腹腔鏡腎部分切除術(shù)的多模培訓(xùn)模式

王保軍黃慶波李新濤張旭

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繼 續(xù) 教 育

腹腔鏡腎部分切除術(shù)的多模培訓(xùn)模式

王保軍1黃慶波1李新濤1張旭1

1中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科100853北京
通信作者：張旭，xzhang@foxmail. com
收稿日期：2016-07-06

目的：介紹腹腔鏡腎部分切除術(shù)的多模培訓(xùn)模式，包括腹腔鏡模擬器、動(dòng)物模型和手術(shù)培訓(xùn)三部分，并評(píng)價(jià)其安全性、可行性和有效性。方法：邀請(qǐng)5名具有初步腹腔鏡基本操作技術(shù)或沒(méi)有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)師參與培訓(xùn)，在腹腔鏡模擬器、小型豬模型和人體上進(jìn)行腎部分切除術(shù)的模擬訓(xùn)練，收集培訓(xùn)過(guò)程中學(xué)員完成訓(xùn)練的手術(shù)時(shí)間，手術(shù)數(shù)量和圍手術(shù)期數(shù)據(jù)并進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果：5位學(xué)員均成功接受所有培訓(xùn)，接受腹腔鏡模擬器、小型豬動(dòng)物模型訓(xùn)練，并最終獨(dú)立完成4～6例腎部分切除術(shù)。所有患者均未中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，無(wú)輸血及死亡病例發(fā)生，平均熱缺血時(shí)間分別為29.8、30.8、29.7、32.3、30.0 min，平均手術(shù)時(shí)間分別為109.2、104.8、115.7、112.8、112.6 min。5位學(xué)員獨(dú)立完成手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、失血量、術(shù)后住院時(shí)間和圍手術(shù)期并發(fā)癥均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論：該多模培訓(xùn)模式安全可行，效果良好，適合于沒(méi)有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)和腎部分切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員進(jìn)行學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

腹腔鏡手術(shù)；培訓(xùn)；腎部分切除術(shù)

腹腔鏡腎部分切除術(shù)（laparoscopic partial nephrectomy，LPN）已成為治療腎腫瘤的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式之一，尤其適用于直徑小于4 cm、位于腎臟周邊的腎臟腫瘤。對(duì)于具備較高腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生而言，直徑大于4 cm的腎臟腫瘤行LPN也取得了滿意的治療效果［1］。LPN不同于根治性腎切除術(shù)，不但要求術(shù)者熟練操作腹腔鏡下分離、切割、止血等基本操作，而且還要求術(shù)者具備熟練的縫合打結(jié)技術(shù)，并且在不損傷腎實(shí)質(zhì)的情況下重建殘余腎臟組織。但是LPN也存在一些相關(guān)的手術(shù)并發(fā)癥，例如出血、感染、膿腫或者尿瘺等［2］，為此，我們建立一套腹腔鏡腎部分切除術(shù)多模培訓(xùn)模式，以規(guī)范、提高醫(yī)生的腎部分切除術(shù)操作水平，提高治療效果，減少并發(fā)癥。

1　資料與方法

本多模培訓(xùn)模式包括三部分：腹腔鏡模擬器、小型豬動(dòng)物模型培訓(xùn)和手術(shù)室培訓(xùn)。自從2013年開(kāi)始，5位具有不同腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)但沒(méi)有腹腔鏡腎部分切除術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員參加培訓(xùn)，每次培訓(xùn)由一名有腹腔鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生做演示和指導(dǎo)。學(xué)員具體情況見(jiàn)表1。

1.1腹腔鏡模擬器培訓(xùn)

腹腔鏡模擬器培訓(xùn)包括操作準(zhǔn)確性、夾針、縫合和打結(jié)訓(xùn)練，操作準(zhǔn)確性訓(xùn)練由反復(fù)練習(xí)雙手互傳黃豆、瓜子組成，直至能夠嫻熟掌握為止；夾針訓(xùn)練旨在訓(xùn)練學(xué)員能夠在10～20 s內(nèi)將縫合針調(diào)整好目的位置；縫合訓(xùn)練學(xué)員熟練轉(zhuǎn)針縫合橡膠皮管；打結(jié)訓(xùn)練學(xué)員能夠在模擬器中自由繞線、夾線和拉線，5 min內(nèi)使用雙手打出方結(jié)和滑結(jié)算作及格。每天進(jìn)行模擬器訓(xùn)練2 h，記錄每名學(xué)員參加模擬器培訓(xùn)所需要總的時(shí)間，所有學(xué)員在操作均及格后方可參加下一步動(dòng)物模型培訓(xùn)。

1.2動(dòng)物模型培訓(xùn)

所有學(xué)員在進(jìn)行動(dòng)物模型培訓(xùn)前觀察腎部分切除術(shù)手術(shù)錄像，了解手術(shù)具體操作步驟。選取25 kg左右的小型豬作為實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，具體步驟包括：麻醉后建立氣腹，取側(cè)臥位，放置Trocar；分離腎周筋膜；分離腎門(mén)，游離腎動(dòng)靜脈；哈巴狗鉗阻斷腎動(dòng)脈；用剪刀剪除直徑2～3 cm大小腎組織模擬腎腫瘤；對(duì)合腎實(shí)質(zhì)斷端，采用8字縫合腎實(shí)質(zhì)；松開(kāi)腎動(dòng)脈，觀察切口有無(wú)出血。針對(duì)學(xué)員手術(shù)情況進(jìn)行定量評(píng)分，主要指標(biāo)包括：剪切腎組織時(shí)是否破壞中間模擬腫瘤的腎組織，腎實(shí)質(zhì)縫合后是否存在間隙，縫合時(shí)是否損傷周?chē)I組織，縫合打結(jié)是否牢固，松開(kāi)腎動(dòng)脈后是否出血。五項(xiàng)指標(biāo)各1分，共5分。每名學(xué)員培訓(xùn)認(rèn)真記錄自己扣分項(xiàng)目，觀看手術(shù)錄像。記錄每名學(xué)員首次操作的得分以及培訓(xùn)次數(shù)，學(xué)員動(dòng)物模型培訓(xùn)需達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)為：從分離腎門(mén)到松開(kāi)腎動(dòng)脈最多60 min；阻斷腎動(dòng)脈到松開(kāi)腎動(dòng)脈最多30 min。達(dá)到該階段培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)后學(xué)員方可進(jìn)入手術(shù)室培訓(xùn)。

1.3手術(shù)室培訓(xùn)

所有手術(shù)均經(jīng)腹膜外途徑完成，手術(shù)共分為6個(gè)步驟。學(xué)員在進(jìn)行手術(shù)前先完成2～3個(gè)簡(jiǎn)單的腹腔鏡手術(shù)，如腎囊腫去頂減壓術(shù)，根治性腎切除術(shù)等，以適應(yīng)腹膜后空間的操作，熟悉腹膜后的操作入路。每位學(xué)員在熟練掌握前期手術(shù)步驟后方可進(jìn)行下一步驟訓(xùn)練，由指導(dǎo)老師實(shí)時(shí)進(jìn)行指導(dǎo)，復(fù)雜步驟由指導(dǎo)老師幫助完成。記錄每名學(xué)員完全掌握每個(gè)手術(shù)步驟所需練習(xí)的次數(shù)。

培訓(xùn)結(jié)束后，每位學(xué)員在老師的指導(dǎo)下獨(dú)立完成4～6例LPN，統(tǒng)計(jì)患者及手術(shù)圍手術(shù)期各項(xiàng)資料，并由學(xué)員填寫(xiě)培訓(xùn)調(diào)查問(wèn)卷，以了解學(xué)員多此次多模培訓(xùn)模式學(xué)習(xí)的滿意程度和收獲。

表1　5位學(xué)員的外科經(jīng)驗(yàn)及培訓(xùn)指標(biāo)

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有統(tǒng)計(jì)分析均由SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)完成。正態(tài)分布計(jì)量資料以±s表示，兩組資料采用成組t檢驗(yàn)比較分析，多組計(jì)量資料采用單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

5名學(xué)員均順利完成了整個(gè)多模培訓(xùn)過(guò)程，熟練掌握培訓(xùn)中所要求的每一步操作，并在培訓(xùn)結(jié)束后能夠獨(dú)立完成LPN手術(shù)，所有患者手術(shù)均未中轉(zhuǎn)開(kāi)放，未出現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)輸血、患者死亡發(fā)生。學(xué)員的外科手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及各項(xiàng)培訓(xùn)指標(biāo)見(jiàn)表1所示。

5位學(xué)員用于模擬器培訓(xùn)的時(shí)間分別為16、13、19、20、18 h，動(dòng)物培訓(xùn)模型的次數(shù)分別為7、5、10、8、8次。學(xué)員1和學(xué)員2具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在模擬器培訓(xùn)和動(dòng)物模型培訓(xùn)中時(shí)間略少于其他學(xué)員。在手術(shù)室培訓(xùn)過(guò)程中，除步驟1和步驟2在有腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員1和學(xué)院2學(xué)習(xí)次數(shù)略少外，后面的手術(shù)步驟學(xué)習(xí)過(guò)程相當(dāng)，如表2所示。在所有學(xué)習(xí)步驟中分離腎門(mén)、阻斷腎動(dòng)脈花費(fèi)時(shí)間最多，而在剪除腫瘤，縫合腎臟相對(duì)花費(fèi)時(shí)間較少。術(shù)中共有2例腹膜損傷并發(fā)癥發(fā)生，均在腹腔鏡下用Hem-o-lock夾閉。

表2　手術(shù)室培訓(xùn)的6個(gè)步驟和每個(gè)步驟所需手術(shù)例數(shù)

學(xué)員獨(dú)立完成的手術(shù)患者一般資料均相似，腫瘤大小、位置選取較容易的腫瘤。手術(shù)時(shí)間學(xué)員1和學(xué)員2手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，學(xué)員3和學(xué)員4估計(jì)失血量較多，但均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，所有學(xué)員患者術(shù)中腎動(dòng)脈阻斷時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間相類似，無(wú)明顯差異。各學(xué)員手術(shù)時(shí)間在最后均在100 min以內(nèi)，失血量控制在100 ml以內(nèi)。術(shù)中有2例并發(fā)癥發(fā)生（腹膜損傷2例），均在腹腔鏡下成功使用Hem-o-lock夾閉。術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后所有患者均接受分腎功能檢查，結(jié)果顯示雙側(cè)腎功能恢復(fù)良好。

問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，所有學(xué)員認(rèn)為通過(guò)模擬器-動(dòng)物實(shí)驗(yàn)-手術(shù)室培訓(xùn)的學(xué)習(xí)模式，可以較快的掌握腹腔鏡的操作技巧，學(xué)習(xí)過(guò)程相對(duì)簡(jiǎn)便容易，對(duì)于初學(xué)者學(xué)習(xí)腹腔鏡腎部分切除術(shù)具有重要培訓(xùn)意義。

3　討論

腹腔鏡根治性腎切除術(shù)是腎癌治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，研究證實(shí)腎部分切除術(shù)是治療局限性腎癌的有效手段，在達(dá)到同等治療效果的同時(shí)，還可以更好的保留患腎功能［3］。LPN是一項(xiàng)難度較高、操作復(fù)雜的重建性泌尿外科腹腔鏡手術(shù)，通常要求術(shù)者具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)和熟練的腹腔鏡操作技能。然而即使經(jīng)驗(yàn)豐富的泌尿外科醫(yī)師行LPN發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也接近33%［4］。我們?cè)谇捌谘芯恐薪榻B了經(jīng)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并針對(duì)手術(shù)步驟進(jìn)行了規(guī)范和程序化，基于前期大量腹腔鏡腎部分切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，我們認(rèn)為，腹腔鏡初學(xué)者可以通過(guò)設(shè)計(jì)合理的腹腔鏡培訓(xùn)模式直接操作腹腔鏡腎部分切除術(shù)。我們?cè)谇捌卺槍?duì)腹腔鏡腎盂成形術(shù)建立了相應(yīng)的動(dòng)物培訓(xùn)模型，并在多模培訓(xùn)模式中取得了良好的效果，受訓(xùn)者表示多模培訓(xùn)對(duì)于腹腔鏡腎盂成形術(shù)的學(xué)習(xí)幫助很大［5，6］。因此本次研究中我們主要針對(duì)腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)式對(duì)腹腔鏡初學(xué)者進(jìn)行培訓(xùn)。

初學(xué)者對(duì)于腹腔鏡基本操作不熟悉，模擬器培訓(xùn)可以作為初學(xué)者的基本操作練習(xí)的首選方法［7］。目前國(guó)內(nèi)已有多項(xiàng)報(bào)道模擬器在腹腔鏡培訓(xùn)中的作用［8，9］。模擬器對(duì)于初學(xué)者的手-眼配合、手-手配合、二維空間的深度感知具有重要作用，告知學(xué)員模擬器培訓(xùn)需要達(dá)到哪些任務(wù)和目標(biāo)對(duì)于提高培訓(xùn)效果具有重要作用［10］，因此為提高培訓(xùn)目的性，本次設(shè)計(jì)特別將模擬器培訓(xùn)設(shè)計(jì)為幾個(gè)部分：準(zhǔn)確性訓(xùn)練即雙手互傳黃豆、瓜子，提高操作準(zhǔn)確性；夾針訓(xùn)練，因?yàn)槟I部分切除術(shù)在重建腎實(shí)質(zhì)時(shí)對(duì)進(jìn)針?lè)较蛴休^高要求，因此我們?cè)谀M器上將夾針作為訓(xùn)練的重點(diǎn)一部分；縫合訓(xùn)練為熟練縫合中轉(zhuǎn)針的技巧和方向，能夠做到將針尖轉(zhuǎn)到指定位置；打結(jié)訓(xùn)練中重點(diǎn)加入雙手打結(jié)，可適應(yīng)體內(nèi)不同位置深部打結(jié)需要。

相對(duì)于模擬器訓(xùn)練，動(dòng)物模型培訓(xùn)更加接近于人體手術(shù)，我們前期探索中發(fā)現(xiàn)小型豬可作為理想的腹腔鏡訓(xùn)練模型，同樣可以應(yīng)用于腹腔鏡腎部分切除術(shù)的模擬學(xué)習(xí)。李云等［11］應(yīng)用立體豬腎來(lái)構(gòu)建腹腔鏡腎部分切除術(shù)培訓(xùn)模型，僅能模擬切除腎臟腫瘤及重建腎實(shí)質(zhì)的過(guò)程，但未能模擬建立氣腹、分離腎門(mén)、阻斷腎動(dòng)脈等步驟，我們使用整體動(dòng)物模型可以更好的模擬活體內(nèi)操作過(guò)程，有助于學(xué)習(xí)建立氣腹和分離、切割、止血、縫合、打結(jié)等體內(nèi)操作。小型豬的腎門(mén)處脂肪較少，相較于人體更容易分離，但腎臟組織相對(duì)更加脆弱，在一定程度上增加了腎實(shí)質(zhì)重建的難度。

有了前期模擬器和動(dòng)物模型的培訓(xùn)基礎(chǔ)，在手術(shù)室培訓(xùn)中學(xué)員只需要熟悉鏡下解剖結(jié)構(gòu)便可熟練進(jìn)行操作，5名學(xué)員均僅需要較少的手術(shù)例數(shù)便可以完整掌握腎部分切除術(shù)的操作步驟，獨(dú)立完成手術(shù)情況也能夠說(shuō)明通過(guò)一系列培訓(xùn)使學(xué)員達(dá)到了目標(biāo)水平。同時(shí)學(xué)員均表示通過(guò)培訓(xùn)他們?cè)谂R床手術(shù)中的自信心，雙手協(xié)調(diào)能力，鏡下縫合打結(jié)能力均有明顯的提高。

在我們的5名學(xué)員中，學(xué)員1與學(xué)員2均具備一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，培訓(xùn)數(shù)據(jù)表明，其在模擬器培訓(xùn)和動(dòng)物模型培訓(xùn)均可以通過(guò)較少的時(shí)間和次數(shù)便可以達(dá)到要求水平，在手術(shù)室培訓(xùn)中步驟一和步驟二也較其他學(xué)員掌握更快，但是在腎部分切除術(shù)的暴露、剪切、縫合步驟中均與其他學(xué)員相當(dāng)，獨(dú)立完成的腹腔鏡腎部分切除術(shù)中，手術(shù)時(shí)間、估計(jì)出血量、阻斷時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間方面，所有學(xué)員均無(wú)顯著的差異。這說(shuō)明有一定的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)可以提高培訓(xùn)效率，加快培訓(xùn)進(jìn)度，但是在最后的手術(shù)效果中并沒(méi)有太多優(yōu)勢(shì)，因此我們的結(jié)論是從開(kāi)始便進(jìn)行嚴(yán)格規(guī)范的腹腔鏡操作培訓(xùn)是最重要的。針對(duì)手術(shù)室培訓(xùn)的6個(gè)步驟觀察，發(fā)現(xiàn)游離腎周和腫瘤表面最花費(fèi)時(shí)間，而對(duì)于沒(méi)有腹腔鏡經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員制備腹膜后間隙，打開(kāi)Gerota's筋膜和脂肪囊同樣耗費(fèi)時(shí)間，但是剪除腫瘤和縫合腎臟相對(duì)需要時(shí)間較少，這說(shuō)明模擬器和動(dòng)物模型訓(xùn)練可以使學(xué)員較熟練掌握剪除腫瘤和縫合腎臟步驟，減少在手術(shù)室學(xué)習(xí)中的時(shí)間，而由于人體解剖關(guān)系較小型豬更為復(fù)雜，對(duì)于制備后腹腔間隙、游離腎周及分離尋找腫瘤等步驟需要在手術(shù)室更加重點(diǎn)培訓(xùn)。

過(guò)去認(rèn)為，外科醫(yī)生學(xué)習(xí)腹腔鏡手術(shù)前須具備一定的開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。但本研究中參與的學(xué)員均無(wú)開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在經(jīng)過(guò)多模培訓(xùn)后均能夠順利的完成腹腔鏡腎部分切除術(shù)，說(shuō)明開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并不能成為腹腔鏡手術(shù)的必要條件。但是我們?nèi)匀唤ㄗh醫(yī)生應(yīng)該掌握一定的開(kāi)放手術(shù)技巧，開(kāi)放手術(shù)一方面可以為腹腔鏡手術(shù)提供一定的操作技術(shù)基礎(chǔ)，另一方面在手術(shù)遇到緊急情況需要中轉(zhuǎn)開(kāi)放可以作為手術(shù)備選方案。

我們的研究也存在一定的不足，①樣本量小，學(xué)員和手術(shù)例數(shù)較少，后續(xù)我們將繼續(xù)增加培訓(xùn)學(xué)員，觀察培訓(xùn)效果；②模擬器及動(dòng)物培訓(xùn)指標(biāo)考核模糊，在以后的培訓(xùn)中需要進(jìn)一步明確培訓(xùn)應(yīng)該達(dá)到何種水平才可以進(jìn)行手術(shù)室培訓(xùn)；③無(wú)對(duì)照組學(xué)員，但是在本研究中建立陰性對(duì)照不符合倫理要求?？傊?，我們建立的這套腹腔鏡腎部分切除術(shù)多模培訓(xùn)模式安全、可行、有效，可以使沒(méi)有或較少腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的學(xué)員較快的掌握腹腔鏡手術(shù)操作和完成腹腔鏡腎部分切除術(shù)。

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The multimodel training program for laparoscopic partial nephrectomy

Wang Baojun1Huang Qingbo1Li Xintao1Zhang Xu1
（1Department of Urology，Chinese PLA General Hospital，Beijing 100853，China）
Corresponding author：Zhang Xu，xzhang@foxmail.com

Objective：To introduce a multimodel training program for laparoscopic partial nephrectomy including simulator，animal model and operative training and to evaluate its safety，feasibility and efficacy.Methods：Five resident doctors with or without laparoscopic surgery experience were enrolled to receive the similator，animal model and operative training for partial nephrectomy.The training data including operative time，operative number and perioperative indicators were collected and evaluated.Results：All the 5 trainees successfully received all the training programs and indepedently completed 4 to 6 laparoscopic partial nephrectomies.There were no conversions to open surgery，no transfusion or death.The average warm ischemia time was 29.8，30.8，29.7，32.3 and 30.0 min，respectively and the average operative time was 109.2，104.8，115.7，112.8 and 112.6 min，respectively.There was no statistically significant difference among the 5 trainees with regard to operative time，estimated blood loss，postoperative hospital stay or perioperative complications.Conclusions：The present multimodel training program for laparoscopic partial nephrectomy is safe，feasible and efficacious，which is suitable for young doctors without laparoscopic surgery experience or partial nephrectomy experience.

laparoscopic surgery；training；partial nephrectomy

R69

A

2095-5146（2016）04-249-04