慢性乙型肝炎病毒攜帶狀態(tài)孕婦抗病毒治療停藥后肝炎活動的相關(guān)因素分析

俞沖 顧玉玲 顧桂芳 顧爾莉

南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院1肝病科，2康復(fù)科，4中西醫(yī)結(jié)合肝病科（江蘇南通226000）；3南通大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科（江蘇南通226006）

乙型肝炎病毒（HBV）仍然是一個(gè)全球性的健康問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界有2.5億人血清學(xué)呈陽性［1］。全球范圍內(nèi)每年因HBV感染而死亡的人數(shù)高達(dá)120萬［2］。在高流行地區(qū)，母嬰傳播仍然是主要的傳播方式［3］，妊娠期HBV?DNA水平與新生兒感染HBV風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)［4］，另有研究顯示高HBV?DNA水平可導(dǎo)致圍產(chǎn)期/新生兒綜合不良的結(jié)局［5］?？共《局委熆山档湍笅雮鞑C(jī)率，同時(shí)并不會增加母親或胎兒的不良結(jié)局［6］。然而研究顯示停用抗病毒藥物后約有17.2%～62.0%的患者可能發(fā)生肝炎活動，且多發(fā)生在24周內(nèi)［7］。目前母嬰抗病毒阻斷，產(chǎn)后停藥引起肝炎活動相關(guān)因素研究報(bào)道較少，本研究旨在尋求免疫耐受狀態(tài)下孕婦，產(chǎn)后停用抗病毒藥物誘發(fā)肝炎活動的相關(guān)因素，為優(yōu)化慢性HBV攜帶狀態(tài)孕婦母嬰阻斷抗病毒的決策提供臨床參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象采用前瞻性分析方法，參照《慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院和南通大學(xué)附屬醫(yī)院2016年1月至2020年1月就診的妊娠期慢性HBV攜帶者156例，排除未抗病毒或非妊娠期抗病毒治療者8例、住院期間轉(zhuǎn)為免疫清除者16例、合并其他病毒感染有可能導(dǎo)致肝損害者5例，存在其他可能導(dǎo)致肝損害的因素引起肝炎活動者11例、產(chǎn)后超過3個(gè)月未停用抗病毒藥物者8例、臨床資料缺如者15例，最終納入93例納入本臨床試驗(yàn)分析。本研究方案經(jīng)由南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院倫理委員會審批（EK2015006）。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集收集患者一般資料，包括年齡、HBV?DNA陽性病程、慢乙肝家族史、既往抗病毒情況、合并疾病及用藥情況、胎兒情況（妊娠次數(shù)、單胎、雙胎或者多胎）、抗病毒孕周及藥物、產(chǎn)后抗病毒藥物停用時(shí)間等。

1.2.2 生化指標(biāo)檢測所有患者均分別于抗病毒治療前、停用抗病毒藥物時(shí)、?？共《舅幬锖笠粋€(gè)月、三個(gè)月及六個(gè)月，清晨、空腹抽取肘靜脈血10 mL。采用全自動生化分析儀行丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase，ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶（aspartate ami?notransferase，AST）、總膽紅素（total bilirubin，TBIL）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）等指標(biāo)檢測，評估有無肝炎活動；采用美國Abbott公司i2000微粒子化學(xué)發(fā)光免疫分析系統(tǒng)檢測HBV?M滴度；采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)的方法檢測HBV?DNA滴度，試劑盒為上?？迫A生物工程股份有限公司生產(chǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 19.0及MedCalc for windows 11.4統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用（x ± s）表示，計(jì)數(shù)資料用病例數(shù)和百分比表示。兩組樣本比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用卡方檢驗(yàn)或采用Fisher精確概率法（任一理論頻數(shù)5時(shí)）；采用多因素二元logistic回歸分析，探討妊娠期間抗病毒治療的慢性HBV攜帶狀態(tài)孕婦，產(chǎn)后停用抗病毒藥物后肝炎活動的相關(guān)因素。采用雙側(cè)檢驗(yàn)法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入93例患者作為研究對象，年齡20～41歲，平均（27.16±3.83）歲，入組時(shí)平均HBV?DNA陽性病程（9.78 ± 2.39）年，54例患者具有慢乙肝家族史；既往曾使用過抗病毒藥物者12例；8例合并自身免疫性疾病，其中1例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、2例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、1例血管炎、2例慢性淋巴性甲狀腺炎、1例甲狀腺功能亢進(jìn)、1例1型糖尿?。?例合并非自身免疫性疾病，其中2例原發(fā)性高血壓、1例心房顫動、1例胃食管反流、1例為已治療的先天性室間隔缺損；第一次妊娠68例、第二次妊娠17例、三次及以上妊娠8例；單胎妊娠82例、雙胎妊娠11例。

2.2 兩組間一般項(xiàng)目比較停用抗病毒藥物后定期監(jiān)測肝功能狀況，發(fā)現(xiàn)1個(gè)月時(shí)5例（5.40%）、3個(gè)月時(shí)12例（12.90%）、6個(gè)月時(shí)33例（35.48%）患者出現(xiàn)肝炎活動，根據(jù)6個(gè)月時(shí)肝功能狀況，將觀察對象分為肝炎活動組（A組）和無肝炎活動組（B組）。兩組間比較發(fā)現(xiàn)既往抗病毒治療［8（24.24%）vs.4（6.67%），P=0.023］、合并自身免疫性疾?。?（18.18%）vs.2（3.33%），P=0.022］、第二次妊娠［10（30.30%）vs. 7（11.67%），χ2 = 4.950，P = 0.026］、抗病毒孕周［（26.82 ± 2.38）周vs.（29.93 ± 2.20）周，t = 6.336，P = 0.000］、抗病毒藥物替比夫定［18（54.55%）vs. 18（30.00%），χ2 =5.406，P = 0.020］及替諾福韋［13（39.39%）vs. 39（65.00%），χ2 = 5.663，P = 0.017］、產(chǎn)后2 ～3個(gè)月停用抗病毒藥物［18（54.55%）vs. 16（26.67%），χ2 = 7.135，P = 0.008］、抗病毒治療時(shí)間［（22.67±2.64）周vs.（19.00±2.61）周，t=-6.462，P=0.000］及停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg滴度水平［（264.48±54.47）S/CO vs.（287.87±44.18）S/CO，t = 2.246，P = 0.027］存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示上述指標(biāo)可能為免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動的相關(guān)因素。

2.3 免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動的相關(guān)因素分析以停抗病毒藥物后六個(gè)月是否出現(xiàn)肝炎活動（A組＝1，B組＝0），將兩組間一般項(xiàng)目比較中P ＜0.1的變量作為自變量，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)既往曾抗病毒治療、合并自身免疫性疾病、抗病毒孕周、抗病毒藥物替諾福韋、抗病毒治療時(shí)間及停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg滴度具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜0.05），提示上述因素與免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動密切相關(guān)，其中孕早期抗病毒與使用替諾福韋抗病毒為肝炎活動的保護(hù)性因素，見表1。

表1 肝炎活動多因素二元logistic 回歸分析Tab.1 multivariate logistic regression analysis of hepatitis activity

2.4 停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg 滴度對肝炎活動的預(yù)測價(jià)值為探討停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg滴度水平對免疫耐受狀態(tài)下孕婦停用抗病毒藥物后肝炎活動的預(yù)測價(jià)值，將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的指標(biāo)（除停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg滴度外）進(jìn)行調(diào)整，結(jié)果發(fā)現(xiàn)停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg滴度水平與6個(gè)月內(nèi)肝炎活動獨(dú)立相關(guān)，其OR值高達(dá)3.253（P = 0.025，95%CI：1.225 ～8.163），進(jìn)一步行ROC曲線分析（圖1），發(fā)現(xiàn)曲線下面積為0.733，其最大約登指數(shù)為0.561，最佳臨界值258 S/CO，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為72.73%和83.33%（P = 0.000，95%CI：0.632 ～0.820）。

3 討論

圖1 停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg 滴度預(yù)測肝炎活動的ROC 曲線Fig.1 ROC curve of HBeAg titer predicting hepatitis activity when antiviral drugs were discontinued

HBV感染不會直接導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，宿主的免疫反應(yīng)決定了它是清除病毒還是誘發(fā)肝病。慢性HBV攜帶狀態(tài)患者處于免疫耐受期，臨床上一般無疾病進(jìn)展，考慮到此類人群對抗病毒應(yīng)答率低、停藥后復(fù)發(fā)率高，多數(shù)學(xué)者對抗病毒治療持反對態(tài)度［8］。大多數(shù)情況下，妊娠合并HBV感染并不會加重慢性乙型肝炎相關(guān)的肝臟疾?。?］，由于大量研究證實(shí)孕婦體內(nèi)高HBV?DNA水平是發(fā)生母嬰傳播最主要的危險(xiǎn)因素，因此對高病毒載量的孕婦進(jìn)行妊娠中晚期抗病毒治療是母嬰阻斷的重要環(huán)節(jié)［10］。干擾素具有抗增殖特性，妊娠期不推薦。拉米夫定上市時(shí)間最早，相關(guān)實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)較充分，而替比夫定和替諾福韋是妊娠B級藥物，因此國內(nèi)外指南推薦口服拉米夫定、替比夫定或替諾福韋作為母嬰阻斷方案。本組研究發(fā)現(xiàn)替比夫定抗病毒為產(chǎn)后肝炎活動的危險(xiǎn)因素，有報(bào)道替比夫定可調(diào)節(jié)T細(xì)胞和NK細(xì)胞免疫［11］，或許可解釋這一結(jié)果，本組研究還發(fā)現(xiàn)替諾福韋為產(chǎn)后肝炎活動的保護(hù)性因素，有研究表明替諾福韋在乳汁中藥物含量少、毒性有限［12］，加之拉米夫定、替比夫定存在高耐藥的問題，筆者認(rèn)為妊娠中后期給予替諾福韋抗病毒不失為母嬰阻斷的有效方法之一。

研究顯示無論HBeAg陽性［13］還是HBeAg陰性［14］慢性乙型肝炎患者，停用核苷類抗病毒藥物后5年復(fù)發(fā)率均為50%左右，但上述人群抗病毒治療時(shí)已處于乙肝免疫清除期。本組研究發(fā)現(xiàn)既往曾抗病毒治療是免疫耐受狀態(tài)下孕婦產(chǎn)后停用抗病毒藥物誘發(fā)肝炎活動的危險(xiǎn)因素，此外筆者還發(fā)現(xiàn)合并自身免疫性疾病、第二次妊娠也是產(chǎn)后肝炎活動的危險(xiǎn)因素。自身免疫性疾病的發(fā)病機(jī)理為各種特殊的自身免疫現(xiàn)象［15］，而妊娠狀態(tài)下機(jī)體免疫系統(tǒng)會發(fā)生一系列改變，來維持母體對胎兒這一“非己”成分的免疫耐受以及對外界刺激的正常應(yīng)答［16］?？紤]到HBV感染的結(jié)果由宿主的適應(yīng)性T和B細(xì)胞反應(yīng)決定［17］，推測上述危險(xiǎn)因素可能與體內(nèi)免疫狀態(tài)有關(guān)，上述情況下體內(nèi)可能存在某些抗體，激活特異性T淋巴細(xì)胞，從而進(jìn)入免疫清除期。本組研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后2 ～3個(gè)月停用抗病毒、妊娠期長時(shí)間抗病毒為產(chǎn)后肝炎活動的高危因素，新版《乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南》［18］也建議在確保不發(fā)生母嬰傳播的前提下，妊娠期使用抗病毒藥物的時(shí)間越短越好，加之免疫耐受狀態(tài)下抗病毒應(yīng)答率低、停藥后復(fù)發(fā)率高［8］，筆者建議為母嬰阻斷而給予的抗病毒治療產(chǎn)后即可停藥。然而本組試驗(yàn)同時(shí)也觀察到孕早期給予抗病毒為產(chǎn)后肝炎復(fù)發(fā)的保護(hù)性因素，或許與本試驗(yàn)的樣本量有限有關(guān)。多項(xiàng)前瞻性臨床研究［19-21］表明對妊娠晚期（28～32周）開始服用抗病毒藥物，降低分娩時(shí)病毒載量，同時(shí)新生兒正規(guī)疫苗接種，幾乎可完全阻斷HBV母嬰傳播。因此筆者不建議妊娠期間過早抗病毒。

文獻(xiàn)報(bào)道慢性乙型肝炎停用核苷類抗病毒藥物后，HBsAg基線和治療結(jié)束時(shí)的水平是臨床復(fù)發(fā)的獨(dú)立因素［14，22］。研究發(fā)現(xiàn)HBeAg滴度是免疫耐受狀態(tài)下孕婦，產(chǎn)后停用抗病毒藥物誘發(fā)肝炎活動的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為抗病毒治療方案的優(yōu)化，進(jìn)一步行二元logistic回歸分析，將相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)整，發(fā)現(xiàn)停用抗病毒藥物時(shí)HBeAg滴度水平與六個(gè)月內(nèi)肝炎活動獨(dú)立相關(guān)，其OR值高達(dá)3.253，進(jìn)而行ROC曲線分析提示曲線下面積為0.733，其最大約登指數(shù)為0.561，最佳臨界值258 S/CO，對應(yīng)的靈敏度、特異度分別為72.73%和83.33%（P = 0.000，95%CI：0.632 ～0.820）。研究也發(fā)現(xiàn)HBeAg水平和肝臟炎癥分級以及纖維化分期均呈負(fù)相關(guān)［23］，因此低滴度HBeAg水平對HBV感染者進(jìn)入免疫清除期的判定有一定的參考價(jià)值。

綜上，本研究認(rèn)為慢性HBV攜帶狀態(tài)的孕婦，為阻斷母嬰傳播，知情同意前提下可根據(jù)國內(nèi)外指南于妊娠中晚期給予抗病毒治療，抗病毒藥物首選替諾福韋，產(chǎn)后即可停用抗病毒藥物。HBV?DNA滴度水平為臨床評判免疫耐受狀態(tài)的參考指標(biāo)之一，而妊娠期母體血液中含有高水平的腎上腺皮質(zhì)激素，可能會促進(jìn)病毒復(fù)制，導(dǎo)致HBV載量升高［24］，目前對于產(chǎn)婦免疫耐受尚缺乏大樣本的研究。筆者認(rèn)為抗病毒期間動態(tài)監(jiān)測HBeAg滴度可為抗病毒藥物的停用提供臨床參考，對于HBeAg滴度低水平尤其小于258 S/CO的孕婦，需警惕乙肝激活進(jìn)入免疫清除期，臨床應(yīng)建議行肝穿刺活檢，評估病情。然而本研究樣本量偏小，入組病例并沒有留取肝活檢病理，所得結(jié)果難免存在一定程度的偏倚，未來可以進(jìn)行一些大規(guī)模前瞻性隊(duì)列研究。