重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合并度洛西汀治療抑郁癥的臨床研究

施玉梅+許小梅+孫紅杰+靳紅強+郝翠杰

【摘 要】 目的 對重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）合并度洛西汀治療抑郁癥進行探討，研究其臨床療效及副作用。方法 將84例抑郁癥患者隨機分為觀察組和對照組，每組各42例，研究組給予rTMS真刺激，對照組給予rTMS假刺激，對右側(cè)前額葉進行刺激（都給予5赫茲，連續(xù)4.9秒的刺激；每兩次間隔30s，每次治療給予10次刺激，10次一個療程，持續(xù)28天）。合并給予度洛西汀，于治療前及治療28天后后應(yīng)用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）及不良反應(yīng)量表（TESS）對比兩組的療效不良反應(yīng)。結(jié)果觀察組治療后的HAMD評分下降明顯，與假刺激組相比存在統(tǒng)計學(xué)差異（P<0.05），不良反應(yīng)輕微。結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）合并度洛西汀治療抑郁癥效果好，無副反應(yīng)。

【關(guān)鍵詞】 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激；抗抑郁藥；度洛西??；抑郁癥

Clinical Study on rTMS and duloxetine in the Treatment of Treatment-Resistant Depression

Yumei，Shi， Xioamei，Xu，Hongjie，Sun ，et al. （ChinaRongjun Hospital of He Bei Province，Baoding 071200，China）

Abstract：Objective To explore the efficacy and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）combining with duloxetine in the treatment of depression. Methods Thirty patients with TRD were randomly divided into a real rTMS group and a sham rTMS group，both with Mirtazapine treatment.Each patient in the real rTMS group received 20 rTMS sessions over 4 weeks to the left dorsolateral prefrontal cortex.Hamilton Depression Scale（HAMD）and treatment emergent symptom scale（ TESS） were used to assess the therapeutic effect of two treatment methods at baseline and at 4 weeks after treatment.Adverse reactions were observed and recorded in a 4 weeksduration.Results There was significant improvement in the real rTMS group，as measured by scores on the HAMD and TESS.The difference between the real rTMS group and the sham rTMS group was significant（P<0.05）.There was no serious adverse reaction.Conclusions As an effective and safe treatment for treatment-resistant depression，repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS）combining with Mirtazapine has broad application prospects.

Key words：Repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） ；Antidepressant； Mirtazapine； Depression

抑郁是臨床常見的一種精神障礙疾病，迄今為止，抑郁障礙的發(fā)病原因尚不明確，多數(shù)學(xué)者認為，與生物、心理、社會等多方面因素有關(guān)[1]。Barker等學(xué)者在1985年首先創(chuàng)立了經(jīng)顱磁刺激（transcranial magnetic stimulation，TMS），這是一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)，目前已在臨床研究及治療中得到廣泛應(yīng)用[2]。TMS主要有3種主要刺激模式：重復(fù)性TMS（rTMS）、單脈沖TMS（sTMS）及雙脈沖TMS（pTMS）。rTMS的原理是流經(jīng)線圈的變化電流產(chǎn)生磁場，由磁場產(chǎn)生誘發(fā)電流，在部分白質(zhì)（穿透深度大約2～3cm）以及大腦皮質(zhì)全層范圍內(nèi)，刺激皮質(zhì)聯(lián)絡(luò)細胞和皮質(zhì)錐體細胞的細胞膜去極化，從而影響人的精神活動，其高頻連續(xù)刺激能更多地興奮水平走向的聯(lián)結(jié)神經(jīng)元，這是一種非侵入性的治療方法，相對無痛苦、安全性好。本研究采用rTMS合并使用度洛西汀治療84例抑郁癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年10月至2014年10月在我院住院的抑郁癥患者為研究對象。入組標準：符合ICD-10關(guān)于抑郁癥的診斷標準，24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD）≥18分，充分了解rTMS的安全性并愿意積極配合治療，簽訂知情同意書。所有患者均停服抗抑郁藥物。

1.2 排除標準 排除嚴重的心、肝、肺和腎疾病，既往腦部手術(shù)史和癲癇史者，有器質(zhì)性腦部病變者；具有嚴重自殺傾向者。孕婦和正在接受介入治療患者，安裝心臟起搏器患者，心臟支架術(shù)后患者，體內(nèi)有金屬物質(zhì)的患者等。其他嚴重軀體疾病、藥物或酒精依賴；妊娠期及哺乳期婦女；有躁狂發(fā)作史；伴有精神病性癥狀；有嚴重自殺傾向。符合上述標準的入組患者84例，其中男39例，女45例，年齡18～60歲，平均（32.12±9.31）歲，病程1個月～3年。隨機分為真刺激組42例，其中男19例，女23例；假刺激組42例，其中男21例，女21例。兩組病程、性別、年齡及HAMD24項評分的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.3 方法

1.3.1 rTMS方法：治療儀器為武漢依瑞德CCY-I磁場刺激儀?；颊叩闹委煭h(huán)境需要安全、隔音，室內(nèi)光線調(diào)暗，在經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的治療師輔助下，保持頭部和身體放松。治療部位為患者左額葉前部背外側(cè)（DLPFC），刺激強度為100%運動閾值，刺激頻率10Hz，每日治療約30分鐘（60串刺激，每串刺激4s，間歇30s，共2400次刺激），每周治療5次，治療4周，一共進行20次。真刺激組和假刺激組的區(qū)別在于，假刺激組是線圈與頭皮呈90°相切，除此之外，模式、頻率、強度、間隔、持續(xù)時間和刺激位點等均相同。在治療期間，兩組均合并使用度洛西汀60mg/d。

1.3.2 效果評價：由兩名專業(yè)精神科醫(yī)師分別在治療前和治療1個月后進行漢密爾頓抑郁量表（HAMD）。HAMD減分率：>75%為痊愈，50%～74%為顯著進步，25%～49%為進步，25%以下為無效。在rTMS治療過程中密切關(guān)注是否有不良事件發(fā)生，方法是分別測量患者治療前后的脈搏、血壓或加測心電圖等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析統(tǒng)計軟件使用SPSS13.0進行χ2檢驗和t檢驗，作統(tǒng)計學(xué)處理。

2 結(jié)果

2.1 療效對比治療4周末，真刺激組治愈20例，顯著進步10例，進步9例，無效3例；假刺激組顯著進步6例，進步15例，無效21例。兩組顯效率比較有顯著性差異（χ2=18.9，P<0.05）。

2.2 評分比較真刺激組治療4周后HAMD評分較治療前明顯降低，評分均有統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.027，P<0.05）。假刺激組HAMD治療前后差別不明顯（P>0.05）。結(jié)果見表1。

2.3 不良反應(yīng) 未發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生嚴重不良反應(yīng)，未發(fā)現(xiàn)癇性發(fā)作和認知功能障礙加重，患者的脈搏、血壓和心電圖測量在rTMS治療后未發(fā)現(xiàn)顯著變化；在rTMS治療過程中，不良反應(yīng)包括睡眠障礙（真刺激組3例）和一過性頭痛（真刺激組6例，假刺激組3例），這些不良反應(yīng)為輕度的，患者均能耐受并完成治療，且發(fā)生率兩組間比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激rTMS在TMS的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項無創(chuàng)性物理治療技術(shù)，指對某一特定皮質(zhì)給予重復(fù)刺激的過程，可以使皮質(zhì)的興奮性發(fā)生長期變化，因而具有治療作用。國外研究認為，無論高頻rTMS（頻率>5Hz）和低頻rTMS（頻率≤1H z）治療TRD，都有肯定療效。Fitzger-ald等研究認為，低頻右側(cè)治療具有更低風(fēng)險及更好的耐受性，進而提出低頻右側(cè)可能是更佳的治療方式。低頻rT-MS有抑制局部神經(jīng)元活動的作用，從而使局部皮質(zhì)興奮性降低。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）這種新型電生理技術(shù)，有著廣泛發(fā)展前景，它具有可逆地影響腦功能的特點，安全、無創(chuàng)、無痛，在抑郁癥等多種神經(jīng)精神疾病的治療領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越多，被稱為21世紀神經(jīng)精神領(lǐng)域的一項重要的治療和研究工具。度洛西汀是一種雙重、平衡、強效抑制5-羥色胺（5-HT與去甲腎上腺素（NE）神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)再攝取的抑制劑，同時有較弱的多巴按（DA）再攝取阻斷作用，還通過腦和脊髓的下行抑制性痛覺通路在內(nèi)源性鎮(zhèn)痛機制方面起作用，能更有效治療難治性抑郁情緒和軀體癥狀，逐漸被臨床廣泛應(yīng)用。前額葉和邊緣系統(tǒng)被認為是最重要的情感調(diào)節(jié)區(qū)，抑郁癥患者的右DLPFC功能異常地增強，左DLPFC功能異常地減弱。在理論上，患者前額葉背外側(cè)區(qū)的功能得到改善，患者的情緒障礙也可以相應(yīng)改善。有研究證實rTMS可以激活患者的DLPFC區(qū)，而且可能通過額葉-扣帶回-皮質(zhì)下核團神經(jīng)回路，增強中腦邊緣系統(tǒng)和紋狀體的多巴胺釋放，起到治療抑郁癥的效果。本研究結(jié)果顯示，相比于單純藥物治療，rTMS合并度洛西汀治療抑郁癥是安全有效的，真刺激組較假刺激組臨床療效要好，真刺激組治療前后HAMD評分的下降效果也比假刺激組的要明顯。rTMS治療抑郁癥的安全性是諸多學(xué)者一直以來密切關(guān)注的一個問題。在國內(nèi)相關(guān)研究中，未見rTMS治療抑郁癥出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)的報道，綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激合并度洛西汀治療抑郁癥療效顯著，無嚴重不良反應(yīng)，它不但有效促進了疾病的及早康復(fù)，

還大大減輕了患者的痛苦，可以作為一種主要的治療手段[3]。然而本研究病例數(shù)較少，治療時間短，故rTMS治療抑郁癥患者，仍需作進一步的研究觀察。

參考文獻

[1] 秦素萍.舍曲林與帕羅西汀治療首發(fā)老年期抑郁癥患者的對照研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（31）：82-83.

[2] 范思海，孫學(xué)禮，鄭重，等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的研究進展[J].華西學(xué)，2008，23（1）：172-173.

[3] 徐哲.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療抑郁癥的對照研究[J].中國民康醫(yī)學(xué)，2011，23（23）：2921-2922.