新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤影響因素的Meta分析

沈清，熊娟

新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)主要集中收治危重癥新生兒，需要較高醫(yī)護(hù)技術(shù)力量和現(xiàn)代化儀器設(shè)備為支撐，其中心電監(jiān)護(hù)儀是臨床常規(guī)用于新生兒病情監(jiān)測(cè)的主要儀器之一。新生兒心電監(jiān)護(hù)儀能記錄患兒每個(gè)狀態(tài)執(zhí)行特征，包括振幅、背景活動(dòng)的連續(xù)性、頻率、對(duì)稱性、同步性、成熟性和陣發(fā)性模式，以此識(shí)別不良結(jié)果和潛在病變[1]。新生兒心電監(jiān)護(hù)警報(bào)包括誤報(bào)和重復(fù)警報(bào)，常因?yàn)樾碾姳O(jiān)護(hù)儀識(shí)別報(bào)警的敏感性下降或心電監(jiān)護(hù)儀使用不當(dāng)而引起，導(dǎo)致心電監(jiān)護(hù)儀不能反映新生兒真實(shí)病情，即發(fā)生心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警錯(cuò)誤。長(zhǎng)期不間斷的虛假警報(bào)不僅會(huì)影響患者睡眠，還會(huì)降低醫(yī)護(hù)人員的判斷能力和反應(yīng)能力，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員不能正確識(shí)別信息、產(chǎn)生報(bào)警疲勞等[2-4]。臨床為了提升警報(bào)系統(tǒng)靈敏度，往往降低特異性，導(dǎo)致誤報(bào)警及滋擾報(bào)警率高，長(zhǎng)期錯(cuò)誤警報(bào)噪聲干擾，不僅增加醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)，甚至?xí)韴?bào)警疲勞現(xiàn)象，醫(yī)護(hù)人員疲于應(yīng)答，可能危及患兒生命安全[5]。研究表明，造成心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警錯(cuò)誤的有報(bào)警值設(shè)置異常、儀器檢測(cè)不當(dāng)、護(hù)士對(duì)儀器熟悉程度低等因素[6-7]。目前的研究對(duì)新生兒心電監(jiān)護(hù)儀報(bào)警錯(cuò)誤的影響因素尚未取得統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。本文對(duì)新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤影響因素的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析，為降低新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤發(fā)生及提高護(hù)理工作效率提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究?jī)?nèi)容涉及新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤影響因素任何一項(xiàng)；②研究類型為病例對(duì)照或隊(duì)列研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)提取不符合研究要求；無法獲取原文文獻(xiàn)；②綜述類、會(huì)議論文、個(gè)案報(bào)道、重復(fù)發(fā)表等文獻(xiàn)；③新生兒心電監(jiān)護(hù)影響因素與報(bào)警錯(cuò)誤無關(guān)。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 采用主題詞和自由詞相結(jié)合的方式，聯(lián)合手工檢索和文獻(xiàn)溯源法檢索文獻(xiàn)，檢索時(shí)限從建庫開始至2020年1月。中文檢索式為(“新生兒”并含“心電監(jiān)護(hù)”，并含“預(yù)警”并/或“錯(cuò)誤”“影響因素”)，檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)；英文檢索式(“neonatal” OR “ECG”)AND “false alarm” OR “influencing factor”檢索PubMed、Ovid Medline、Cochrane Library等英文數(shù)據(jù)庫。

1.3文獻(xiàn)的篩選和提取 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)理人員依據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題、摘要進(jìn)行初步篩選，交叉核對(duì)確認(rèn)全文數(shù)據(jù)文獻(xiàn)后再次提取研究所需要的信息，包括納入研究分析的基本信息、新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤影響因素，納入分析的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)。

1.4文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 文獻(xiàn)質(zhì)量由經(jīng)過培訓(xùn)的2名護(hù)理人員評(píng)定，采用NOS(Newcastle-Ottawa Scale)對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，有分歧時(shí)由第3者協(xié)助判斷。評(píng)定內(nèi)容包括：研究組和對(duì)照組的選擇；兩組的可比性；研究結(jié)局的確定。NOS的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)共8條，滿分9分，7分以上為質(zhì)量較高的文獻(xiàn)。本次分析采用6分以上的文獻(xiàn)進(jìn)行分析。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata15.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q檢驗(yàn)和I2判斷，P≥0.05，I2≤50%表示異質(zhì)性低，采用固定效應(yīng)模型；P<0.05，I2>50%表示異質(zhì)性高，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)量資料采用均數(shù)差或加權(quán)均數(shù)差作為效應(yīng)值，計(jì)數(shù)資料采用比值比OR作為效應(yīng)值，計(jì)算效應(yīng)值的點(diǎn)估計(jì)和95%置信區(qū)間。采用Egger檢驗(yàn)分析相關(guān)研究因素納入研究的發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果 檢索共獲取文獻(xiàn)214篇，其中中文文獻(xiàn)182篇，英文文獻(xiàn)32篇，經(jīng)過嚴(yán)格篩選，最終納入分析的文獻(xiàn)11篇，其中中文文獻(xiàn)7篇[8-9，13-17]，英文文獻(xiàn)4篇[10-12，18]。本研究納入的文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.2Meta分析結(jié)果 納入分析的文獻(xiàn)異質(zhì)性分析結(jié)果顯示，報(bào)警值、報(bào)警疲勞和參數(shù)設(shè)置3個(gè)因素的Q檢驗(yàn)P<0.05，且I2>50%，提示這3個(gè)因素在納入的研究間存在明顯的異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并OR值，Meta分析結(jié)果見表2及圖1～3。

表2 新生兒心電監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤報(bào)警因素的Meta分析結(jié)果

2.3發(fā)表偏倚 對(duì)納入分析的文獻(xiàn)進(jìn)行發(fā)表偏倚的識(shí)別，采用Egger檢驗(yàn)，P=0.275，提示本次研究納入的文獻(xiàn)未發(fā)現(xiàn)明顯的發(fā)表偏倚。

圖1 報(bào)警值設(shè)置不合理與新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤的關(guān)聯(lián)性

圖2 報(bào)警疲勞與新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤的關(guān)聯(lián)性

圖3 參數(shù)設(shè)置與新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤的關(guān)聯(lián)性

3 討論

3.1合理設(shè)置報(bào)警值有助于降低新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤 報(bào)警值設(shè)置不合理主要包括報(bào)警閾值、音量大小、電極連接等方面，合理設(shè)置報(bào)警值有助于降低新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤的發(fā)生，若報(bào)警值設(shè)置不合理會(huì)直接產(chǎn)生無效警報(bào)。有研究表明，NICU監(jiān)護(hù)心肺活動(dòng)時(shí)，當(dāng)血氧飽和度(SpO2)設(shè)置不合理，會(huì)誘發(fā)頻繁的SpO2或心臟監(jiān)測(cè)警報(bào)響起，可以達(dá)到每小時(shí)11.9次警報(bào)[19]。有文獻(xiàn)對(duì)某三甲醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)室連續(xù)6個(gè)月的新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警分析顯示，錯(cuò)誤報(bào)警率達(dá)70.83%，其中心率、SpO2、血壓為錯(cuò)誤報(bào)警最高的3項(xiàng)[20]。本次Meta分析結(jié)果顯示，報(bào)警值設(shè)置不合理是新生兒心電監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤報(bào)警的影響因素，與醫(yī)務(wù)人員不能準(zhǔn)確評(píng)估病情、專科知識(shí)缺乏有關(guān)[21]。國外相關(guān)實(shí)踐指南建議在患者病情變化的1 h內(nèi)設(shè)定報(bào)警參數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)[22]。報(bào)警閾值需根據(jù)患兒生命體征的基礎(chǔ)值、病情及監(jiān)測(cè)(實(shí)際值±20%)范圍作為上下限，合理動(dòng)態(tài)設(shè)置報(bào)警范圍，并合理使用延時(shí)報(bào)警。有研究表明，報(bào)警延遲14 s，可以減少50%的由于護(hù)理操作或體位變換等引起的新生兒心電監(jiān)護(hù)和呼吸機(jī)報(bào)警，延時(shí)19 s可以減少67%[23]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，在報(bào)警制度中增加“紅色報(bào)警在5 s內(nèi)處理，黃色報(bào)警在20 s內(nèi)處理”能顯著提高護(hù)士對(duì)報(bào)警的敏感性[8]。建議針對(duì)新生兒特點(diǎn)，根據(jù)疾病病情設(shè)置不同等級(jí)的合理預(yù)警值，及時(shí)預(yù)警，充分合理分配護(hù)理工作量。另外，要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，熟悉心電監(jiān)護(hù)儀的預(yù)警設(shè)置、操作等，減少因?yàn)椴僮鞑划?dāng)而引起的預(yù)警錯(cuò)誤。

3.2防范報(bào)警疲勞可以降低新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤 報(bào)警疲勞系因新生兒心電監(jiān)護(hù)時(shí)“信息過載”，長(zhǎng)期不良視覺、聲音刺激造成醫(yī)護(hù)人員對(duì)報(bào)警敏感性降低、不信任的表現(xiàn)。本次分析顯示，報(bào)警疲勞是新生兒心電監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤報(bào)警的影響因素，防范報(bào)警疲勞可以降低新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤。報(bào)警疲勞與報(bào)警錯(cuò)誤相互影響，互為因果關(guān)系。頻繁的報(bào)警錯(cuò)誤易使護(hù)士發(fā)生預(yù)警疲勞，認(rèn)為報(bào)警不能完全反映患兒病情變化，導(dǎo)致對(duì)報(bào)警風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足，應(yīng)答報(bào)警力不從心，延遲應(yīng)答、不應(yīng)答、不恰當(dāng)調(diào)整報(bào)警范圍甚至關(guān)閉報(bào)警等現(xiàn)象普遍。這將影響護(hù)士對(duì)預(yù)警的反應(yīng)時(shí)間，甚至失去預(yù)警的效果，從而影響護(hù)士對(duì)新生兒的病情觀察，可能導(dǎo)致新生兒?jiǎn)适ё钣行У木戎螘r(shí)間，降低新生兒重癥患者監(jiān)護(hù)效果，甚至可能產(chǎn)生危及生命的嚴(yán)重后果。有研究顯示，每日個(gè)性化設(shè)定新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警值，每日更換電極片，可使心電監(jiān)護(hù)儀的報(bào)警次數(shù)從每例新生兒每日180次下降到40次，誤報(bào)警率從95%下降到50%[24]，有利于保持提高新生兒心電監(jiān)護(hù)有效報(bào)警的效率。需加強(qiáng)對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀技術(shù)的研發(fā)與改進(jìn)，以提高預(yù)警準(zhǔn)確性和有效性，減少錯(cuò)誤預(yù)警，從而降低醫(yī)護(hù)人員報(bào)警疲勞感。

3.3合理設(shè)置參數(shù)有助于降低新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤 目前心電監(jiān)護(hù)儀器預(yù)警均設(shè)置有默認(rèn)值，直接應(yīng)用并不適合每例新生兒，當(dāng)設(shè)置值范圍較窄，就容易觸發(fā)預(yù)警，設(shè)置值范圍較寬時(shí)，可能失去預(yù)警效果。本次Meta分析結(jié)果顯示，參數(shù)設(shè)置是新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤的影響因素，合理的參數(shù)設(shè)置有助于降低新生兒心電監(jiān)護(hù)錯(cuò)誤報(bào)警。目前的監(jiān)護(hù)儀警報(bào)系統(tǒng)主要采用多參數(shù)算法，多參數(shù)分析基于后警報(bào)觸發(fā)器，導(dǎo)致時(shí)間延遲，容易造成虛警問題，如需分析數(shù)量眾多的QRS復(fù)合波(每例患者平均心率70次/min，每天約100 000個(gè)復(fù)合波)，按照多參數(shù)算法將生成一個(gè)大數(shù)字誤報(bào)/警報(bào)[25]。系統(tǒng)可能無法將ECG偽像與真實(shí)ECG信號(hào)區(qū)分開，尤其是在與ECG信號(hào)類似的ECG偽像中有類似形狀或頻率方面，易引起儀器的錯(cuò)誤預(yù)警[19]?？茖W(xué)應(yīng)用預(yù)警系統(tǒng)算法，可提高參數(shù)設(shè)置精度，有利于降低錯(cuò)誤預(yù)警。另一方面，護(hù)理人員在使用心電監(jiān)護(hù)儀前需認(rèn)真了解儀器性能和參數(shù)設(shè)置方法，根據(jù)新生兒病情的需要建立參數(shù)設(shè)置預(yù)案，設(shè)置個(gè)性化的參數(shù)，提高預(yù)警的靈敏性。

4 小結(jié)

新生兒心電監(jiān)護(hù)報(bào)警錯(cuò)誤的影響因素主要有報(bào)警值、報(bào)警疲勞、參數(shù)設(shè)置，護(hù)理人員應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀前熟悉儀器的使用方法、性能、參數(shù)設(shè)置等，根據(jù)新生病情需求進(jìn)行個(gè)性化參數(shù)設(shè)置，有利于提高預(yù)警的靈敏性，減少錯(cuò)誤預(yù)警，降低預(yù)警疲勞。本次研究由于納入研究的局限，需開展前瞻性隊(duì)列研究進(jìn)行深入的研究。