重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合舍曲林對(duì)難治性軀體化障礙的增效作用

錢建軍 嚴(yán)偉良 錢超

[摘要] 目的 觀察重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）聯(lián)合抗抑郁劑舍曲林對(duì)難治性軀體化障礙患者的增效作用。 方法 選擇紹興市第七人民醫(yī)院2015年12月～2017年12月心身障礙病區(qū)住院的79例軀體化障礙患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為研究組（rTMS+舍曲林）40例、對(duì)照組（舍曲林）39例，治療8周。兩組病例在治療前和治療后的第2、4、6、8周末，分別測(cè)評(píng)患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表（PHQ-15）、治療中需處理的不良反應(yīng)量表（TESS）。療效評(píng)價(jià)以PHQ-15減分率為標(biāo)準(zhǔn)，不良反應(yīng)以TESS評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)。 結(jié)果 兩組患者各時(shí)期PHQ-15評(píng)分組間比較，在第4、6、8周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。各時(shí)期TESS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 rTMS聯(lián)合舍曲林治療難治性軀體化障礙患者具有增效作用，不明顯增加患者的不良反應(yīng)。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;難治性軀體化障礙;舍曲林;增效作用

[中圖分類號(hào)] R749.92? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0020-03

Synergistic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with sertraline on refractory somatization disorders

QIAN Jianjun YAN Weiliang QIAN Chao

Department of Clinical Psychology， the Seventh People's Hospital of Shaoxing in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To observe the synergistic effect of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） combined with antidepressant sertraline on patients with refractory somatoform disorders. Methods Seventy-nine patients with somatization disorders in the psychosomatic disorder ward from December 2015 to December 2017 in the Seventh People's Hospital of Shaoxing were randomly divided into study group（rTMS+sertraline） with 40 cases， and control group（sertraline） with 39 cases. They were treated for 8 weeks. The Health Questionnaire Somatic Symptoms Scale （PHQ-15） and the adverse reaction scale（TESS） to be treated during the treatment between two groups were evaluated before treatment， and at the 2nd， 4th， 6th， and 8th week after treatment. The efficacy evaluation was based on the PHQ-15 reduction rate， and the adverse reaction was based on the TESS score. Results There were significant differences between the two groups in the PHQ-15 scores at the 4th， 6th， and 8th week（P<0.05）. The difference in the efficacy between the two groups was statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference in the TESS scores between the two groups（P>0.05）. Conclusion rTMS combined with sertraline has a synergistic effect in the treatment of patients with refractory somatization disorders， and does not significantly increase the adverse reactions of patients.

[Key words] Repetitive transcranial magnetic stimulation; Refractory somatization disorder; Sertraline; Synergistic effect

軀體化障礙屬于一種以軀體主訴為主的慢性精神疾病，可以累及身體眾多的器官和系統(tǒng)，且具有表現(xiàn)形式多樣、反復(fù)出現(xiàn)及時(shí)常變化的特征?；颊咧髟V有身體的不適，但相關(guān)的醫(yī)學(xué)檢查并未發(fā)現(xiàn)任何的器質(zhì)性病變，反復(fù)就醫(yī)，不僅會(huì)造成有限醫(yī)療資源的浪費(fèi)，還會(huì)進(jìn)一步增加患者的心理負(fù)擔(dān)。目前軀體化障礙在精神科臨床上一般用抗抑郁劑治療，總體療效仍不盡人意，有報(bào)道短期臨床治愈率只有44%～62%[1]，許多患者成為久治不愈的難治性病例?，F(xiàn)階段，對(duì)難治性軀體化障礙的治療以抗抑郁藥物為主，由于藥物副作用的存在，很難保持治療的依從性[2，3]。新型物理治療方法重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）正越來(lái)越多地應(yīng)用于神經(jīng)精神科臨床中（包括軀體化障礙）[4-6]。其作用的原理是通過(guò)交變電流產(chǎn)生交變磁場(chǎng)，再轉(zhuǎn)化成微弱的電流作用于局部腦組織，以興奮或抑制局部大腦皮質(zhì)功能，從而達(dá)到治療的目的[7，8]。但對(duì)難治性軀體化障礙的研究未見(jiàn)報(bào)道。本研究旨在觀察rTMS對(duì)難治性軀體化障礙患者的增效作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將紹興市第七人民醫(yī)院2015年12月～2017年12月心身障礙病區(qū)住院的88例軀體化障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：18～59周歲;診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）[9]及難治性軀體化障礙標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究所指難治性軀體化障礙是指：符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）軀體化障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);經(jīng)兩種或兩種以上不同藥理機(jī)制的抗抑郁劑（其中一種不是選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑SSRIs類）足劑量、足療程治療（足量是指最大推薦劑量的2/3以上，足療程指以上每種藥物治療的時(shí)間≥6周），癥狀未見(jiàn)明顯緩解（軀體化障礙癥狀評(píng)定量表減分率≤30%）者。排除標(biāo)準(zhǔn)：抑郁障礙、焦慮障礙、人格障礙、應(yīng)激障礙、各類神經(jīng)癥、酒精依賴及明顯軀體疾病者。治療前均簽署知情同意書(shū)。脫落標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重不良事件、患者撤回知情同意、研究者認(rèn)為需要終止研究的。用隨機(jī)數(shù)字表法將入院患者分成研究組（rTMS+舍曲林）和對(duì)照組（舍曲林），每組44例。研究組中脫落4例，最后完成40例：男17例，女23例，平均年齡（37±9）歲，平均病程（7.5±4.6）年;對(duì)照組中脫落5例，最后完成39例：男15例，女24例，平均年齡（38±10）歲，平均病程（7.6±4.4）年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組使用rTMS治療：10 Hz、90%運(yùn)動(dòng)閾值、左前額葉背外側(cè)（Left dorsolateral profrontcortex，left DLPFC）、每次刺激4 s、每天20個(gè)序列、每日1次、每周5次，連續(xù)治療8周。研究組和對(duì)照組患者均口服抗抑郁劑舍曲林片（商品名：左洛復(fù)，輝瑞制藥有限公司），1周內(nèi)劑量到100 mg/d，此后可以按照需要調(diào)整。兩組最終的劑量分別是（136.4±30.2）mg/d、（131.6±29.8）mg/d。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者在基線時(shí)和治療后每隔2周各測(cè)評(píng)患者健康問(wèn)卷軀體癥狀群量表（Patient health questionnaire-15，PHQ-15）[10]、治療中需處理的不良反應(yīng)量表（Treatment emergent symptom scale，TESS）[11]。量表評(píng)定人員為經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的精神科主治醫(yī)師，一致性檢驗(yàn)，其組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC達(dá)到0.79（P<0.05）。以PHQ-15減分率評(píng)價(jià)療效，<25%為無(wú)效，≥25%為有效，≥50%為顯效，≥75%為痊愈。不良反應(yīng)用TESS評(píng)價(jià)，并記錄出現(xiàn)的不良事件。在基線時(shí)和治療8周末分別給予心電圖、生化等檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，等級(jí)資料用Ridit分析，以末次觀察值結(jié)轉(zhuǎn)法（LOCF）把中斷研究者的數(shù)據(jù)納入統(tǒng)計(jì)分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PHQ-15評(píng)分比較

兩組患者的PHQ-15評(píng)分結(jié)果組間比較，在第4、6、8周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者療效比較

比較兩組患者的治療效果，經(jīng)Ridit分析，R研=0.57，R對(duì)=0.43，u=2.25（P<0.05），表明研究組的效果優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者TESS評(píng)分比較

兩組患者治療期間均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件。分別對(duì)比兩組患者在2、4、6、8周末的TESS評(píng)分的組間比較和前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明兩種治療方法的副作用比較小，且相同。見(jiàn)表3。

3 討論

難治性軀體化障礙的概念最早見(jiàn)于錢建軍等[3]于2011年發(fā)表的文獻(xiàn)。造成其治療效果不理想的原因是：①軀體化障礙可以表現(xiàn)為身體各部位和系統(tǒng)出現(xiàn)不適感，且反復(fù)出現(xiàn)，患者多在綜合性醫(yī)院求診;②患者還伴有抑郁、焦慮和慢性疼痛等癥狀，影響療效，加重病情，形成惡性循環(huán);③相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)心理、社會(huì)和患者的人格因素在軀體化障礙的發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用，患者過(guò)度注意身體的不適感，會(huì)導(dǎo)致痛覺(jué)閾和感覺(jué)閾降低，軀體感覺(jué)敏感性顯著增加，患者容易產(chǎn)生軀體上的疼痛和不適感;④患者對(duì)目前常用的抗抑郁劑治療依從性不高，往往不能堅(jiān)持系統(tǒng)治療[3，12-14]。

經(jīng)顱磁刺激是最近發(fā)展的一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)痛性治療方法，通過(guò)磁信號(hào)持續(xù)作用于大腦皮質(zhì)特定的區(qū)域，使腦部神經(jīng)細(xì)胞去極化并誘導(dǎo)感應(yīng)電流的產(chǎn)生，改善神經(jīng)細(xì)胞的活性，從而達(dá)到治療的目的[15]。該技術(shù)在治療精神分裂癥難治性陰性癥狀和認(rèn)知功能障礙方面效果顯著[16，17]。

在精神科臨床上，軀體化障礙的治療方法與抑郁障礙類似，如使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）等，常用的藥物是曲舍林，能夠顯著抑制突觸前膜對(duì)5-羥色胺的再攝取，提高突觸間隙中5-羥色胺的濃度，從而達(dá)到改善癥狀的目的[18]，但是其療效尚不理想，且患者對(duì)藥物的依從性不高或不良反應(yīng)等原因，導(dǎo)致部分患者難以堅(jiān)持，故有研究聯(lián)用增效劑治療，如非典型抗精神病藥等[3]，可以部分提高療效。而rTMS作為一種新興的物理治療方法，其療效已經(jīng)在抑郁障礙的治療中得到確認(rèn)，最近美國(guó)臨床經(jīng)顱磁刺激學(xué)會(huì)（Clinical TMS Society）的共識(shí)，將rTMS列入抑郁障礙的急性期、鞏固期、維持期的治療方法[19]。因此，rTMS應(yīng)用于難治性軀體化障礙的治療可能是今后的一個(gè)方向。

本課題入選79例難治性軀體化障礙住院患者，分別給予rTMS聯(lián)合抗抑郁劑舍曲林和單獨(dú)舍曲林治療8周，結(jié)果兩組患者各時(shí)期PHQ-15評(píng)分組間比較，在第4、6、8周末差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩組患者療效評(píng)價(jià)結(jié)果比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），顯示rTMS聯(lián)合抗抑郁劑舍曲林治療難治性軀體化障礙患者具有增效作用，與郝英霞等[20]研究結(jié)果一致。其機(jī)制可能是rTMS具有改善患者的抑郁、焦慮和慢性疼痛的作用[5，21]。兩組患者治療后未見(jiàn)嚴(yán)重的不良事件，各時(shí)期TESS評(píng)分組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明rTMS不會(huì)顯著增加患者的不良反應(yīng)?？傊?，rTMS聯(lián)合抗抑郁劑舍曲林治療難治性軀體化障礙患者具有增效作用，也不會(huì)顯著增加患者的不良反應(yīng)。今后可以進(jìn)一步將這些患者根據(jù)不同的癥狀群（如疼痛、胃腸道、心血管、泌尿生殖等）給予分類，以便比較不同的類型之間療效差異，指導(dǎo)個(gè)體化治療。

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（收稿日期：2019-09-17）