基于每博量變異的目標導向液體治療對腦膜瘤切除術血流動力學和S100β蛋白的影響

袁柳青 梁偉東 李曉玲 賴露穎

1贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院麻醉科（江西贛州341000）；2南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院麻醉科（廣州510282）

腦膜瘤起源于蛛網(wǎng)膜細胞，多發(fā)于青壯年。外科手術是其主要治療手段，但因腦膜瘤血供豐富，腦腫瘤患者術前需要禁食禁飲及脫水治療，因此患者術前常處于低容量狀態(tài)。圍術期不恰當?shù)囊后w輸注和手術操作中機械刺激等因素可引起或加重腦缺血缺氧性損傷，進而導致細胞代謝氧供需失衡，出現(xiàn)術后認知功能障礙，嚴重影響患者預后。Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)可連續(xù)、準確、實時的監(jiān)測心輸出量（cardiac output，CO）、每博量變異（stroke volume variation，SVV）、每博量（stroke volume，SV）等指標，進而指導個體化的液體治療，目前已廣泛應用于臨床實踐［1-3］。S100β蛋白是目前公認的一種評價腦組織損傷程度的生物學指標，其敏感度和特異度都很高［4］。本研究利用Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測SVV指導患者容量治療，結合血流動力學、S100β蛋白和認知功能量表等指標來多方面評價目標導向液體治療（goal?directed fluid therapy，GDFT）對腦膜瘤切除術患者的影響，為該類手術圍麻醉期更加精準、有效的液體輸注管理提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有參與本課題的患者或家屬都已簽署知情同意書。納入2019年1-12月48例行腦膜瘤切除術的患者，年齡18 ～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，術前血紅蛋白＞10 g/dL、凝血功能無明顯異常，Glasgow（格拉斯哥）評分15分，其他重要臟器無明顯疾患及功能損傷。所有納入患者采用隨機數(shù)字表法分為2組：常規(guī)輸液組（C組，n = 24）及GDFT組（G組，n = 24）。排除標準：ASAⅡ級以上患者；精神疾病者；頸內(nèi)靜脈球部穿刺區(qū)域感染。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法兩組納入患者術前常規(guī)禁食禁飲。麻醉誘導前30 min靜脈推注咪達唑侖0.04 mg/kg，鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，舒芬太尼0.02 μg/kg以充分鎮(zhèn)靜，聯(lián)合穿刺部位局麻以減輕患者不適感?；颊呷胧液蟪Ｒ?guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓及氧飽和度。1%利多卡因局部麻醉后在超聲引導下行右頸內(nèi)靜脈穿刺并置入雙腔中心靜脈導管；行左橈動脈穿刺置管并連接FloTrac/Vigileo系統(tǒng)（Ed?wards公司）以監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓；再行手術同側頸靜脈球部穿刺置管，用于采血標本。全麻誘導用藥：以血漿濃度3 ～3.5 μg/mL的異丙酚和效應室濃度2 ～4 ng/mL的瑞芬太尼靜脈靶控輸注，順式苯磺酸阿曲庫銨（0.15 mg/kg）靜脈注射。給氧去氮3 min后可視喉鏡下置入氣管導管，行機械通氣，通氣參數(shù)設置為：吸入氧濃度50%，潮氣量6 ～8 mL/kg，呼吸頻率12 ～16次/min，吸呼比為1∶2。全身麻醉維持：異丙酚（血漿濃度2.5 ～3.5 μg/mL），瑞芬太尼（效應室濃度2 ～4 ng/mL），順式苯磺酸阿曲庫銨［0.05 mg/（kg·h）］。維持呼末二氧化碳分 壓（PETCO2）為30 ～40 mmHg，Narcotrend值于D2～E0之間。兩組研究患者麻醉誘導和麻醉維持方法無差異。

1.2.2 觀測指標

1.2.2.1 血流動力學監(jiān)測采用經(jīng)FloTrac/Vigileo系統(tǒng)監(jiān)測不同時點中心靜脈壓（central venous pres?sure，CVP）、MAP、HR、CO、心指數(shù)（cardiac index，CI）、SVV等。

1.2.2.2 神經(jīng)損傷標志物指標于麻醉誘導前（A0）、手術結束即刻（A1）、手術后1 d（A2）、手術后3 d（A3）應用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）法測定頸靜脈球部血清S100β蛋白濃度。

1.2.2.3 預后指標術后重癥監(jiān)護病房（ICU）停留時間和術后住院天數(shù)；并在術前1 d、術后1 d及術后3 d應用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評估兩組患者的認識功能情況。

1.2.2.4 檢測時間點分別為麻醉誘導前（T0）、氣管插管后（T1）、手術開始時（T2）、切開硬腦膜后1 h（T3）、縫完硬腦膜即刻（T4）、手術結束即刻（T5）。

1.2.3 術中補液方案C組：輸液總量=生理需要量+累計丟失量+補償性擴容量（compensatory volume expansion，CVE）+繼續(xù)損失量+額外補充量（4 mL/kg）。CVE（5 mL/kg）：麻醉誘導前30 min補充6%羥乙基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）；繼續(xù)損失量：以失因量等量的6%羥乙基淀粉130/0.4（6%HES 130/0.4）進行補充；其余液體于術中以復方氯化鈉注射液補充。其中生理需要量和累計丟失量按“4?2?1”法則進行補充。

G組：CVE于入室后按照C組的方法補充。后勻速［5 mL/（kg·h）］輸入復方氯化鈉注射液作為背景輸液量。以SVV 13%作為導向行液體治療：SVV ＞13%進行擴容或輸血使其13%；SVV 13%時，以5 mL/（kg·h）直至SVV＞13%，再進行擴容使其13%。用6%HES 130/0.4以5 mL/kg的量進行擴容治療（volume expansion，VE），時間控制在15 min。

所有患者術中及時輸入濃縮紅細胞，保證Hb ＞85 ～90 g/L，Hct 30%左右，MAP維持在60 ～100 mmHg之間，維持竇性心率在50 ～100次/min；若出現(xiàn)持續(xù)心律失常，則剔除該病例。

1.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0系統(tǒng)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間均數(shù)比較采用兩獨立樣本t檢驗，重復測量方差分析法對同一病例不同時間點的非獨立樣本進行分析，多重比較采用Bonferroni法。定性資料以百分數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般臨床資料兩組中均有1例患者因顱內(nèi)出血再次手術治療而退出研究。最終46例患者順利完成研究，無嚴重并發(fā)癥，術后頭顱CT復查無明顯異常。兩組間輸入晶體量、膠體量、尿量和總出入量差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其余指標差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2 血流動力學指標兩組的MAP、HR、CI指標在T0時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。與T0比較，兩組患者HR均顯著下降（P ＜0.05）；兩組患者MAP、CI在T1時 點明顯 降 低，T4、T5明顯升 高（P ＜0.05）。與C組比較，G組MAP、CI于T4、T5明顯升高（P ＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者一般臨床指標比較Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

表1 兩組患者一般臨床指標比較Tab.1 General clinical indexes in two groups ±s

注：與C 組比較，#P ＜0.05；BMI：體質(zhì)指數(shù)；其中總出入量=總液體入量-總液體出量

指標年齡（歲）性別（男/女）（例）ASA分級（Ⅰ/Ⅱ）（例）身高（cm）體質(zhì)量（kg）BMI（kg/m2）出血量（mL）輸血量（mL）尿量（mL）晶體量（mL）膠體量（mL）總出入量（mL）手術時間（min）C組45.7±8.1 12/11 17/6 162.0±5.1 59.5±10.5 22.6±3.5 913.0±556.2 560.9±545.0 1 308.7±433.7 2 017.4±274.9 1 067.4±419.9 1 423.9±367.1 260.3±38.4 G組46.4±8.2 14/9 19/4 163.5±6.0 62.2±9.7 23.2±2.9 817.4±544.1 439.1±461.0 1 926.1±746.6 1 471.7±189.4 1 650.0±592.8 817.4±482.1 239.8±32.9 t/χ2值-0.289 0.354 0.511-0.895-0.904-0.645 0.590 0.818-3.429 7.838-3.847 4.800 1.951 P值0.774 0.552 0.475 0.376 0.371 0.523 0.558 0.418＜0.001#＜0.001#＜0.001#＜0.001#0.057

2.3 C組和G組患者血清S100β蛋白濃度的比較在A0時點，兩組患者血清S100β濃度差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；A1時點兩組患者S100β濃度均比A0時點升高；與A1時點相比，A2、A3時點S100β濃度均顯著降低；與C組比較，A1?A3時點G組明顯降低（P ＜0.05）。見表3。

2.4 術后康復指標與C組比較，G組術后監(jiān)護病房停留時間和住院時間縮短（P ＜0.05），兩組未發(fā)生明顯感染及腦水腫。MMSE評分術前1 d兩組差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），術后1、3 d G組明顯高于C組；與術前1 d比較，術后1、3 d明顯降低（P ＜0.05）。見表4。

3 討論

神經(jīng)外科圍術期液體治療的關鍵在于平衡腦灌注與顱內(nèi)壓的關系，維持有效循環(huán)血容量，保證腦灌注的同時避免腦水腫，為手術操作提供良好視野。 傳統(tǒng)的“晶膠之爭”和“干濕之爭”等補液方案已被證實有諸多副作用［5］。因此，尋找一種采用動態(tài)指標為指導的圍術期液體治療策略迫在眉睫。GDFT通過實時監(jiān)測CO進行個體化補液或使用血管活性藥物，達到心功能最優(yōu)化，廣泛應用于臨床，已被證實對術后恢復具有重要意義［6］。功能性血流動力學指標SVV，能很好地預測液體反應性，有較高的臨床價值［7］。本研究以SVV 13%為導向目標進行液體治療，結果顯示，在麻醉誘導期間，目標導向組和對照組患者MAP、CI均下降，HR增快，說明大部分患者術前因禁食禁飲、脫水、內(nèi)分泌紊亂等致循環(huán)血容量不足。誘導前適當?shù)臄U容處理，雖可部分抵消麻醉藥物對循環(huán)的抑制作用及擴張容量血管的作用，但機體前負荷仍處于較低水平，循環(huán)血容量處于相對不足狀態(tài)；隨著GDFT的實施，兩組CI和MAP均較術前改善且G組高于C組。此外，G組尿量、膠體量增加而晶體量和總出入量降低，提示GDFT能及時保證有效循環(huán)血容量，維持血流動力學平穩(wěn)而不增加腦水腫風險，提供良好術野。

表2 兩組患者血流動力學指標的比較Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

表2 兩組患者血流動力學指標的比較Tab.2 Comparison of HR、MAP and CI between two groups ±s

注：與T0時間點比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

指標HR（次/min）MAP（mmHg）CI［L/（min·m2）］組別C 組G 組C 組G 組C 組G 組T0 84.6±6.8 87.0±10.4 75.3±4.7 75.0±4.7 3.29±0.19 3.31±0.26 T1 64.1±8.0*66.5±9.1*69.5±4.1*68.6±4.7*2.88±0.20*2.94±0.23*T2 68.5±11.5*66.0±7.4*72.6±3.1 73.3±5.3 3.16±0.29 3.10±0.19 T3 66.5±8.7*67.1±8.3*75.9±3.8 77.6±3.7 3.21±0.22 3.28±0.21 T4 67.3±13.0*65.5±9.0*80.7±5.1*85.4±4.0*#3.56±0.32*3.76±0.22*#T5 64.6±10.6*63.6±9.9*81.4±3.2*86.1±3.7*#3.61±0.27*4.09±0.25*#

表3 兩組患者S100β的比較Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

表3 兩組患者S100β的比較Tab.3 Comparison of S100β between two groups ±s

注：與A0時間點比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

組別C組G組A0 0.525±0.103 0.580±0.120 A1 2.194±0.373*1.510±0.271*#A2 1.828±0.302*1.426±0.257*#A3 1.726±0.317*1.101±0.181*#

表4 兩組患者臨床康復指標的比較Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

表4 兩組患者臨床康復指標的比較Tab.4 Comparison of rehabilitation measurements between two groups ±s

注：與術前1 d 時間點比較，*P ＜0.05；與C 組比較，#P ＜0.05

組別C 組G 組t/F 值P 值監(jiān)護病房停留時間（h）18.5±3.7 15.9±3.6#2.460 0.018住院時間（d）21.7±3.1 17.1±6.2#3.171 0.003術前1 d MMSE（分）28.5±0.8 28.7±1.3 F 分組*時間=4.214，F(xiàn) 分組=16.357，F(xiàn) 時間=122.040 P 分組*時間=0.019，P 分組=0.002，P 時間＜0.001術后1 d MMSE（分）25.3±0.9*26.2±1.1*#術后3 d MMSE（分）26.1±0.8*27.3±0.9*#

評價治療方案的利弊并不是某個指標，而是患者的預后及轉歸。手術創(chuàng)傷會對腫瘤周圍正常組織和血腦屏障造成損傷，導致S100β蛋白透過受損的血腦屏障進入血液中，其血清濃度與腦損傷嚴重程度呈正相關，可作為判斷患者腦組織損傷程度和預測預后的標志物［4，8］。由經(jīng)過專門訓練的同一麻醉醫(yī)師采用MMSE測試患者術前與術后的認知功能，并保證測評時間為當天的同一時間段。受教育的程度也會對MMSE的結果產(chǎn)生影響［9-10］?；颊哳i靜脈球部血清的S100β蛋白結果顯示，兩組A1、A2、A3時S100β水平均較術前明顯升高，表明手術對腦組織造成一定程度的損傷。但C組S100β水平升高更顯著，結合MMSE評分術后1、3 d G組明顯高于C組。推測GDFT能夠維持有效循環(huán)血容量，確保重要器官的灌注且不增加顱內(nèi)壓，起到腦保護作用，從而改善患者預后。同時，GDFT組的監(jiān)護病房停留時間和住院天數(shù)均短于常規(guī)補液組，表明GDFT更利于患者康復，這與ZHANG等［11］的研究結果一致。

綜上所述，腦膜瘤切除術以SVV導向目標，采用FloTrac/Vigileo監(jiān)測系統(tǒng)實施GDFT，能維持有效循環(huán)血容量，保證組織灌注，降低術后神經(jīng)損傷標志物S100β蛋白水平，具有較好的腦保護作用，有利于患者預后。本課題是小樣本、單中心研究，且沒對患者術后生活質(zhì)量進行長期隨訪，MMSE評分受影響因素較多，應結合其他認知功能評分如蒙特利爾認知評估量表（MoCA），其臨床效果尚需進一步研究證實。