基于臨床決策支持的兒科輸血閉環(huán)管理體系的構(gòu)建及應(yīng)用

范詠，張曉波，顧鶯，劉芳，萬(wàn)嫣敏，葉成杰，柳龔堡

輸血是臨床常用的重要治療方法，但上海市血液中心2018年收集到國(guó)內(nèi)101家血液管理單位的輸血不良事件報(bào)告18 000多例[1]。在高頻次、高風(fēng)險(xiǎn)的輸血治療中，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的疏忽或不規(guī)范操作都可能影響輸血質(zhì)量，甚至產(chǎn)生嚴(yán)重后果影響患者安全[2]。輸血的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理是輸血安全的重要保證，而血制品的跟蹤，血制品輸注前后的信息正確核查是保障輸血安全的關(guān)鍵[3]。整個(gè)輸血過(guò)程涉及血庫(kù)、臨床醫(yī)師、臨床護(hù)士三種角色和入庫(kù)到血袋回收的13個(gè)必須環(huán)節(jié)，需要科學(xué)、合理、完善地管理輸血全過(guò)程，確保臨床輸血安全。閉環(huán)管理是將整個(gè)管理過(guò)程作為一個(gè)閉環(huán)系統(tǒng)，形成“決策、控制、反饋”的循環(huán)過(guò)程,并在循環(huán)過(guò)程中不斷提高和完善[4]。目前常用的輸血閉環(huán)實(shí)踐中，或仍需要紙質(zhì)的取血單，或在血庫(kù)備血完畢后必須電話通知用血科室，存在口頭溝通的風(fēng)險(xiǎn)和滯后的問(wèn)題，或還需要醫(yī)生額外開(kāi)出輸血醫(yī)囑，或缺少血袋回收環(huán)節(jié)[5]，且目前尚未見(jiàn)對(duì)“同型輸血”和“異型輸血”進(jìn)行信息化管理的報(bào)道。臨床決策支持系統(tǒng)(Clinical Decision Support System，CDSS)指能對(duì)臨床決策提供支持的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，運(yùn)用計(jì)算機(jī)充分利用數(shù)據(jù)，通過(guò)人機(jī)交互方式改善和提高決策效率[6]。我院依托信息技術(shù)，2018年2月至2019年6月構(gòu)建全流程輸血閉環(huán)臨床決策支持系統(tǒng)，引入“同型輸血”與“異型輸血”模式，臨床應(yīng)用取得較滿意的效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院是集醫(yī)、教、研、防、管為一體的三甲綜合性兒童專科醫(yī)院，現(xiàn)有護(hù)士850余人，每年輸血量5 000余個(gè)單位。我院原本使用的輸血管理系統(tǒng)為醫(yī)生開(kāi)出申請(qǐng)單，同時(shí)醫(yī)生根據(jù)用血種類開(kāi)具檢驗(yàn)條碼，護(hù)士抽血，工勤人員送血，血庫(kù)人員配血，配血完成電話通知病房護(hù)士取血，護(hù)士通知醫(yī)生，醫(yī)生開(kāi)出輸血醫(yī)囑同時(shí)打印臨時(shí)醫(yī)囑單，護(hù)士與血庫(kù)人員核對(duì)后簽字取血，兩名護(hù)士核對(duì)用血，并在臨時(shí)醫(yī)囑單上簽名，輸血完畢后由工勤人員將血袋送回血庫(kù)，并在登記本上簽字。2019年6月構(gòu)建完成全流程輸血閉環(huán)臨床決策支持系統(tǒng)并開(kāi)始使用。

1.2方法

1.2.1基于臨床決策支持系統(tǒng)的兒科輸血閉環(huán)管理體系的構(gòu)建

1.2.1.1理論基礎(chǔ) 以閉環(huán)管理為理論基礎(chǔ)，支持同型輸血和異型輸血不同路徑的輸血途徑。輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)以備血為初始信號(hào)，后續(xù)每一環(huán)節(jié)的內(nèi)容均與上一環(huán)節(jié)匹配，通過(guò)計(jì)算機(jī)的邏輯審核執(zhí)行各環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控與提醒，必要時(shí)給予攔截，避免人為因素帶來(lái)的操作錯(cuò)誤，也可保證每個(gè)環(huán)節(jié)在系統(tǒng)中都可被追蹤，達(dá)到質(zhì)量追溯與全閉環(huán)跟蹤的目的，實(shí)現(xiàn)臨床用血的過(guò)程管理與精細(xì)化管理。

1.2.1.2硬件配置 輸血閉環(huán)系統(tǒng)支持計(jì)算機(jī)(PC)與掌上計(jì)算機(jī)(PDA)共同操作。同時(shí)設(shè)計(jì)了電子用血申請(qǐng)單、用血申請(qǐng)列表、患兒血型相關(guān)信息、備血相關(guān)信息、移動(dòng)端電子取血單、取血、收血及輸血模塊，且在輸血模塊實(shí)現(xiàn)雙人核對(duì)，為輸血閉環(huán)管理體系提供相應(yīng)的功能支撐。該系統(tǒng)需要配備的硬件包括用于打印采血標(biāo)簽的打印機(jī)、掃描標(biāo)簽的掃碼槍、簽訂輸血知情同意書(shū)的手寫板及身份證讀卡器、采集標(biāo)本及取血等環(huán)節(jié)需要使用的掃碼和展示電子取血單的PDA等。

1.2.1.3基于臨床決策支持系統(tǒng)的輸血閉環(huán)管理體系應(yīng)用

1.2.1.3.1同型輸血 ①申請(qǐng)用血。起點(diǎn)為醫(yī)生在HIS中開(kāi)出用血申請(qǐng)，電子申請(qǐng)單的基本信息由系統(tǒng)自動(dòng)帶入，血型由原始血型導(dǎo)入，申請(qǐng)用血的血型必須與原始血型相符，如不符，系統(tǒng)會(huì)給予提示且后續(xù)流程無(wú)法進(jìn)行。申請(qǐng)完畢，血庫(kù)會(huì)收到電子版用血申請(qǐng)單。②采集血標(biāo)本。系統(tǒng)會(huì)根據(jù)醫(yī)生擬申請(qǐng)的血液種類在電子版用血申請(qǐng)單生成后根據(jù)需要在檢驗(yàn)端自動(dòng)產(chǎn)生“交叉配血”條碼，即申請(qǐng)懸浮紅細(xì)胞、全血時(shí)，在護(hù)士檢驗(yàn)?zāi)K會(huì)自動(dòng)產(chǎn)生一條交叉配血的檢驗(yàn)條碼，若患兒無(wú)采血任務(wù)，系統(tǒng)會(huì)提示，無(wú)法繼續(xù)掃描；如有采血任務(wù)，任務(wù)會(huì)出現(xiàn)在待完成界面上，再掃描條碼的標(biāo)簽，如二者不匹配，PDA會(huì)提示，如二者匹配，即開(kāi)始采集標(biāo)本，標(biāo)本采集完成，該項(xiàng)任務(wù)自動(dòng)從待完成界面消失，同時(shí)記錄開(kāi)始采集、結(jié)束采集的時(shí)間及采集護(hù)士的姓名。護(hù)士與工勤人員一起核對(duì)標(biāo)本，通過(guò)掃描檢驗(yàn)條碼記錄標(biāo)本送出的時(shí)間和人員后將標(biāo)本打包，并使用一次性扎口繩將標(biāo)本箱封鎖，至血庫(kù)由工勤人員與血庫(kù)工作人員當(dāng)面剪開(kāi)扎口繩，掃描條碼，完成交接。③備血。血庫(kù)接收到標(biāo)本后根據(jù)用血申請(qǐng)單備血，如果備血的血型與患兒血型一致、備血的種類與申請(qǐng)種類一致且備血血量≤申請(qǐng)血量，即完成備血。否則系統(tǒng)會(huì)彈出提醒框，并終止流程。④發(fā)血與取血。血庫(kù)人員備血時(shí)，如申請(qǐng)用血種類與備血種類不一致，與臨床醫(yī)生溝通后可以使用的，必須輸入理由，如醫(yī)生申請(qǐng)“懸浮紅細(xì)胞”，但血庫(kù)備血為“去白懸浮紅細(xì)胞”，系統(tǒng)即會(huì)彈框提醒，且必須輸入非空格理由。血庫(kù)人員備血完畢后即在系統(tǒng)內(nèi)發(fā)送取血通知，同時(shí)醫(yī)生工作站會(huì)出現(xiàn)取血提醒，點(diǎn)開(kāi)彈框后會(huì)顯示此次發(fā)放的血液的種類和數(shù)量，醫(yī)生根據(jù)實(shí)際需要選擇此次需要輸血的種類和劑量，支持修改劑量(需要?jiǎng)┝俊苌暾?qǐng)劑量)。如種類不正確，會(huì)在醫(yī)生HIS端彈框提醒，且輸入非空格理由后才能確認(rèn)用血。醫(yī)生確認(rèn)用血同時(shí)會(huì)在臨時(shí)醫(yī)囑插入輸血醫(yī)囑，包括輸血的種類和劑量。醫(yī)生確認(rèn)用血后即會(huì)在工作站出現(xiàn)取血提醒，同時(shí)PDA端產(chǎn)生電子取血單，護(hù)士與護(hù)士工作站端患兒基本信息，如姓名、住院號(hào)、性別、血型、用血種類、用血量、擬發(fā)血的血型等核對(duì)無(wú)誤后至血庫(kù)取血，取血時(shí)點(diǎn)擊電子取血單的二維碼，血庫(kù)人員掃描取血單二維碼后，再掃描包括護(hù)士姓名和工號(hào)的專屬二維碼即可完成發(fā)血步驟，護(hù)士核對(duì)血袋信息與患兒信息無(wú)誤后即攜帶血液至病房。護(hù)士取血時(shí)，如種類、劑量等不一致，無(wú)法點(diǎn)開(kāi)電子取血碼，輸入理由后方可顯示取血碼。⑤輸血。護(hù)士返回病房后，兩名護(hù)士核對(duì)血液與患兒信息，無(wú)誤后掃描血袋標(biāo)簽，如擬輸入血液信息與患兒信息不匹配，系統(tǒng)會(huì)提示且需輸入理由，否則系統(tǒng)不可繼續(xù)進(jìn)行，如匹配則需輸入第2個(gè)護(hù)士的工號(hào)和密碼，完成收血環(huán)節(jié)。在PDA輸血模塊掃描患兒手圈及血液標(biāo)簽，并輸入第2名護(hù)士的工號(hào)和密碼，完成雙人核對(duì)，即輸血開(kāi)始，之后在輸注開(kāi)始后的15 min、30 min、45 min、1 h及之后的每小時(shí)使用PDA進(jìn)行血液巡視，直至輸血結(jié)束。⑥血袋回收。通過(guò)“血袋回收”模塊完成，系統(tǒng)同時(shí)記錄血袋回收護(hù)士、工勤人員及血庫(kù)人員的姓名及各節(jié)點(diǎn)時(shí)間[7]，至此完成同型輸血的全流程。

1.2.1.3.2異型輸血 異型輸血在醫(yī)生“申請(qǐng)用血”時(shí)即進(jìn)入“異型輸血”模塊，此模塊需要首先判斷申請(qǐng)血型必須與患兒血型不一致，否則流程終止。后續(xù)所有需要判斷血型匹配的節(jié)點(diǎn)均與用血申請(qǐng)單上申請(qǐng)的血型匹配，而非患兒血型匹配。而且在所有視圖內(nèi)均會(huì)有明顯的紅色標(biāo)識(shí)提示“異型”，包括PDA端，做到標(biāo)識(shí)充分起到提醒作用。其余流程同“同型輸血閉環(huán)”。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①輸血相關(guān)近似失誤或差錯(cuò)事故發(fā)生情況。根據(jù)李杰[8]的分類方法將輸血相關(guān)不良事件分為輸血嚴(yán)重危害(輸血不良反應(yīng)、輸血傳染疾病、血液輸注無(wú)效)，近乎失誤事件(標(biāo)本失誤、處理和貯存失誤、臨床操作失誤)以及差錯(cuò)事故(輸血事故、嚴(yán)重差錯(cuò)、一般差錯(cuò))三類，其中后兩類與院內(nèi)輸血系統(tǒng)有關(guān)，故統(tǒng)計(jì)我院系統(tǒng)上線前(2018年11月至2019年2月)、后(2019年8～11月)4個(gè)月發(fā)生輸血相關(guān)近似失誤或差錯(cuò)事故例數(shù)及事件類型。②系統(tǒng)上線前后4個(gè)月醫(yī)務(wù)人員操作1例輸血的平均時(shí)間。③醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)的滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的問(wèn)卷對(duì)106名護(hù)士、32名醫(yī)生和3名血庫(kù)工作人員進(jìn)行調(diào)查，包括5個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”到“非常同意”依次賦1～5分。分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血閉環(huán)信息系統(tǒng)的滿意度越高。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1輸血相關(guān)意外事件或近似錯(cuò)誤發(fā)生率 系統(tǒng)上線前4個(gè)月全院共輸血1 552例，發(fā)生與輸血相關(guān)近似失誤4例，其中2例為申請(qǐng)種類與備血種類不符，1例為申請(qǐng)數(shù)量與備血數(shù)量不符，1例為異型輸血種類與原始血型種類一致，4例均在輸血前的不同環(huán)節(jié)被發(fā)現(xiàn)處理。系統(tǒng)上線后4個(gè)月(中間6個(gè)月洗脫期)內(nèi)全院共輸血1 667例，未發(fā)生輸血相關(guān)的近似失誤或差錯(cuò)事故，兩組發(fā)生率比較，χ2=2.476，P=0.116。

2.2系統(tǒng)上線前后4個(gè)月醫(yī)務(wù)人員操作1例輸血的平均時(shí)間比較 見(jiàn)表1。

2.3醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)的滿意度 見(jiàn)表2。

3 討論

輸血機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一個(gè)覆蓋生產(chǎn)和服務(wù)所有過(guò)程并能夠持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量管理體系，強(qiáng)調(diào)血液至血管整個(gè)輸血鏈條過(guò)程的控制[9]。臨床輸血質(zhì)量管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要組成部分[10]。CDSS對(duì)輸血全流程的閉環(huán)進(jìn)行了邏輯控制，各環(huán)節(jié)必須按流程逐步執(zhí)行，不可能有遺漏或跳躍，從而保證了全部環(huán)節(jié)的規(guī)范操作。我院建設(shè)的輸血閉環(huán)管理體系還充分利用CDSS的優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)了各類輸血情形的全覆蓋，即不論輸血地點(diǎn)和原因，均保證每次輸血全流程置于系統(tǒng)輔助之中。本研究結(jié)果顯示，系統(tǒng)上線前后輸血相關(guān)近似失誤或差錯(cuò)事故發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能與輸血相關(guān)差錯(cuò)事故是低概率事件且本研究觀察時(shí)間較短有關(guān)，但系統(tǒng)上線后輸血相關(guān)意外事件或近似錯(cuò)誤發(fā)生例數(shù)相對(duì)低于系統(tǒng)上線前，從一定程度說(shuō)明CDSS運(yùn)用于輸血閉環(huán)建設(shè)后，整個(gè)輸血流程安全性有所提高，但具體效果有待進(jìn)一步探索。

表1 系統(tǒng)上線前后4個(gè)月醫(yī)務(wù)人員操作1例輸血的平均時(shí)間比較

表2 醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)的滿意度

信息化條件下，從血液制品入庫(kù)，到交叉配血、臨床用血，最后血袋回收，整個(gè)閉環(huán)過(guò)程是物流化管理的，其中存在大量的數(shù)據(jù)交換[11]。所有記錄不僅是臨床安全輸血的需要，也是對(duì)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的保障[12]。傳統(tǒng)的輸血管理系統(tǒng)各個(gè)模塊獨(dú)立，系統(tǒng)不能聯(lián)動(dòng)，信息無(wú)法共享，高度依賴紙張和實(shí)物傳遞，特別是血庫(kù)人員在發(fā)血時(shí)需要通過(guò)電話與需輸血科室聯(lián)系，中間由于信息溝通不暢，會(huì)造成延時(shí)輸血[13]。而CDSS保證了各個(gè)環(huán)節(jié)完整的信息交互和資源共享。計(jì)算機(jī)、PDA等不同工具的運(yùn)用方便了醫(yī)護(hù)操作，無(wú)紙化的信息傳送保證了數(shù)據(jù)傳送的及時(shí)和準(zhǔn)確。表1顯示，系統(tǒng)上線后醫(yī)生、護(hù)士、血庫(kù)人員操作1例輸血的平均時(shí)間顯著短于系統(tǒng)上線前(均P<0.01)，說(shuō)明基于CDSS建設(shè)的輸血閉環(huán)有利于提高醫(yī)務(wù)人員的輸血工作效率?？赡芤?yàn)槌绦蛘喜僮髁鞒讨械牟襟E能有效降低工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提升工作效率；且改造系統(tǒng)的過(guò)程中，充分關(guān)注界面的友好性，程序操作便捷，縮短工作時(shí)間，提高了工作效率。輸血是一個(gè)復(fù)雜過(guò)程，需要臨床醫(yī)生、護(hù)士和血庫(kù)技術(shù)人員在各個(gè)環(huán)節(jié)配合。通過(guò)信息化的閉環(huán)管理建設(shè)，基于互聯(lián)互通的原則，基于CDSS建設(shè)的輸血閉環(huán)系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)、護(hù)、技三方的信息共享，提高了三方的工作效率，保障了臨床用血的安全，所以臨床相關(guān)人員在主觀上也認(rèn)為該系統(tǒng)可以減少醫(yī)護(hù)人員在輸血過(guò)程中的錯(cuò)誤，可以提高患兒用血安全、提高醫(yī)務(wù)人員工作效率、規(guī)范員工的工作行為，同時(shí)可以滿足臨床需求。故本研究各類醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血系統(tǒng)的滿意度評(píng)分均大于4分(總分5分)。輸血全流程的時(shí)間圖通過(guò)可視化供醫(yī)務(wù)管理部門納入臨床質(zhì)量監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了實(shí)時(shí)監(jiān)控和事后監(jiān)管的整合，也有助于輸血質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)[14]。

4 小結(jié)

我院基于閉環(huán)管理理論，充分利用信息技術(shù)構(gòu)建了基于CDSS建設(shè)的輸血閉環(huán)管理系統(tǒng)，其應(yīng)用有利于提高醫(yī)務(wù)人員的工作效率及滿意度。但系統(tǒng)上線前后輸血相關(guān)近似失誤或差錯(cuò)事故的發(fā)生率控制改進(jìn)不明顯，可能因?yàn)橛^察時(shí)間較短，后續(xù)會(huì)繼續(xù)延長(zhǎng)追蹤時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證應(yīng)用效果。