15 g，柴胡9 g，雞血藤30 g，白花蛇舌草15 g，山慈菇12 g，皂角刺12 g，莪術9 g，大棗5枚。每日1劑，水煎服。

2012年12月5日三診，胃脘脹、反酸、惡心明顯減輕，余未見明顯不適，舌黯紅，苔薄白，脈弦細。治宜疏肝健脾、行氣化瘀。改逍遙散合蜂穿不留湯加減：黃芪30 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，柴胡9 g，川楝子9 g，蜂房6 g，王不留行15 g，石見穿15 g，莪術9 g，三七粉（沖）3 g，桔梗 9 g，每日1劑，水煎服，20劑后諸癥漸平，余未有特殊不適。此后患者以逍遙散為基礎方加減善后，逐漸減輕藥物用量，并注重四時節(jié)氣調適，隨訪至今，患者病情穩(wěn)定，已無病生存5年余，未出現病灶轉移等不良事件。

按：本案患者平素怕冷，先天不足，素體陽虛，經手術、放化療后，更傷正氣，陽虛氣弱，臟腑功能偏衰，就診時正氣尚未恢復，陽氣虛則表現為周身乏力、氣短、頭暈、平素怕冷等，但患者平素精神萎靡不振，郁郁寡歡，肝氣不舒，肝失疏泄，氣血運行不暢，氣滯血瘀致脈絡不通，故見手指麻感、胸脅滿脹；術后放化療，損傷脾胃，脾虛血虧，心失所養(yǎng)，故見眠差；結合舌質淡黯、邊有瘀點，苔薄白，脈弦澀，辨屬氣滯血瘀型，氣滯、血瘀為其致病因素，病及肝、脾、腎。患者平素怕冷，放化療后更傷一身之陽，辨體質屬陽虛質兼氣滯夾瘀，首診遂予陽和湯加減。方中鹿角膠溫陽，黃芪、黨參、白術健脾益氣，當歸補血養(yǎng)血，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清熱解毒、化痰散結，佐以麻黃辛溫宣通散結，柴胡、青皮配以莪術行氣化瘀，雞血藤養(yǎng)血通絡，酸棗仁養(yǎng)心安神，生姜、大棗護胃。諸藥合用，共奏溫陽散結、行氣化瘀之功。

二診時，患者仍手指麻，偶有胃脘脹、反酸、惡心，舌黯紅，苔薄微黃膩，脈弦澀?？智胺铰菇悄z滋膩礙胃，溫陽太過，寒熱錯雜，故改方予逍遙散合半夏瀉心湯以清肝健脾、和胃降逆、平調寒熱，方中黃芪、黨參、白術、茯苓健脾益氣，柴胡配以莪術行氣化瘀，雞血藤養(yǎng)血通絡，法半夏化痰降逆，干姜溫中散寒，黃連泄熱開痞，大棗甘溫益氣，山慈菇、皂角刺、白花蛇舌草清熱解毒、化痰散結。諸藥合用，共奏清肝健脾、和胃降逆、平調寒熱之功。

三診時，患者諸癥明顯減輕，辨證同時不忘辨病，TNBC患者常見遠處轉移部位為肺，此時宜注重扶正以先安未受邪之地，故予黨參、黃芪、桔梗補益肺氣，白術、茯苓健脾，柴胡、川楝子疏肝行氣，蜂房攻毒散結，王不留行、石見穿、三七粉活血化瘀。此后以逍遙散為基礎加減，并注重四時節(jié)氣調適，患者病情穩(wěn)定。

4 小結

TNBC因其特殊病理特點，西醫(yī)治療過分依賴放化療且效果不佳，發(fā)揮中醫(yī)藥辨證論治的特色和優(yōu)勢有著重要的意義。在大數據時代，辨證論治的現代研究將進一步發(fā)展，未來也將是現代醫(yī)學規(guī)范化治療與中醫(yī)個體化治療的大融合。運用中醫(yī)治療TNBC時，強調病-證-體的關系，能夠為TNBC的證治規(guī)律提供一定的參考。從中醫(yī)整體觀出發(fā)，處理好辨證與辨病、祛邪與扶正、局部與整體、治本與治標之間的相互關系，分階段，抓主要矛盾，調整陰陽平衡，改善患者不適癥狀，控制疾病發(fā)展，延長生命。

參考文獻：

[1] TORRE L A， BRAY F， SIEGEL R L， et al. Global cancer statistics， 2012[J]. CA Cancer J Clin，2015，65（2）：87-98.

[2] 陳萬青，鄭榮壽，張思維，等.2013年中國惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析[J].中國腫瘤，2017，26（1）：1-7.

[3] MADIC J， KIIALAINEN A， BIDARD F C， et al. Circulating tumor DNA and circulating tumor cells in metastatic triple negative breast cancer patients[J]. Int J Cancer，2015，136（9）：2158-2165.

[4] DENT R， TRUDEAU M， PRITCHARD K I， et al. Triple-negative breast cancer：clinical features and patterns of recurrence[J]. Clin Cancer Res，2007，13（15 Pt 1）：4429-4434.

[5] OVCARICEK T， FRKOVIC S G， MATOS E， et al. Triple negative breast cancer - prognostic factors and survival[J]. Radiol Oncol，2011， 45（1）：46-52.

[6] LIN N U， CLAUS E， SOHL J， et al. Sites of distant recurrence and clinical outcomes in patients with metastatic triple-negative breast cancer：high incidence of central nervous system metastases[J]. Cancer，2008，113（10）：2638-2645.

[7] AMOS K D， ADAMO B， ANDERS C K， et al. Triple-negative breast cancer：an update on neoadjuvant clinical trials[J]. International Journal of Breast Cancer，2012，2012：385978.

[8] 葉青，江澤飛.三陰性乳腺癌精準治療的機遇[J].中國腫瘤臨床， 2016，43（24）：1074-1077.

[9] 王連東，亓軍，孔亮，等.乳腺癌改良根治手術并發(fā)癥原因分析及預防對策[J].河北醫(yī)學，2013，19（10）：1495-1498.

（收稿日期：2017-11-16）

（修回日期：2018-01-26；編輯：梅智勝）