成人重癥患者超聲引導外周靜脈血管穿刺的證據總結

孫建華，李欣，趙明曦，李奇，李尊柱，羅紅波，張青，王小亭，中國重癥超聲研究組

外周靜脈血管穿刺是最常見的一項護理操作，約4/5的患者在住院期間需要留置外周靜脈導管。外周靜脈血管穿刺失敗率在10%～40%；穿刺次數從1～10次不等；穿刺時間約2.5～16 min，穿刺困難患者甚至花費30 min[1]。對重癥患者而言，外周靜脈穿刺失敗后常需要放置中心靜脈導管，增加了氣胸等并發(fā)癥的發(fā)生風險[2-4]?？焖俳⑼庵莒o脈通路、減少穿刺次數、降低并發(fā)癥發(fā)生率對患者救治至關重要。超聲具有實時、動態(tài)、可視化的特點，對組織和血流有較高的分辨率，可以清晰顯示血管的位置，有助于血管定位或者引導穿刺[5-8]。Shokoohi等[9]回顧了急診科連續(xù)6年應用超聲引導外周靜脈血管穿刺后，中心靜脈導管使用數量減少了80%。目前超聲引導外周靜脈穿刺的研究較多，主要以臨床試驗研究和經驗報告為主，側重于穿刺結果的比較。由于超聲方法不同、操作者經驗差異、患者血管狀況及穿刺部位不同，使研究類型較為局限。此外，超聲基礎及使用方法、血管評估、穿刺流程及穿刺細節(jié)、教育及培訓等需要進一步規(guī)范。本研究旨在通過系統(tǒng)的證據檢索、質量評價、證據提取和分級，總結成人患者超聲引導外周靜脈血管穿刺的最佳證據，為臨床護理實踐提供指導。

1 資料與方法

1.1問題確立 根據PICOS原則進行問題解釋。證據應用目標人群(P)：成人重癥患者；干預措施(I)：應用超聲引導、血管評估、皮膚消毒及無菌防護、超聲穿刺方法、穿刺流程、并發(fā)癥監(jiān)測、人員教育及培訓；結局指標(O)：外周靜脈置管成功率、并發(fā)癥發(fā)生率、醫(yī)務人員對超聲引導血管穿刺的培訓狀況等；證據類型(S)：臨床決策、實踐指南、證據總結、專家共識、系統(tǒng)評價以及與本研究主題密切相關的原始研究等。

1.2證據資源的檢索 按照2009年Dicenso等[10]提出的“6S”金字塔模型，進行計算機文獻檢索。檢索數據庫為BMJ Best Practice、UpToDate、Joanna Briggs Institute循證衛(wèi)生保健中心數據庫(JBI)、系統(tǒng)摘要數據庫(DARE)、國際指南圖書館(GIN)、美國醫(yī)師協(xié)會期刊俱樂部(ACP journal club)、英國國家臨床醫(yī)學研究所指南庫(NICE)、蘇格蘭學院間指南網(SIGN)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會(RNAO)、澳大利亞指南網(ACPG)、美國超聲醫(yī)學會(AIUM)、美國靜脈輸液護理學會(INS)、Essential Evidence plus、Cochrane Library、PubMed、Embase、醫(yī)脈通、中國知網(CNKI)、萬方數據庫、中國生物醫(yī)學文獻數據庫(CBM)。檢索關于超聲引導外周靜脈血管穿刺的相關證據。英文檢索詞為“ultrasonography/ultrasound”“peripheral line/peripheral iv/venous access/vascular access”；中文檢索詞為“超聲檢查/超聲引導”“外周靜脈/血管穿刺”。檢索時限為建庫至2020年5月31日。

1.3證據的納入、排除標準 納入標準：①研究對象為外周靜脈穿刺困難的成人重癥患者，涉及超聲引導血管穿刺；②文獻類型為臨床決策、實踐指南、證據總結、專家共識、系統(tǒng)評價以及質量較高的隨機對照研究或隊列研究等；③文種限中文或英文。排除標準：①文獻類型為研究方案或計劃書、案例報告、文獻綜述等；②重復發(fā)表或翻譯版本；③無法獲取全文的文獻摘要；④文獻質量評價較低的研究。

1.4證據的評價標準 指南的質量評價采用英國2012年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》(AGREE Ⅱ)[11]；系統(tǒng)評價、隨機對照研究、類試驗研究、隊列研究、病例對照研究、描述性研究、專家共識、專家意見等采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)進行評價。證據總結、最佳實踐的質量評價追溯原始研究，根據研究類型選擇相應的JBI循征衛(wèi)生保健中心(2016)對應的文獻質量評價工具進行質量評價[12]。

1.5文獻質量評價過程 納入的文獻由2名經過循證培訓的研究人員獨立進行質量評價，若遇分歧，由研究小組進行裁決。當不同來源的證據結論沖突時，本研究所遵循的納入原則為循證證據優(yōu)先，高質量證據優(yōu)先，最新發(fā)表權威文獻優(yōu)先。

1.6證據等級評價 采用JBI證據預分級系統(tǒng)(2014版)對納入研究進行預分級，將證據分為Level 1～5五級；對來源于指南和證據總結的證據，直接沿用其原有證據分級。證據預分級后在JBI的FAME結構指導下，根據證據的可行性、適宜性、臨床意義和有效性，結合JBI 2014版證據推薦級別，最終確定證據的推薦級別[12]。

2 結果

2.1文獻檢索結果 初步檢索共獲得相關文獻1 265篇，用NoteExpress軟件去重289篇；排除綜述426篇，編者來信68篇，與主題無關文獻411篇，無法獲得全文的文獻18篇，初篩獲得文獻54篇；排除研究患兒的23篇，質量評價后剔除文獻8篇，最終納入23篇[1，13-34]文獻，其中指南5篇[1，13-16]、臨床決策2篇[17-18]、專家共識/專家意見5篇[19-23]，系統(tǒng)評價4篇[24-27]，隨機對照研究(RCT)4篇[28-31]，證據總結3篇[32-34]。納入文獻的一般資料見表1。

表1 納 入 文 獻 的 一 般 資 料

2.2證據總結結果 對超聲引導血管穿刺的證據進行匯總，最終從基于超聲的血管評估、穿刺前準備、超聲引導穿刺方法、穿刺后并發(fā)癥觀察、教育及培訓5個方面進行了證據總結，形成33條最佳證據。具體證據內容、證據等級及推薦級別，見表2。

3 討論

3.1成人重癥患者超聲引導外周靜脈血管穿刺證據總結的科學性 本研究共檢索數據庫、指南網、相關學會網站20個，系統(tǒng)檢索了成人重癥患者超聲引導外周靜脈血管穿刺的證據資源。納入的23篇文獻，通過證據預分級與推薦級別系統(tǒng)，由小組討論決定證據強度與推薦級別。整個過程嚴格遵守循證護理學的原則，保證研究結果的科學性及嚴謹性。

3.2成人重癥患者超聲引導外周靜脈血管穿刺證據總結的適用性 第1～7條證據總結了針對基于超聲的血管評估相關證據。血管評估是靜脈血管穿刺置管的基礎。穿刺前，應鑒別動脈、靜脈血管，避免穿刺到動脈。評估靜脈的皮下深度、直徑、走向，有助于選擇較為理想的穿刺血管。檢查有無血栓，減少肢體腫脹、導管相關性血栓的發(fā)生。對靜脈血管的評估，建議基于超聲的可視化特點開展，便于準確評價血管的參數。第8～13條證據總結了穿刺前準備的相關證據，包括超聲機器準備、導管選擇、無菌技術、定位穿刺點等內容。根據血管評估的結果，選擇合適的穿刺針；調整超聲機器的參數、超聲機器與患者的位置；做好無菌技術。第14～24條證據總結了超聲引導血管穿刺的方法。穿刺過程中，采用靜態(tài)或動態(tài)、平面內或平面外等方法進行引導穿刺；采用滑動、旋轉、傾斜超聲探頭等多種方法促使穿刺導管可視化。第25～28條證據總結了穿刺后并發(fā)癥觀察的相關證據。應用超聲引導靜脈穿刺并發(fā)癥發(fā)生率較高。穿刺后，采用多種方法確認導管是否在血管內，減少穿刺相關并發(fā)癥的發(fā)生。第29～33條總結了超聲引導外周靜脈血管穿刺教育及培訓方面的相關證據。操作者水平依賴是影響超聲檢查推廣的因素之一。目前一些研究已經制定了超聲引導下外周靜脈穿刺相關的培訓內容及方法，建議護理人員在開展此項技術前經過規(guī)范化的培訓，加強手眼協(xié)調能力的訓練，提升操作技巧、知識水平。

表2 超聲引導下外周靜脈置管的證據總結

4 小結

本研究總結了目前關于成人重癥患者超聲引導外周靜脈血管穿刺的最佳證據，為臨床醫(yī)護人員及醫(yī)療決策者規(guī)范操作流程提供借鑒。對于外周靜脈穿刺困難的患者，在超聲設備和操作者技術兼?zhèn)涞那闆r下，積極開展超聲引導下外周靜脈血管穿刺。本次納入的研究，是由世界重癥超聲聯盟、美國靜脈輸液護理學會、醫(yī)院床旁超聲工作組等不同學術組織針對超聲引導下外周靜脈血管穿刺而制定，納入研究的受試人群大多來自西方國家，在證據轉化臨床實踐過程中，建議應用證據人員結合當前環(huán)境、患者價值觀等，充分考慮每一條建議的可行性、適宜性、有效性等，制定本土化的超聲引導下血管穿刺流程，以促進證據順利應用于臨床。