空間QRS?T夾角與冠狀動(dòng)脈病變的關(guān)系及主要不良心臟事件的預(yù)測(cè)價(jià)值

黃靜和 陳思敏 許研 冷麗麗 陳柏蓉

1廣東省第二人民醫(yī)院超聲科心電圖室（廣州510317）；2廣州市干部健康管理中心內(nèi)科（廣州510317）

冠狀動(dòng)脈病變是引起冠心病的原因，也是影響其預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1-2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈造影技術(shù)是目前評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變的金標(biāo)準(zhǔn)。目前用于評(píng)估冠脈病變及其預(yù)后的研究以生化指標(biāo)較為多見(jiàn)，而可用于初步評(píng)估冠脈病變程度及其預(yù)后的無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)并不多見(jiàn)。無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)較生化指標(biāo)具有無(wú)創(chuàng)、安全、價(jià)格低、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)［3］。QRS?T夾角代表心室除極向量和復(fù)極向量之間的關(guān)系，是近年受到廣泛關(guān)注的無(wú)創(chuàng)心電學(xué)指標(biāo)［4-5］。QRS?T夾角可分為平面QRS?T夾角（frontal QRS?T angle）和空間QRS?T夾角（spatial QRS?T angle）。既往研究多以平面QRS?T夾角為主。與平面QRS?T夾角相比，空間QRS?T夾角可更為準(zhǔn)確預(yù)測(cè)疾病的發(fā)生率和病死率［6］。近年研究表明，異?？臻gQRS?T夾角是冠心病事件、心因性死亡和全因性死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子［3，7-8］。然而鮮有關(guān)于空間QRS?T夾角與冠脈病變程度及主要心臟不良事件（MACE）的研究。本研究以85例非冠心病患者作為對(duì)照組，180例冠心病患者作為觀察組，探討立體心電圖空間QRS?T夾角與冠心病冠脈病變的關(guān)系。觀察組174例冠心病患者行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI），記錄所有患者術(shù)前空間QRS?T夾角，隨訪6個(gè)月，探討術(shù)前空間QRS?T夾角與MACE的關(guān)系，以期為冠心病的初步評(píng)估和治療提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年1月至2019年10月來(lái)我院就診265例疑似冠心病患者，其中180例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診為冠心病患者設(shè)為觀察組，85例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影或者冠狀動(dòng)脈CT診斷為非冠心病患者設(shè)為對(duì)照組。觀察組180例患者中，根據(jù)病情需要有174例患者行PCI術(shù)（2例患者行藥物保守治療，4例患者支架放置失敗），術(shù)后予以冠心病二級(jí)預(yù)防治療。所有患者年齡30～88歲，平均（59.9±11.7）歲，男138例，女127例。174例PCI術(shù)后患者隨訪6個(gè)月，記錄MACE情況。記錄兩組患者性別、年齡、血糖、血脂、血壓等一般資料。兩組患者冠狀動(dòng)脈造影前或者PCI術(shù)前即行立體心電圖檢查，記錄空間QRS?T夾角大小。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有PCI史或者心臟手術(shù)病史以及心肌病、先心病患者；（2）左、右束支阻滯；（3）電解質(zhì)紊亂；（4）心力衰竭，嚴(yán)重肝、腎功能不全患者。本項(xiàng)目經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入選者知情并簽署知情同意書(shū)。

1.2 檢測(cè)方法

1.2.1 Gensini 評(píng)分方法采用Judkins法行冠狀動(dòng)脈造影。根據(jù)Gensini評(píng)分評(píng)估冠狀動(dòng)脈［9-10］：不同狹窄程度分別獲得不同積分，25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別計(jì)分1、2、4、8、16、32分。如果有多支血管病變或1支血管有多處病變，則累加計(jì)分。根據(jù)不同病變部位乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干乘以5，左前降支近段、中段、遠(yuǎn)段分別乘以2.5、1.5、1分，回旋支近段、中段、遠(yuǎn)段分別乘以2.5、1、1分，右冠病變乘以1，余各分支乘以0.5分。每例患者所有積分進(jìn)行總和。觀察組根據(jù)冠脈血管Gensini積分情況分為輕度亞組（Gensini積分20分），中度亞組（20分＜Gensini積分40分），重度亞組（Gensini積分＞40分）。

1.2.2 立體心電圖立體心電圖儀由北京卡迪斯醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，采用Frank校正的三維正交導(dǎo)聯(lián)體系。Frank導(dǎo)聯(lián)體系連接平臥患者導(dǎo)聯(lián)，基線穩(wěn)定后，采集圖形。選擇波形清楚、基線穩(wěn)定的三組波。分別采集每組波的立體心電圖，記錄參數(shù)空間QRT?T夾角［11］。

1.3 隨訪174例行PCI術(shù)冠心病患者，通過(guò)電話、門(mén)診或住院進(jìn)行隨訪。其中7例患者失訪。隨訪時(shí)間6個(gè)月，觀察終點(diǎn)為隨訪時(shí)間達(dá)到6個(gè)月或者發(fā)生MACE。隨訪期間出現(xiàn)心絞痛、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心源性死亡定義為MACE事件。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic回歸法分析空間QRS?T夾角與PCI術(shù)后發(fā)生MACE關(guān)系，以MACE（賦值：MACE=1，無(wú)MACE=0）為因變量，以空間QRS?T夾角（賦值：QRS?T夾角＞100°=1，QRS?T夾角100°=0）、年齡、血糖（賦值：有糖尿病=1，無(wú)糖尿病=0）、血脂（賦值：有高血脂=1，無(wú)高血脂=0）、血壓（賦值：有高血壓=1，無(wú)高血壓=0）、吸煙（賦值：有吸煙=1，無(wú)吸煙=0）為自變量。采用ROC曲線分析空間QRS?T夾角預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生MACE效能。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料、空間QRS-T 夾角大小及構(gòu)成比兩組患者間一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組空間QRS?T夾角大于對(duì)照組（P ＜0.05）。觀察組和對(duì)照組空間QRS?T夾角構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 觀察組不同亞組空間QRS-T夾角構(gòu)成比輕、中、重度亞組三組間空間QRS?T夾角構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。輕、中度亞組空間QRS?T夾角構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；中、重度亞組和輕、重度亞組空間QRS?T夾角構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。重度亞組空間QRS?T夾角＞100°占比76.9%，分別高于輕度亞組和中度亞組（P ＜0.05）。輕度亞組和中度亞組空間QRS?T夾角＞100°占比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者間一般資料、QRS?T 夾角及構(gòu)成比Tab.1 Comparison of general data and spatial QRS?T angle between control and case group 例（%）

表2 冠狀動(dòng)脈不同狹窄程度患者的空間QRS?T 夾角構(gòu)成比Tab.2 Comparison of spatial QRS?T angle composition ratio with different degree of coronary artery stenosis 例（%）

2.3 多因素logistic 回歸分析對(duì)觀察組174例行PCI冠心病患者進(jìn)行隨訪，其中7例失訪。90例空間QRS?T夾角＞100°冠心病患者，有31例（34%）發(fā)生MACE，其中心絞痛9例，心源性死亡2例，心肌梗死5例，嚴(yán)重心力衰竭4例，心律失常11例。77例空間QRS?T夾角100°冠心病患者有13例（16.8%）發(fā)生MACE，其中心絞痛5例，心源性死亡0例，心肌梗死2例，嚴(yán)重心力衰竭2例，心律失常4例。采用logistic回歸分析結(jié)果顯示，空間QRS?T夾角＞100°是PCI術(shù)后發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

2.4 ROC曲線分析空間QRS-T夾角診斷效能空間QRS?T夾角＞60°診斷冠心病的敏感性為66%，特異性為73%，準(zhǔn)確性為70%。ROC曲線下面積為0.695（95%CI：0.627～0.763，P ＜0.001）。見(jiàn)圖1。空間QRS?T夾角＞100°診斷重度亞組敏感性為76.9%，特異性為59.1%，準(zhǔn)確性為68%。ROC曲線下面積為0.680（95%CI：0.600 ～0.761，P ＜0.001）。見(jiàn)圖2?？臻gQRS?T夾角＞100°預(yù)測(cè)PCI術(shù)后發(fā)生MACE敏感度為70.5%，特異性為52.0%，ROC曲線下面積為0.612（95%CI：0.517～0.708，P = 0.027）。見(jiàn)圖3。

表3 logistic 回歸分析法多因素分析結(jié)果Tab.3 Results of logistic regression analysis

3 討論

立體心電圖（3?dimensional vectorcardiogram，3D?VCG）是近年在平面心電向量基礎(chǔ)上發(fā)展的三維心電圖，可直觀、細(xì)致分析心房?心室除極、復(fù)極過(guò)程，能更真實(shí)反映空間心電變化的規(guī)律，包括各瞬間綜合向量的大小、速度、方位和運(yùn)轉(zhuǎn)方向［12］。立體心電圖在診斷冠心病心肌缺血、陳舊性心肌梗死有一定的價(jià)值，優(yōu)于心電圖［13］。與心電圖相比，立體心電圖形成過(guò)程無(wú)信息丟失，同時(shí)具有操作簡(jiǎn)單、安全無(wú)創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，故其臨床應(yīng)用前景較好。

圖1 空間QRS?T 夾角＞60°診斷冠心病ROC 曲線Fig.1 ROC curve of QRS?T angle ＞60°

圖2 空間QRS?T 夾角＞100°診斷重度亞組ROC 曲線Fig.2 ROC curve of QRS?T angle ＞100°on diagnosis of CHD diagnosis of severe subgroup

圖3 空間QRS?T 夾角＞100°預(yù)測(cè)MACE 發(fā)生ROC 曲線Fig.3 ROC curve of QRS?T angle ＞100°on predicting MACE

立體心電圖空間QRS?T夾角是T波和QRS波空間向量之間的夾角，其計(jì)算是采取矩陣轉(zhuǎn)換的方式從X、Y、Z軸上得出QRS波和T波的平均振幅，進(jìn)而算出空間QRS?T夾角［14］。當(dāng)心臟出現(xiàn)結(jié)構(gòu)病變，或是局部血管病變導(dǎo)致的心肌缺血損傷，可造成原來(lái)的生理電軸改變。細(xì)微的改變?cè)赒RS環(huán)和T環(huán)向量中可能并沒(méi)有明顯改變，空間QRS?T夾角可以放大這種細(xì)微的改變。平面QRS?T夾角是經(jīng)典的心電向量環(huán)投影到12導(dǎo)聯(lián)心電圖所獲得，而其在二次投影過(guò)程中常伴有信息丟失，因此空間QRS?T夾角比平面QRS?T夾角能更真實(shí)、更準(zhǔn)確地反映心臟電活動(dòng)。既往由于計(jì)算軟件的局限性，研究多關(guān)注平面QRS?T夾角。QRS?T夾角與急性冠脈綜合征心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)［15］、心力衰竭、肥厚型心肌?。?6］關(guān)系密切。大型臨床研究報(bào)道，合并有束支阻滯的冠心病患者，空間QRS?T夾角的增大會(huì)增加全因死亡率［17］。POULIKAKOS等［18］報(bào)道QRS?T夾角可以作為血液透析患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指標(biāo)之一。GLEESON等［19］報(bào)道左室收縮功能障礙患者空間QRS?T夾角大小與其ICD植入有相關(guān)性；空間QRS?T夾角大于110°與心律失常的發(fā)生及全因死亡率相關(guān)。

本研究中冠心病患者的空間QRS?T夾角大于非冠心病患者。李園園等［20］報(bào)道，冠心病患者平面QRS?T夾角大于正常人，與本研究結(jié)果一致。本研究中空間QRS?T夾角＞60°診斷冠心病敏感性為66%，特異性為73%，準(zhǔn)確性為70%。立體心電圖空間QRS?T夾角診斷冠心病有一定的診斷價(jià)值，在臨床上，可以結(jié)合心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖等無(wú)創(chuàng)方法用于冠心病的初步篩查。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)空間QRS?T夾角與冠脈的狹窄程度呈正相關(guān)且重度亞組空間QRS?T夾角最大?？臻gQRS?T夾角＞100°診斷重度亞組敏感性為76.9%，特異性為59.1%。劉德蕊等［21］報(bào)道，急性冠脈綜合征患者平面QRS?T夾角明顯升高，PCI術(shù)后出現(xiàn)回落，表明QRS?T夾角可能與冠脈病變相關(guān)，與本研究結(jié)果相符合。冠脈病變引起心肌缺血，引起心肌細(xì)胞電活動(dòng)改變，繼而改變QRS?T夾角大小。ARO等［22］大型觀察性研究指出QRS?T夾角＞100°增加普通中年人心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)。本研究中，空間QRS?T夾角＞100°冠心病患者近期發(fā)生MACE風(fēng)險(xiǎn)增加，空間QRS?T夾角＞100°預(yù)測(cè)MACE發(fā)生敏感性為70.5%，特異性為52%。

本研究存在一定的不足，觀察組患者可進(jìn)一步分為急性心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛、穩(wěn)定心絞痛等亞組，進(jìn)而研究空間QRS?T夾角與各亞組預(yù)后的關(guān)系。本研究對(duì)PCI術(shù)后患者發(fā)生MACE的隨訪時(shí)間短，未來(lái)研究中可進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，探討空間QRS?T夾角與PCI術(shù)后患者遠(yuǎn)期發(fā)生MACE關(guān)系。

綜上所述，立體心電圖空間QRS?T夾角與冠脈的狹窄程度相關(guān)，空間QRS?T夾角＞100°對(duì)初步評(píng)估冠狀動(dòng)脈狹窄程度有一定的臨床價(jià)值?？臻gQRS?T夾角＞100°是冠心病PCI術(shù)后患者近期發(fā)生MACE的危險(xiǎn)因素，預(yù)測(cè)MACE發(fā)生有一定臨床價(jià)值。