聯(lián)用多種措施提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的清除率

鐘東亮吳玉姬劉冠炤吳文起

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聯(lián)用多種措施提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療鹿角形腎結(jié)石的清除率

鐘東亮1吳玉姬1劉冠炤1吳文起1

1廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院微創(chuàng)外科中心泌尿外科510230廣州
通信作者：鐘東亮，0797zdl@163. com
收稿日期：2016-02-17

目的：總結(jié)提高經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率的措施。方法：83例鹿角形腎結(jié)石術(shù)前行CT平掃，PCNL術(shù)時(shí)，如患側(cè)輸尿管擴(kuò)張，留置兩條F5輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中見尿液混濁或合并多發(fā)微細(xì)結(jié)石，聯(lián)用負(fù)壓吸引器，用氣壓彈道碎石器有序碎石，手術(shù)結(jié)束前必須用C臂復(fù)查結(jié)石殘余情況，術(shù)后2～4 d行KUB檢查，統(tǒng)計(jì)結(jié)石清除率。結(jié)果：一期手術(shù)后56例鹿角形腎結(jié)石完全清除（67.5%，56/83），手術(shù)時(shí)間平均81 min（28～142 min），血紅蛋白平均下降23 g/L（0～54 g/L），1例患者術(shù)后血紅蛋白持續(xù)下降，行腎動(dòng)脈造影+超選擇性血管栓塞術(shù)，術(shù)后發(fā)熱7例，無尿源性膿毒血癥發(fā)生，無周圍臟器損傷，無患者死亡。結(jié)論：術(shù)前CT平掃，術(shù)中必要時(shí)留置兩條輸尿管導(dǎo)管、聯(lián)用負(fù)壓吸引器，有序碎石，手術(shù)結(jié)束前C臂機(jī)檢查結(jié)石殘余等綜合措施有助提高鹿角形腎結(jié)石PCNL術(shù)的結(jié)石清除率。

鹿角形腎結(jié)石；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；結(jié)石清除率；負(fù)壓吸引；CT平掃

鹿角形腎結(jié)石具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、術(shù)中難于取凈結(jié)石的特點(diǎn)。鹿角形腎結(jié)石的治療仍然是泌尿外科臨床的難點(diǎn)之一［1］。目前經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）是鹿角形腎結(jié)石的首選治療方法。如何提高PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率，是泌尿外科臨床醫(yī)生要面臨的重要課題，結(jié)合我們近年的臨床探索，就2013年1月～2014年2月期間，對(duì)83例鹿角形腎結(jié)石行PCNL的結(jié)果報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

83例鹿角形腎結(jié)石，其中全鹿角形結(jié)石34例，部分鹿角形結(jié)石49例，男45例，女38例，年齡23～74歲，中位年齡58歲。合并強(qiáng)直性脊柱炎2例，脊柱側(cè)彎1例，孤立腎或功能性孤立腎19例，合并總腎功能不全者12例，合并尿路感染者52例，其中尿培養(yǎng)陽性者28例。合并高血壓27例，冠心病15例，糖尿病12例，患側(cè)既往有取石碎石史者17例，其中有開放腎切開取石史8例，體外沖擊波碎石史7例，經(jīng)皮腎鏡取石史5例。服用抗凝藥（阿斯匹林）者3例，停藥9 d后手術(shù)。精神疾病患者2例，停用利培酮1周后手術(shù)。所有患者術(shù)前均行常規(guī)檢查化驗(yàn)（含中段尿培養(yǎng)）及超聲、IVU或KUB、雙腎螺旋CT平掃檢查，必要時(shí)行雙腎ECT檢查，術(shù)前血紅蛋白93～168 g/L。術(shù)前診斷尿路感染者，均使用敏感抗生素或經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素抗感染，要求患者無發(fā)熱3 d以上，血常規(guī)示白細(xì)胞在正常范圍，無活動(dòng)性尿路感染的其他癥狀。如術(shù)前或術(shù)中發(fā)現(xiàn)鹿角形腎結(jié)石合并膿腎者，或考慮因結(jié)石引起梗阻，高熱不退者，先逆行插管內(nèi)引流或腎造瘺引流，未計(jì)入本研究。

1.2手術(shù)方法

術(shù)前貧血者需備血，手術(shù)常規(guī)采用氣管插管全麻，患者先取截石位，患側(cè)逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管一條，如術(shù)前B超提示患側(cè)輸尿管擴(kuò)張，或KUB示鹿角形腎結(jié)石從腎盂突入輸尿管上段者，或考慮下盞穿刺徑路者，留置兩條輸尿管導(dǎo)管，留置導(dǎo)尿，固定導(dǎo)管，開放引流尿袋。改俯臥位（1例強(qiáng)直性脊柱炎患者采用側(cè)臥位），腎區(qū)墊一方枕，B超引導(dǎo)下穿刺定位，穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯，輸尿管導(dǎo)管逆行注入生理鹽水，有生理鹽水或尿液從穿刺針溢出，結(jié)合X線，置入斑馬導(dǎo)絲至腎集合系統(tǒng)或輸尿管上段，經(jīng)皮擴(kuò)張系統(tǒng)擴(kuò)張通道至F18，留置F18的Peel-away鞘，必要時(shí)，起初即建立兩個(gè)通道。李遜腎鏡經(jīng)通道進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，用氣壓彈道碎石器或鈥激光碎石，以脈沖式灌注泵沖出碎石，必要時(shí)用取石鉗將碎石夾出，盡量有序碎石：將穿刺通道所在腎盞擊碎取石后，沿結(jié)石表面碎石，如有結(jié)石伸入某小盞，保持視野清晰的情況下盡可能先將小盞結(jié)石擊碎取出，然后先上盞再腎盂、腎盂輸尿管連接處、輸尿管上段，可先留置輸尿管內(nèi)支架，最后再擊碎取出下盞結(jié)石。如果術(shù)中見尿液混濁，或者腎盞擴(kuò)張明顯，有大量小顆?；蚣?xì)沙狀或黏液狀結(jié)石，聯(lián)用負(fù)壓吸引器（圖1）。手術(shù)結(jié)束前，C臂機(jī)檢查有無結(jié)石殘余，如有殘余則在X線引導(dǎo)下尋找結(jié)石（圖2），必要時(shí)再次穿刺建立通道。如果術(shù)中出血較多，影響手術(shù)視野，或手術(shù)時(shí)間超過2 h，而殘留結(jié)石仍較多，或出現(xiàn)尿源性膿毒血癥先兆，或患者生命體征不明原因的異常，如心率超過100次/min，收縮壓下降＜90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 k Pa），或較基礎(chǔ)血壓下降超40 mm Hg，停止手術(shù)，改二期處理，常規(guī)留置F16或F18的腎造瘺管，并縫針固定。手術(shù)時(shí)間從穿刺針穿刺算起，至造瘺管留置結(jié)束。術(shù)后24 h內(nèi)行血常規(guī)及腎功能電解質(zhì)檢查，計(jì)算血紅蛋白的下降數(shù)，患者術(shù)后第2～4天行KUB檢查，如陰性結(jié)石，行CT平掃檢查，以評(píng)價(jià)手術(shù)療效。如存在明顯結(jié)石殘留，結(jié)合患者意愿，則術(shù)后5～7 d行二期PCNL，或行ESWL或密切隨訪，必要時(shí)三期手術(shù)。結(jié)石清除的標(biāo)準(zhǔn)：KUB檢查或CT平掃無結(jié)石或殘留結(jié)石＜4 mm。

圖1　負(fù)壓吸引管連接示意圖

圖2　C臂機(jī)見通道平行盞及下盞各一小結(jié)石殘留

2　結(jié)果

83例鹿角形腎結(jié)石的一期手術(shù)后56例患者結(jié)石清除（67.5%，56/83）（圖3），無＞4 mm的結(jié)石殘留于輸尿管中下段，20例患者行二期手術(shù)，12例患者結(jié)石清除（81.9%，68/83），2例患者行三期手術(shù)，1例患者結(jié)石清除（83.1%，69/83），7例患者一期或二期手術(shù)后行ESWL術(shù)，隨訪期內(nèi)（1個(gè)月）只有1例患者結(jié)石完全排出，余患者PCNL術(shù)后結(jié)石殘留，定期隨訪。手術(shù)時(shí)間平均81 min（28～142 min），血紅蛋白平均下降23 g/L（0～54 g/L），3例術(shù)前輕度貧血患者術(shù)后輸血1～3 U外無需輸血者，1例患者術(shù)后血紅蛋白持續(xù)下降，行腎動(dòng)脈造影+超選擇性血管栓塞術(shù)，術(shù)后發(fā)熱7例（發(fā)熱超過38.5℃），無尿源性膿毒血癥發(fā)生，無患者需血液透析治療，無結(jié)腸、胸膜、肝、脾等周圍臟器損傷，無患者死亡。

圖3　一期手術(shù)兩通道將左腎結(jié)石取凈

3　討論

結(jié)石負(fù)荷重（鹿角形腎結(jié)石、多發(fā)腎結(jié)石）、腎臟集合系統(tǒng)復(fù)雜、術(shù)中出血、術(shù)中出現(xiàn)尿源性膿毒血癥先兆、結(jié)石移位、術(shù)中未用X線復(fù)查結(jié)石是否殘余是經(jīng)皮腎鏡取石結(jié)石殘留的常見原因［2］。

而鹿角形腎結(jié)石具有結(jié)石復(fù)雜、取石困難、難于取凈的特點(diǎn)，據(jù)CROES（Clinical Research Office of the Endourological Society）總結(jié)全球多個(gè)中心資料顯示：鹿角形腎結(jié)石的一期結(jié)石清除率僅為56.9%，而非鹿角形腎結(jié)石的清除率達(dá)82.5%［3］，而在美國(guó)泌尿外科協(xié)會(huì)2005年版鹿角形腎結(jié)石治療指南中Meta分析顯示：經(jīng)平均1.9次PCNL術(shù)后，鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率也僅能達(dá)到78%，而且與1994年版數(shù)據(jù)比較，清除率并沒有提高［4］。如何提高鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率是泌尿外科臨床醫(yī)生的重要課題。

術(shù)前完整、準(zhǔn)確地了解鹿角形腎結(jié)石的大小、形態(tài)、數(shù)量、分布，明確腎盂腎盞的結(jié)構(gòu)，各盞形態(tài)與長(zhǎng)度、盞頸是否狹窄、腎盞是否積液，是否存在垂直小盞，是否存在交叉腎盞（摘要），與鄰近組織臟器毗鄰關(guān)系，尤其是腎臟與肝臟、脾臟、結(jié)腸、腰大肌、肋骨、胸膜的關(guān)系，為PCNL穿刺提供詳細(xì)的信息，以確定穿刺通道，選擇最優(yōu)的穿刺腎盞，通道的選擇與建立是經(jīng)皮腎鏡手術(shù)最關(guān)鍵的一步，直接影響術(shù)中有無明顯出血、結(jié)石能否取凈。相對(duì)靜脈尿路造影（IVU），CT能明確有無垂直的腎小盞，能鑒別前組盞還是后組盞［5～7］，能顯示腎功能不全或梗阻時(shí)，IVU中腎盂腎盞的形態(tài)顯示欠佳或不能顯示擴(kuò)張的腎盞，因此術(shù)前CT平掃非常重要，可以提高目標(biāo)腎盞與實(shí)際腎盞的符合率，提高PCNL治療鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率，并可能減少鄰近組織臟器損傷的發(fā)生［8］。

圖4　雙通道兩期手術(shù)將結(jié)石取凈

Mc Aleer等分析34例腎結(jié)石（16例感染性結(jié)石和18例非感染石），發(fā)現(xiàn)均含有高水平內(nèi)毒素，尤其在感染性結(jié)石中，內(nèi)毒素水平更高，而且結(jié)石的直徑越大，內(nèi)毒素水平更高［9］。為減少尿源性膿毒血癥的發(fā)生，PCNL術(shù)中需注意維持腎內(nèi)低壓，控制手術(shù)時(shí)間，而使用負(fù)壓吸引器，通過負(fù)壓吸引可將混濁尿液吸出，還可吸出部分碎石，尤其是當(dāng)患者合并大量細(xì)沙狀或鼻涕狀或淤泥狀結(jié)石時(shí)，負(fù)壓吸引可高效地將結(jié)石全部吸出，提高了取石速度。總之，負(fù)壓吸引能有效降低腎內(nèi)壓力、提高取石速度、縮短手術(shù)時(shí)間，可減少或避免尿源性膿毒血癥的發(fā)生［10，11］。

結(jié)石碎片移位，結(jié)石下移至輸尿管、移位至鄰近小盞，多發(fā)或鹿角形結(jié)石的小盞結(jié)石遺漏，是經(jīng)皮腎鏡取石后結(jié)石殘留的原因之一，為減少殘留，碎石時(shí)主張有序碎石，避免各小盞結(jié)石遺漏，減少、避免小結(jié)石或結(jié)石碎片移位至鄰近或平行小盞，有序碎石有時(shí)還兼顧角度問題，避免撕裂盞頸，導(dǎo)致出血而手術(shù)中止。另外，在PCNL術(shù)中，尤其在腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管擴(kuò)張時(shí)，結(jié)石碎片移位可能進(jìn)入腰4以下輸尿管的遠(yuǎn)端，導(dǎo)致殘石的形成，可能需改變體位并行逆行輸尿管鏡取石術(shù)。對(duì)于輸尿管擴(kuò)張患者，術(shù)中逆行置入兩條輸尿管導(dǎo)管，可有效減少碎片移入輸尿管遠(yuǎn)端，該方法簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、有效［12］。

患鹿角形腎結(jié)石的集合系統(tǒng)經(jīng)常結(jié)構(gòu)復(fù)雜，有結(jié)石的小盞數(shù)量眾多，術(shù)中觀察容易遺漏部分腎盞，而與穿刺通道平行的小盞，與通道成小銳角的小盞，和（或）合并盞頸狹窄的小盞，合并憩室結(jié)石時(shí)，輸尿管鏡或腎鏡均無法進(jìn)入，存在硬鏡觀察的“盲區(qū)”，結(jié)石殘留難于避免，有時(shí)還有小結(jié)石移位于鄰近小盞，故PCNL手術(shù)中，無論穿刺定位是用B超還是X線，均建議要用X線C臂機(jī)檢查，了解有無結(jié)石殘余，盡可能取出結(jié)石，必要時(shí)增加穿刺通道，以提高結(jié)石清除率［13］。

本組病例鹿角形腎結(jié)石的一期結(jié)石清除率為67.5%（56/83），經(jīng)平均約1.3次PCNL手術(shù)后，鹿角形腎結(jié)石的清除率達(dá)83.1%。盡管與其他學(xué)者資料相比，患者結(jié)石情況、身體狀態(tài)等難于匹配，無法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，但與作者早期結(jié)果（59.6%）相比［2］，有一定提升。以后隨著病例數(shù)的增多，值得進(jìn)一步總結(jié)。

總之，術(shù)前CT平掃，術(shù)中必要時(shí)留置兩條輸尿管導(dǎo)管、聯(lián)用負(fù)壓吸引器，有序碎石，手術(shù)結(jié)束前C臂檢查結(jié)石殘余等多種措施有助提高鹿角形腎結(jié)石PCNL術(shù)的結(jié)石清除率。

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Several strategies of increasing the stone-free rate of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy

Zhong Dongliang1Wu Yuji1Liu Guanzhao1Wu Wenqu1
（1Department of Urology，Minimally Invasive Surgery Center，the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University，Guangzhou 510230，China）
Corresponding author：Zhong Dongliang，0797zdl@163.com

Objective：To summarize the strategies of increasing the stone-free rate of staghorn calculi by percutaneous nephrolithotomy（PCNL）.Methods：Eighty-three cases of staghorn calculi were subjected to kidney non-contrast CT（NCCT）scan preoperatively.During PCNL，two F5ureteral catheters were indwelled when the expansion of the ipsilateral ureter was found，together with a suction device if preoperative diagnosis of urinary tract infection was done or cloudy urine or merge multiple tiny stones were found intraoperatively.Pneumatic lithotripsy device was used to shatter stones orderly.The C-arm was used to check the residual stones before the end of operation.KUB radiography was carried out to statistically analyze the stone free-rate 2-4 days postoperation. Results：After the first stage PCNL，56 cases of staghorn calculi were removed completely（67.5%，56/83）.The mean operative time was 81 min（28-142 min），and mean hemoglobin decrease was 23 g/L（0-54 g/L），In one case of postoperatively declined hemoglobin，renal arteriography and super selective embolization were done.Seven cases had fever postoperation.No urosepsis and organ injury occurred.There was no death.Conclusions：Kidney NCCT scan preoperation，two ureteral catheters，if necessary，together with a suction device，orderly shatter stone，the C-arm used to confirm residual stone before the end of PCNL，all of above comprehensive measures can increase the stone free-rate of staghorn calculi by PCNL.

staghorn calculi；percutaneous nephrolithotomy；stone-free rates；negative pressure system；non-contrast CT

R692.4

A

2095-5146（2016）04-218-04