經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療逼尿肌無力的前列腺增生癥的療效觀察

李國(guó)慶龐鵬

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經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療逼尿肌無力的前列腺增生癥的療效觀察

李國(guó)慶1龐鵬1

1平煤神馬醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院泌尿外科467000河南平頂山
通信作者：李國(guó)慶，liguoqing1897@ 163.com
收稿日期：2016-06-28

目的：探討經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療伴尿肌無力（ACD）的前列腺增生癥（BPH）的臨床療效。方法：回顧性分析行經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療的36例伴ACD的前列腺增生患者，記錄圍手術(shù)期、術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月臨床資料（包括IPSS、Qmax、膀胱剩余尿及留置導(dǎo)尿管情況），對(duì)所測(cè)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果：36例患者中，術(shù)后3個(gè)月24例患者能自行排尿（24/36）；術(shù)后6個(gè)月，33例患者能自行排尿（33/36），另外3例因腦血管意外臥床不能自行排尿，留置膀胱造瘺管。各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)指標(biāo)與術(shù)前比較均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中IPSS評(píng)分術(shù)前為（25.7±2.4）分、術(shù)后3個(gè)月為（11.30±1.30）分、術(shù)后6個(gè)月為（10.7±4.4）分，較術(shù)前均有明顯改善；Qmax術(shù)前（3.4±2.9）ml/s、術(shù)后3個(gè)月（15.44±2.98）ml/s、術(shù)后6個(gè)月（18.44±3.18）ml/s，術(shù)后較術(shù)前均顯著提高；膀胱剩余尿術(shù)前（164.56± 42.6）ml，術(shù)后3個(gè)月和6個(gè)月均小于50 ml，明顯減少至正常。結(jié)論：經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)治療BPH伴ACD的療效確切，術(shù)后可以自行排尿，生活質(zhì)量提高，但仍需要更多的臨床經(jīng)驗(yàn)及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪。

經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)；前列腺增生；逼尿肌無力

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，經(jīng)尿道前列腺腺電切術(shù)（transurethral resection of the prostate，TURP）是治療前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的“金標(biāo)準(zhǔn)”［1］。經(jīng)尿道前列腺腔內(nèi)剜除術(shù)（transurethral enucleation and resection of the prostate，TUERP）是將傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)與開放前列腺剜除術(shù)相結(jié)合而提出的一種術(shù)式，近十余年來，以劉春曉教授為代表的學(xué)者將其在國(guó)內(nèi)外廣泛推廣，目前已經(jīng)成為臨床上治療前列腺增生癥的常用術(shù)式。經(jīng)證實(shí)，與傳統(tǒng)電切術(shù)相比，TUERP具有腺體切除徹底、出血量少、手術(shù)時(shí)間短、真性尿失禁發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)［2，3］，在國(guó)內(nèi)外逐漸被推廣運(yùn)用。目前國(guó)內(nèi)外尚未搜索到TUERP治療合并逼尿肌無力（ACD）的前列腺增生的臨床療效的報(bào)道。我們2011年4月～2014年5月對(duì)36例伴ACD的BPH患者進(jìn)行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)，術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，均獲得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

36例患者，年齡64～76歲，中位年齡71歲。病史2～8年，均有尿頻、排尿費(fèi)力、夜尿增多、尿線細(xì)、尿無力等癥狀，其中21例有尿潴留病史。合并高血壓病者19例，糖尿病者9例，腦梗死后遺癥3例。術(shù)前均行直腸指診，CT檢查證實(shí)前列腺增生Ⅱ度以上；對(duì)PSA大于4.0μg/L、直腸指診前列腺較硬的3例，行前列腺穿刺活檢除外前列腺癌。21例尿潴留的患者，CT檢查見前列腺增生Ⅱ度以上，其中16例完全不能排尿，需要留置導(dǎo)尿管。尿流動(dòng)力學(xué)檢查尿流率（UFS），壓力-流率（P-Q），膀胱等容收縮壓（Piso），靜態(tài)尿道分布?jí)海║PP），排尿期尿道分布?jí)海∕UPP）測(cè)定。Piso＜4.90 kPa時(shí)診斷為ACD。

1.2手術(shù)方法

采用英國(guó)Gyrus公司等離子體電汽化儀，選腰麻或硬膜外麻醉或全麻，患者截石位。生理鹽水連續(xù)灌洗。壓力為5.88 kPa（60 cm H2O），自動(dòng)設(shè)置雙極電切功率160 W，電凝參數(shù)80 W。直視下插入電切鏡，觀察尿道與前列腺中葉及兩側(cè)葉增生情況及膀胱情況。先以電切袢點(diǎn)切切開精阜旁尿道黏膜及側(cè)葉遠(yuǎn)端近精阜處黏膜，或用鞘鈍性推開前列腺兩側(cè)葉，找到增生腺體與外科包膜間隙。以電切鏡鞘像前列腺切除開放術(shù)中醫(yī)生的手指一樣進(jìn)行操作。用鏡鞘將腺體組織沿外科包膜向膀胱頸方向逆推剝離.顯露前列腺外科包膜，可以看到出血及裸露的腺體供應(yīng)血管，也可見前列腺液溢出、纖維粘連帶、前列腺結(jié)石等。增生腺體僅在膀胱頸部12、5、7點(diǎn)處與包膜相連。行恥骨上膀胱穿刺造瘺，術(shù)后留置造瘺管。對(duì)前列腺組織行無血切割，按序?qū)⒁褎冸x的腺體快速、由淺入深地切碎、沖出。尖部12點(diǎn)的腺體盡量行電切，減少剜、撬，以減少術(shù)后尿失禁。在膀胱空虛狀態(tài)下仔細(xì)止血。切除組織送病理檢查。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用t檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊的采用t檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

36例患者中術(shù)后3個(gè)月有24例患者能自行排尿（24/36）；隨訪至術(shù)后6個(gè)月，已有33例患者能自行排尿（33/36），另外3例因腦血管意外臥床不能自行排尿，留置膀胱造瘺管，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月隨訪療效指標(biāo)比較見表1。

表1　術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月隨訪療效指標(biāo)比較

3　討論

對(duì)BPH合并有膀胱出口梗阻（BOO）的患者，尿動(dòng)力學(xué)若提示膀胱逼尿肌功能正?；蚋哂谡＃≒iso＜4.90 k Pa為逼尿肌無力，Piso＞9.80 kPa為逼尿肌功能亢進(jìn)），行前列腺電切或剜除術(shù)，術(shù)后效果好［4，5］。BPH合并ACD原因不明［4］，一般認(rèn)為是長(zhǎng)期的高尿道阻力使逼尿肌代償性收縮，最終引發(fā)失代償所致。臨床上對(duì)合并有ACD的患者是否行手術(shù)治療尚有爭(zhēng)議，一般都做膀胱造瘺術(shù)［6］；周芳堅(jiān)等［4］報(bào)告做TURP來治療BPH合并有BOO的患者，隨訪效果好。

ACD伴有BOO的診斷問題：ACD時(shí)BOO診斷不能單靠P-Q圖。ACD時(shí)的BOO診斷需要MUPP和P-Q圖同時(shí)分析，ACD的P-Q曲線圖形為低壓低流曲線，有BOO時(shí)MUPP的壓力梯度大于0.98 kPa。只看MUPP，難以肯定有無ACD，PQ曲線圖不能直觀的明確梗阻的部位和程度。對(duì)不能排尿者，MUPP也有一定的參考價(jià)值［7，8］。

前列腺剜除術(shù)治療前列腺增生，前列腺切除量可以和前列腺開放手術(shù)媲美，尤其尖部處理干凈、徹底，患者術(shù)后易于排尿［9，10］。我們2011年開始開展行經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)治療合并ACD的BPH患者，效果很好，33例患者術(shù)后能自行排尿，提高了生活質(zhì)量，術(shù)后檢查逼尿肌功能均有不同程度的恢復(fù)，僅3例因術(shù)后并發(fā)腦血管意外長(zhǎng)期臥床不能自行排尿。由于樣本小，本研究對(duì)于TUERP治療ACD的BPH患者的療效僅作了初步探討，但其長(zhǎng)期療效仍需要進(jìn)一步積累更多的病例和長(zhǎng)期隨訪資料進(jìn)行探討。

［1］彭軾平.良性前列腺增生概論.吳階平.吳階平泌尿外學(xué).濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2009：1127-1235.

［2］楊帝寬，劉春曉.經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù).中華腔鏡泌尿外科雜志（電子版），2011，5（6）：516-518.

［3］劉俊峰，劉春曉，譚朝暉，等.經(jīng)尿道雙極等離子前列腺剜除術(shù)與電切術(shù)后尿失禁發(fā)生率的隨機(jī)對(duì)照研究.中華男科學(xué)雜志，2014，20（2）：165-168.

［4］周芳堅(jiān)，謝晉良，申鵬飛，等.尿動(dòng)力學(xué)檢查在處理前列腺增生癥中的意義.中華泌尿外科雜志，1998，19（5）：271-273.

［5］Gotoh M，Yoshikawa Y，Konda AS，et al.Prognostic value of pressure-flow study in surgical treatment of benign prostatic obstruction.World J Urol，1999，17（5）：274-278.

［6］王東文，劉紅耀，米振國(guó)，等.前列腺增生癥的逼尿肌功能改變.中華泌尿外科雜志，1998，19（5）：268-270.

［7］廖利民，石炳毅，梁春泉，等.P-Q圖及A-G圖診斷前列腺增生性膀胱出口梗阻.中華泌尿外科雜志，1996，17（12）：746-748.

［8］Abrams P.Urodymamics.張小東主譯.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：150-169.

［9］梅驊，陳凌武，高新.泌尿外科手術(shù)學(xué).3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：702-703.

［10］Lin CX，Xu AB，Zheng SB，et al.Real endo-enucleation ofprostate for treatment of benign prostatic hyperplasia.J Urol，2006，17（Suppl 4）：453.

Clinical efficacy and safety of TUERP in the treatment of BPH patients with acontractile detrusor

Li Guoqing1Pang Peng1
（1Department of Urology，General Hospital of PINGMEISHENMA Medical Group，Pingdingshan 467000，China）
Corresponding author：Li Guoqing，liguoqing1897@163.com

Objective：To investigate the clinical efficacy and safety of transurethral enucleation and resection of the prostate（TUERP）in the treatment of benign prostatic hyperplasia（BPH）patients with acontractile detrusor（ACD）.Methods：Clinical parameters were analyzed in 36 BPH patients with ACD，and statistical analyses were conducted after recording the clinical outcomes before and after operation.The statistic analysis indexes included international prostate symptom score（IPSS），maximum flow（Qmax），post void residual urine volume（PVR），and application of indwelling catheter.Results：The analysis results of clinical outcomes showed that after TUERP treatment，24 and 33 patients got normal voiding after three months and six months of follow-up periods，respectively. As compared with preoperative IPSS，Qmaxand PVR（25.7±4.4，3.4±2.9 m L/s，and 164.56±42.6 m L），they were significantly increased at 3rd month after surgery（11.30±1.30，15.44±2.98 m L/s，and＜50 m L），and the follow-up data got more significant improvements at 6th month after surgery（10.7±4.4，18.44±3.18 m L/s，and＜50 m L）（P＜0.05 for all）.Conclusions：TUERP is regarded as a fairly ideal method for BPH patients with ACD. However，the long-term efectiveness of TUERP is yet to be further proved by greater clinical experience with longterm follow-up period.

prostatic hypertrophy；transurethral enucleative resection of prostate；acontractile detrusor

R697

A

2095-5146（2016）04-240-03