醫(yī)護(hù)人員實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)中體溫管理影響因素的質(zhì)性研究

孔珊珊，申海艷，鄭洪，鄧露，呂倩，李雨珍

圍手術(shù)期低體溫是可預(yù)防的并發(fā)癥[1]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦是圍手術(shù)期低體溫的高發(fā)人群，手術(shù)過程中椎管內(nèi)麻醉影響中樞體溫調(diào)節(jié)和控制，阻斷局部感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)和交感神經(jīng)，抑制體溫調(diào)節(jié)的反饋機(jī)制，同時(shí)室溫、手術(shù)散熱以及液體擴(kuò)容等也會(huì)對(duì)其造成不同程度的影響，其低體溫發(fā)生率高達(dá)38%～75%[2-3]。產(chǎn)婦一旦發(fā)生低體溫，可增加術(shù)中出血量及手術(shù)部位感染的發(fā)生，同時(shí)可能導(dǎo)致新生兒體溫過低，且與新生兒呼吸窘迫綜合征、低血糖和死亡率增加有關(guān)，尤其是早產(chǎn)兒和極低出生體重兒[4]。目前國內(nèi)外相繼出臺(tái)圍手術(shù)期患者體溫管理指南及共識(shí)，但剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦這一手術(shù)人群易被忽視，雖有學(xué)者建議術(shù)中持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦體溫，并主動(dòng)保溫，但多數(shù)產(chǎn)婦術(shù)中未接受持續(xù)體溫監(jiān)測，且主動(dòng)保溫設(shè)備并沒有被應(yīng)用于日常實(shí)踐，產(chǎn)婦術(shù)中體溫保護(hù)率僅18.4%[5-8]。由此可見，剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦的體溫管理有待改善，因此，應(yīng)全面探討剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為的影響因素。理論域框架(Theoretical Domains Framework，TDF)是與人類行為變化有關(guān)的理論，將許多心理學(xué)理論及其包含的結(jié)構(gòu)進(jìn)行整合、分類，方便研究者從不同層面探查行為改變的決定因素(障礙因素和促進(jìn)因素)，預(yù)測行為改變，為醫(yī)療專業(yè)人員行為過程的改變提供了理論基礎(chǔ)，包括知識(shí)、技能、結(jié)果信念及社會(huì)影響等領(lǐng)域[1，9]。研究顯示，理論域框架可應(yīng)用于質(zhì)性研究訪談提綱的構(gòu)建、編碼分析和系統(tǒng)評(píng)價(jià)變量歸類等，在探討某種行為的影響因素方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢，特別是心理或情感因素對(duì)這一行為的影響[10]。本研究基于理論域框架，采用質(zhì)性研究方法探討剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為的影響因素，確定影響剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為的相關(guān)理論域，指導(dǎo)其干預(yù)措施的制定，以完善剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)婦體溫管理實(shí)踐。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 采用目的抽樣法，于2018年5～6月選取湖南省某三甲醫(yī)院的手術(shù)室護(hù)士、麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：護(hù)士從事臨床工作5年以上，或職稱為中級(jí)以上；麻醉醫(yī)生從事臨床工作10年以上，或職稱為中級(jí)以上；產(chǎn)科醫(yī)生從事臨床工作10年以上，或職稱為中級(jí)以上；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：近1年未參與剖宮產(chǎn)手術(shù)者。樣本量的確定遵循信息飽和原則。

1.2方法

1.2.1構(gòu)建訪談提綱 在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，由6名課題組成員(麻醉醫(yī)生1名、產(chǎn)科醫(yī)生1名、護(hù)理研究生2名、手術(shù)室主管護(hù)師及副主任護(hù)師各1名)根據(jù)理論域框架的14個(gè)理論域(知識(shí)、技能、記憶/注意力與決定過程、社會(huì)/專業(yè)角色和認(rèn)同、能力信念、結(jié)果信念、目標(biāo)、環(huán)境與資源、社會(huì)影響、強(qiáng)化、行為調(diào)節(jié)、意向、樂觀、情感)[1]設(shè)計(jì)訪談提綱，主要包括：知識(shí)(產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的危害有哪些？您對(duì)現(xiàn)存圍手術(shù)期體溫管理指南熟悉嗎？)，技能(是否需要一些方法和技巧管理剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中的體溫？有哪些技巧和方法？)，社會(huì)/職業(yè)角色和認(rèn)同(您認(rèn)為管理剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫僅僅是您的職責(zé)嗎？需要哪些人參與？)，能力信念(您如何有效管理剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫？有何心得？您是否有信心有效管理產(chǎn)婦術(shù)中體溫？)等29個(gè)問題。

1.2.2資料收集方法 通過面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。與研究對(duì)象共同約定合適的時(shí)間及地點(diǎn)進(jìn)行訪談，訪談過程遵循自愿、保密等原則，并與訪談對(duì)象簽訂知情同意書。以錄音及現(xiàn)場筆錄的形式對(duì)訪談過程進(jìn)行記錄，每個(gè)對(duì)象的訪談時(shí)間為30～60 min。

1.2.3資料分析方法 通過Nvivo10對(duì)資料進(jìn)行分析。采用直接內(nèi)容分析法，以理論域框架作為編碼框架，對(duì)提取的主題進(jìn)行類屬分析，采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法計(jì)算形成主題維度的頻率[1]。依據(jù)不同訪談中特定主題的頻率、每個(gè)理論域中的主題數(shù)量(超過2種)、主題間存在沖突，以及有該主題可能直接影響體溫管理的證據(jù)來確定理論域框架的14個(gè)理論域與剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理的相關(guān)性，在確定理論域與剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理的相關(guān)性時(shí)，同時(shí)考慮以上因素[11]。

1.2.4質(zhì)量控制 訪談?wù)哂谠L談前學(xué)習(xí)訪談相關(guān)技巧及注意事項(xiàng)，在實(shí)施正式訪談前模擬訪談3例，做好預(yù)案處理；研究者親自參與訪談過程，訪談?wù)邞B(tài)度中立，訪談環(huán)境舒適、私密，確保訪談資料的有效性和真實(shí)性；訪談資料轉(zhuǎn)錄、整理完成后，反饋給受訪者，確保轉(zhuǎn)錄資料的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1訪談對(duì)象一般資料 本研究最終納入16名研究對(duì)象，手術(shù)室護(hù)士7名，麻醉醫(yī)生6名，產(chǎn)科醫(yī)生3名；男4名，女12名；年齡32～50(40.06±7.18)歲；本科學(xué)歷6名，碩士6名，博士4名；中級(jí)職稱9名，副高級(jí)6名，高級(jí)1名；工作年限5～26(14.69±7.12)年。護(hù)士編號(hào)為N1～N7，麻醉醫(yī)生編號(hào)為A1～A6，產(chǎn)科醫(yī)生編號(hào)為O1～O3。

2.2與改善剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為相關(guān)性較大的理論域 見表1。

2.3與改善剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為相關(guān)性較小的理論域 見表2。

表1 與改善剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為相關(guān)性較大的理論域

續(xù)表1 與改善剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為相關(guān)性較大的理論域

表2 與改善剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為相關(guān)性較小的理論域

3 討論

3.1增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理知識(shí)，提高其防護(hù)意識(shí) 研究顯示，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)術(shù)中低體溫的危害認(rèn)識(shí)不夠，對(duì)體溫管理相關(guān)知識(shí)的掌握度也較低，且低體溫的防護(hù)意識(shí)較為薄弱[12]。本研究訪談發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護(hù)人員雖然期望產(chǎn)婦術(shù)中體溫維持在正常水平(目標(biāo))，但由于對(duì)體溫管理相關(guān)知識(shí)或指南了解較少，對(duì)體溫管理重要性的認(rèn)識(shí)有所欠缺(知識(shí))，在剖宮產(chǎn)術(shù)中未提供持續(xù)性體溫監(jiān)測，未給予主動(dòng)保溫。由于產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理多由護(hù)士實(shí)施，致使部分訪談對(duì)象降低自身對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫管理的防護(hù)意識(shí)(社會(huì)/專業(yè)角色和認(rèn)同)。圍術(shù)期體溫管理指南表明，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)于術(shù)前評(píng)估手術(shù)患者術(shù)中低體溫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員共同配合以保證患者術(shù)中體溫維持在正常水平[7]。研究顯示，護(hù)士在實(shí)施體溫管理時(shí)易受到外界條件和人員的制約[7，13]。本研究也顯示，醫(yī)護(hù)人員在體溫管理過程中易因團(tuán)隊(duì)成員的干擾或保溫設(shè)備不到位，使保溫措施難以維持(環(huán)境和資源、記憶，注意力和決定過程)。這可能與醫(yī)護(hù)人員體溫管理相關(guān)知識(shí)缺乏、防護(hù)意識(shí)不高及保溫設(shè)備不完善有關(guān)，陳正瓊[14]的研究也證實(shí)了此觀點(diǎn)。研究顯示，教育干預(yù)可明顯提高護(hù)士在低體溫方面的知識(shí)水平，且可有效改變其體溫管理行為[15]。因此，手術(shù)室管理者可通過教育干預(yù)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在產(chǎn)婦體溫管理相關(guān)知識(shí)方面的學(xué)習(xí)，同時(shí)明確醫(yī)護(hù)人員自身職責(zé)，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作力，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫的防護(hù)意識(shí)，并合理配置產(chǎn)科手術(shù)室保溫設(shè)備，從而改善醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理的行為。

3.2完善圍手術(shù)期體溫管理指南 本研究多數(shù)訪談對(duì)象認(rèn)為自身對(duì)產(chǎn)婦體溫管理的認(rèn)知還有待提高，且現(xiàn)有體溫管理指南和共識(shí)中的證據(jù)推薦在臨床中的指導(dǎo)性和可操作性不高(知識(shí)、技能)，其對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理多依靠工作經(jīng)驗(yàn)。雖然國內(nèi)外均已出臺(tái)了術(shù)中低體溫防護(hù)指南或共識(shí)，但現(xiàn)有指南較為模糊，一致性不高，缺乏臨床實(shí)踐性，且現(xiàn)存指南缺乏針對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理的綜合證據(jù)，致使醫(yī)護(hù)人員不能針對(duì)這一人群實(shí)施適合的體溫保護(hù)[8，13，16]。有關(guān)醫(yī)護(hù)人員圍手術(shù)期體溫管理的研究也表示，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對(duì)現(xiàn)有體溫管理指南的細(xì)節(jié)不熟悉，缺乏科學(xué)的理論知識(shí)和具有實(shí)踐性的指導(dǎo)[1，17]。目前也有學(xué)者呼吁重新修訂準(zhǔn)則和完善對(duì)圍手術(shù)期體溫管理的定義，以其現(xiàn)有的阻礙因素為改進(jìn)方向形成新的指導(dǎo)方案[18]。因此，應(yīng)將剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦納入術(shù)中體溫管理新指南，確保新的指導(dǎo)方針考慮到醫(yī)護(hù)人員術(shù)中體溫管理的影響因素，以便提高術(shù)中體溫管理指南在臨床實(shí)踐中的指導(dǎo)意義。

3.3建立健全的剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中低體溫防護(hù)流程和監(jiān)管制度 護(hù)士表示忙碌的工作會(huì)導(dǎo)致他們忽視產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理，而其他同事的提醒和幫助以及產(chǎn)婦的主訴可以促進(jìn)他們更好地管理產(chǎn)婦術(shù)中體溫，但缺乏規(guī)范的防護(hù)流程和管理制度，從而降低了自身對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理的執(zhí)行率(社會(huì)影響、強(qiáng)化、行為調(diào)節(jié))。Brogly等[19]研究顯示，由于缺乏體溫管理的防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，盡管75%的人認(rèn)為體溫是術(shù)中重要的監(jiān)測指標(biāo)之一，但仍不能促使他們積極監(jiān)測產(chǎn)婦術(shù)中體溫，及時(shí)實(shí)施術(shù)中主動(dòng)保溫措施。Munday等[20]將體溫管理的最佳證據(jù)應(yīng)用到臨床中，雖可降低低體溫的發(fā)生率，但由于缺乏有效的反饋和有力的監(jiān)管制度不能長期實(shí)施。低體溫防護(hù)指南推薦各級(jí)醫(yī)院制定圍手術(shù)期低體溫管理制度和防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員圍手術(shù)期體溫管理行為[7]。但多數(shù)醫(yī)院仍缺乏規(guī)范化的管理流程，低體溫相關(guān)護(hù)理不良事件的管理仍有待完善。因此，建議臨床護(hù)理專家建立規(guī)范化的術(shù)中低體溫防護(hù)方案，明確產(chǎn)婦術(shù)中保溫時(shí)機(jī)、溫度和持續(xù)時(shí)間，為醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理提供參考。同時(shí)完善產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理的監(jiān)管制度，將低體溫發(fā)生率納入績效考核，建立健全的激勵(lì)政策，從而規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理的行為，保證防護(hù)措施的長期實(shí)施及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

4 小結(jié)

本研究基于理論域框架，確定了剖宮產(chǎn)術(shù)中醫(yī)護(hù)人員體溫管理行為的改變有促進(jìn)作用的9個(gè)理論域，這9個(gè)理論域可作為潛在的改進(jìn)目標(biāo)，規(guī)范醫(yī)護(hù)人員對(duì)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理的行為，以改進(jìn)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中體溫管理實(shí)踐，縮小體溫管理證據(jù)與臨床實(shí)踐的差距。雖然理論域框架涵蓋了已知影響人類行為的所有主要領(lǐng)域，但本研究僅對(duì)1所醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行訪談，其結(jié)果可能存在一定局限性，今后仍需要開展多中心的臨床調(diào)查性研究驗(yàn)證本研究結(jié)果。