不同危重癥評分工具預測心臟外科術后再入ICU患者死亡風險的比較

仲駿，丁紫微，張賢玲，鄭吉莉

隨著心臟外科手術技術不斷提高，所收治患者病情的嚴重程度和復雜程度也在不斷增加[1]。幾乎所有心臟外科患者術后均需轉入ICU，待生命體征平穩(wěn)，呼吸循環(huán)功能穩(wěn)定后再返回普通病房。統(tǒng)計顯示，2.3%～6.0%的心臟外科患者由于術后病情惡化需要再次轉入ICU進行治療，而再入ICU的患者病死率可高達20%[2-5]。借助有效的評估工具，準確評估患者病情危重程度，采取積極有效的治療措施，對挽救患者生命、改善預后至關重要。目前臨床上常用的評估病情嚴重程度和死亡風險的評分系統(tǒng)有急性生理和慢性健康狀況評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ)[6]、歐洲心血管手術危險因素評分系統(tǒng)(European System for Cardiac Operative Risk Evaluation，EuroSCORE)[7]、早期預警評分(Early Warning Score，EWS)、改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)[8]、早期預警評分結合乳酸評分(Early Warning Score-Lactate，EWS-L)[9]等，但目前缺乏對上述評分工具預測效果的比較研究。在心臟外科領域，當患者發(fā)生病情惡化再入ICU時，應選擇哪種評估工具指導醫(yī)務人員開展早期醫(yī)療干預仍然未知。因此，本研究收集心臟外科術后再入ICU患者數(shù)據(jù)，并評估比較上述5種評估工具對患者死亡風險的預測效能，旨在為臨床選擇合理的評估工具提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018～2019年在復旦大學附屬中山醫(yī)院行心臟外科手術且術后發(fā)生再入心外科ICU患者。納入標準：①行心臟外科手術，包括擇期和非擇期手術，術后直接轉入心外科ICU接受監(jiān)護和治療；②年齡≥18歲；③由ICU返回普通病房后因病情惡化再次轉入心外科ICU治療。排除標準：由于其他原因再次轉入心外科ICU，如更換頸靜脈置管，且再入ICU后在ICU停留時間<4 h。所有心臟外科患者均接受標準心臟外科手術方案以及圍術期治療護理方案。由醫(yī)生決定患者轉入和轉出ICU。若患者在一次住院期間發(fā)生多次非計劃性轉入ICU，僅將首次再轉入ICU的信息納入分析。

1.2方法

1.2.1一般資料 包括年齡、性別、BMI、紐約心臟協(xié)會(New York Heart Association，NYHA)心功能分級、高血壓、糖尿病、腎功能不全、心臟外科手術史、手術類型、再入ICU時的生化檢驗結果、再入ICU的主要原因、患者住院期間是否死亡、首次ICU停留時間、總住院時間等。

1.2.2死亡風險評分工具 ①EuroSCORE評分：用于評估患者手術風險，共17個條目，分別從患者相關因素、心臟相關因素、手術相關因素三方面評估，評估時若存在相關危險因素則累計對應的分值，總分1～2分為低危，3～5分為中危，≥6分為高危，相對應的手術病死率分別為0.8%、3.0%、11.2%[7]。該評分在術前由醫(yī)生完成評估。②APACHE Ⅱ評分：用于評估患者病情嚴重程度，由急性生理學評分、年齡評分、慢性健康狀況評分三部分組成[6]，總分0～71分，分數(shù)越高表明患者病情越嚴重。該量表在患者再入ICU時由ICU醫(yī)生進行評估。③EWS評分：評估內(nèi)容包括脈搏、體溫、呼吸、收縮壓、意識。所有發(fā)生病情惡化的患者在再入ICU前由護士記錄當時的生命體征及意識情況，并根據(jù)各項值賦分計算EWS總分，得分0～15分，分數(shù)越高表示病情越嚴重。④MEWS評分：是在EWS評分的基礎上增加24 h尿量(根據(jù)最近24 h或最接近24 h記錄的總尿量計算平均尿量乘以24 h)和外周血氧飽和度，總得分0～21分，分數(shù)越高表示病情越嚴重。⑤EWS-L評分：評分方法為EWS評分結果加實際的乳酸值。所有患者轉入ICU后即刻采集動脈血進行床旁血氣分析，護士根據(jù)測得的乳酸值(mmol/L)與EWS評分直接相加計算EWS-L評分，得分越高表示病情越嚴重。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher確切概率法。全組校準度檢驗采用Logistic回歸法，計算不同評分系統(tǒng)預測全組死亡例數(shù)、死亡率、95%CI，若全組實際死亡例數(shù)位于預測全組死亡例數(shù)的95%CI內(nèi)，則表明該模型在全組水平上預測校準度較好。分組校準度檢驗使用Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度進行檢驗，P>0.05表示校準度較好。采用受試者工作特征(ROC)曲線下面積(AUC)比較各評分工具區(qū)分死亡與否的能力，當AUC>0.75表示評分區(qū)分度較好。采用ROC曲線確定最佳預測指標截斷點，并采用靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、約登指數(shù)等指標綜合評價5種量表的死亡風險預測能力。

2 結果

2.1患者一般資料 研究期間共收治心臟外科手術患者9 747例，其中184例(1.89%)再次轉入ICU。184例再入ICU患者中，30例(16.30%)在住院期間死亡(再入ICU原因為神經(jīng)系統(tǒng)障礙5 例、 呼吸衰竭2 例、 心功能不全7 例、腎功能不全7 例、CPR 5例、 感染2例、 出血或填塞2例)，154例(83.70%)好轉出院(再入ICU的原因為神經(jīng)系統(tǒng)障礙17例、呼吸衰竭49例、心功能不全55例、腎功能不全6例、CPR 17例、感染4例、出血或填塞6例)。不同結局患者一般資料及再入ICU時生化指標比較見表1、表2。

表1 不同結局再入ICU患者一般資料比較

表2 不同結局患者再入ICU時生化指標比較 M(P25，P75)

2.2不同結局再入ICU患者5種工具評分比較 見表3。

表3 不同結局再入ICU患者5種工具評分比較 分，M(P25，P75)

2.35種評分工具全組水平預測校準度比較 見表4。

表4 5種評分工具預測校準度及預測百分比(n=184)

2.45種評分工具對再入ICU患者死亡風險的預測效能 見表5。

表5 5種評分工具對再入ICU患者死亡風險的預測效能

3 討論

3.1心臟外科術后再入ICU患者死亡風險較高 心臟外科手術時間長、手術復雜，患者術后易發(fā)生病情惡化，緊急返回ICU治療是首選的處理措施，但此類患者死亡風險較高。本研究中再入ICU患者的死亡率為16.30%，與國外研究[2-5]類似。分析原因，心臟外科患者返回普通病房后，生命體征和生化指標的監(jiān)測頻率降低、監(jiān)測設備較ICU簡單、夜班人力相對不足，患者發(fā)生病情變化難以及時發(fā)現(xiàn)，因而部分重癥患者再次轉入ICU后病情惡化已經(jīng)發(fā)展到更加嚴重的狀態(tài)，器官功能損傷難以糾治，最終導致患者死亡[10]。

3.25種評分工具對心臟外科再入ICU患者死亡風險的預測效能 本研究結果顯示，5種評分工具中，EWS-L評分區(qū)分度最高(AUC=0.794)，當預測界值為6.45時，約登指數(shù)為0.534，此時風險預測效能最佳。同時，EWS-L敏感度最高，為0.800，提示使用EWS-L能夠最大程度地發(fā)現(xiàn)再入ICU患者中的死亡高風險患者。目前臨床上再入ICU的發(fā)生率較低但患者死亡率較高(16.30%)，即使EWS-L的陽性預測值在5種評分中較低(36.92%)，在綜合考慮人力成本和患者可能的獲益后，仍認為應根據(jù)EWS-L評分結果，對所有死亡高風險的患者提供相應的護理干預。Jo等[11]使用EWS-L評估創(chuàng)傷患者的死亡風險，并與創(chuàng)傷嚴重程度評分(Trauma Revised Injury Severity Score，TRISS)比較，結果發(fā)現(xiàn)EWS-L比TRISS能更好地預測創(chuàng)傷患者的病情變化及入院后死亡情況。分析原因，EWS-L將EWS評分與乳酸水平結合，有利于發(fā)現(xiàn)患者病情的隱匿性變化。其中乳酸能夠反映機體組織灌注情況，當組織灌注降低導致缺氧時，乳酸水平將顯著升高[12-13]。以往研究發(fā)現(xiàn)當乳酸濃度>4 mmol/L時提示存在嚴重的組織低灌注[12]，入ICU時乳酸值>0.75 mmol/L即與患者住院期間死亡率顯著相關[14]。因此在加入乳酸值后，極大提升了EWS-L對死亡的預測效能。本研究還發(fā)現(xiàn)，好轉組與死亡組患者肌酐、腎小球濾過率、氨基末端利鈉肽前體等指標同樣有顯著差異，提示可進一步分析其他生化指標對患者預后的影響，以改進現(xiàn)有評估工具。

5種評分工具中，EuroSCORE的預測效能最低，AUC為0.550，敏感度為0.223，且好轉組與死亡組患者EuroSCORE評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，因此不建議使用EuroSCORE預測再入ICU患者死亡風險。由于EuroSCORE中的各評估條目均來自歐洲心血管手術患者數(shù)據(jù)篩選的高危因素，因此在中國人群中應用的準確性不足[7]，且再入ICU患者的死亡危險因素多在術后，而EuroSCORE則是針對術前危險因素進行評估，未考慮術后治療和護理情況，因此評估內(nèi)容欠準確[15]。APACHEⅡ是目前國際公認的重癥患者危重程度首選評估工具，但其評估較為耗時，且對評估者專業(yè)水平有一定要求。本研究結果顯示其在預測校準度、區(qū)分度和預測效能上并不優(yōu)于EWS-L，敏感度為0.567，遠低于EWS-L的敏感度0.800，因此也不要求臨床護士必須掌握[16-18]。以生命體征測量為基礎的EWS和MEWS在評估方式上最簡便，且能夠通過電子信息系統(tǒng)采集生命體征數(shù)據(jù)，達到持續(xù)動態(tài)評估的效果，近年來被廣泛運用于各醫(yī)療機構[19-20]，但其缺乏患者器官功能改變的敏感指標，使得其預測效能較低[21]。本研究結果顯示，EWS和MEWS評分的AUC分別為0.653和0.685，處于較低水平，因此單純以生命體征監(jiān)測為基礎的EWS或MEWS評分同樣不適合心臟外科術后再入ICU患者死亡風險評估。

4 小結

在心臟外科術后患者護理過程中，及時準確的危重程度評估對改善病情惡化患者的預后十分重要。此次研究結果顯示，5種危重度評分工具中，EWS-L評分對再入ICU患者死亡風險的預測效能最高，建議臨床護士使用EWS-L評分評估心臟外科術后再入ICU患者的病情危重程度和死亡風險。今后各醫(yī)療機構可根據(jù)所收治患者的特點及預后風險因素分析結果，制定新的評估工具，或選擇合適的特異性指標，進一步增強現(xiàn)有評估工具的預測效能。