血栓彈力圖在急性冠脈綜合征中的臨床應(yīng)用

盧謙 葉少武 陸兆華 賴俊龍 許北柱 楊宗旺 黃河

[摘要] 目的 探討血栓彈力圖在急性冠脈綜合征中的診斷價(jià)值。 方法 將2017年11月～2019年12月于本院就診的50例急性冠脈綜合征患者納為研究對(duì)象，所有患者均行抗血小板治療與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)，治療后行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及血栓彈力圖檢測(cè)，依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分為血栓組（n=22）與無(wú)血栓組（n=28）。比較兩組實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)及血栓彈力圖指標(biāo)，分析篩選出導(dǎo)致血栓病變的危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 血栓組既往冠心病史患者比例高于無(wú)血栓組（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及血栓彈力圖檢測(cè)結(jié)果顯示，兩組間三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體、MA值、G值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，既往冠心病史、三酰甘油升高、高密度脂蛋白膽固醇下降、D-二聚體下降、MA值與G值的升高均是導(dǎo)致血栓彈力圖在急性冠脈綜合征患者形成血栓的危險(xiǎn)因素（P<0.05或P<0.01）。 結(jié)論 血栓彈力圖在急性冠脈綜合征的診斷中可較好地反映患者血液高凝狀態(tài)，MA值與G值的升高可成為評(píng)估患者血栓負(fù)荷的有效指標(biāo)。

[關(guān)鍵詞] 血栓彈力圖;急性冠脈綜合征;凝血功能;血栓;危險(xiǎn)因素

[中圖分類(lèi)號(hào)] R541.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0113-04

The clinical application of thrombelastogram to acute coronary syndrome

LU Qian? ?YE Shaowu? ? LU Zhaohua? ?LAI Junlong? ? XU Beizhu? ?YANG Zongwang? ?HUANG He

Department of Cardiology，the People's Hospital of Wuzhou City in Guangxi Zhuang Autonomous Region，Wuzhou 543000，China

[Abstract] Objective To explore the diagnostic value of thrombelastogram for acute coronary syndrome（ACS）. Methods From November 2017 to December 2019，50 patients with ACS in our hospital were selected as the subjects of research. All the patients were treated with antiplatelet therapy and percutaneous coronary intervention（PCI）. After treatment， laboratory examination and thrombelastogram detection were conducted. The patients were divided into the thrombotic group（n=22） and the non-thrombotic group（n=28） according to the results of coronary arteriography. The laboratory related indexes and thrombelastogram indexes of the two groups were compared， and the risk factors leading to thrombosis were analyzed and screened out. Results The proportion of patients with previous history of coronary heart disease（CHD） in the thrombotic group was higher than that in the non-thrombotic group（P<0.05）. The results of laboratory examination and thrombelastogram detection showed that there were significant differences between the two groups in triglyceride（TG）， high-density lipoprotein cholesterol（HDL-C）， D-Dimer concentration， MA value， and G value （P<0.05 or P<0.01）. Logistic regression analysis showed that previous history of CHD，the increase of TG，the decrease of HDL-C， the decrease of D-Dimer concentration， and the increase of MA value and G value were all the risk factors leading to thrombus in the patients with ACS detected by thrombelastogram（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion In the diagnosis of ACS， thrombelastogram can better reflect the high blood coagulation state，and the increase of intensity value of blood platelet and G value can become effective indicators to evaluate thrombus burden in patients.

[Key words] Thrombelastogram; Acute coronary syndrome; Coagulation function; Thrombus; Risk factor

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（Acute coronary syndrome，ACS）是一種心肌缺血綜合征，其發(fā)病機(jī)制主要與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及栓塞等有關(guān)，可分為穩(wěn)定性心絞痛、非ST段/ST段抬高型心肌梗死[1-2]。血栓的形成在ACS的發(fā)病中發(fā)揮重要作用，其主要形成過(guò)程為在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，斑塊松動(dòng)或破裂后暴露于血流中，激活血小板后使其黏附聚集，最后形成血栓[3]。凝血功能異常導(dǎo)致的血液高凝在ACS的發(fā)病中較為普遍，因此及早對(duì)ACS患者凝血狀態(tài)進(jìn)行檢測(cè)對(duì)預(yù)防診斷疾病有著重要意義。血栓彈力圖以圖像的方法從血小板聚集、纖溶、凝血等方面動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血全過(guò)程，在肝臟移植、心臟搭橋等圍術(shù)期中應(yīng)用愈加廣泛，近年來(lái)開(kāi)始應(yīng)用于心血管病患者的凝血功能監(jiān)測(cè)中[4]，本研究旨在探討血栓彈力圖在ACS診斷中的應(yīng)用及其臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2017年11月～2019年12月于本院就診的50例ACS患者納為研究對(duì)象。依據(jù)冠狀動(dòng)脈造影檢查結(jié)果分為血栓組（n=22）與無(wú)血栓組（n=28）。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ACS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，伴有缺血性胸痛癥狀，且胸痛時(shí)間超過(guò)30 min;有2個(gè)及以上ST段抬高或降低>0.5 mV或存在T波倒置;心肌酶肌酸激酶同工酶及肌鈣蛋白水平明顯升高。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有多臟器循環(huán)衰竭者;合并惡性腫瘤疾病、血液系統(tǒng)疾病或有嚴(yán)重出血傾向者;入組前使用胺碘酮、華法林等抗凝藥物者;嚴(yán)重肝腎功能不全者。我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)本研究。

1.2 方法

1.2.1 治療方法? 所有ACS患者均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（Percutaneous coronary intervention，PCI），術(shù)前給予300 mg阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20171021，規(guī)格：100 mg）、600 mg硫酸氫氯吡格雷片[樂(lè)普藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H2012 3116，規(guī)格：75 mg]（75歲以上患者為300 mg），術(shù)后口服100 mg/d阿司匹林，75 mg/d氯吡格雷。根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將患者分為血栓組（n=22）及非血栓組（n=28）。冠狀動(dòng)脈血栓判斷標(biāo)準(zhǔn)：造影可見(jiàn)明確邊界的局限性腔內(nèi)充盈缺損，且其與相鄰血管壁分開(kāi)，伴或不伴有造影劑滯留。

1.2.2 血栓彈力圖檢測(cè)? 采用5000型血栓彈力圖凝血分析儀及試劑盒，購(gòu)自美國(guó) Haemonetics公司，主要試劑包括高嶺土試劑（含1% Kaolin液）、激活劑F（蝮蛇血凝酶和血小板因子混合物）、花生四烯酸、二磷酸腺苷;于PCI術(shù)后1 d內(nèi)抽取患者晨起空腹靜脈血2 mL，置于含3.13%枸櫞酸鈉和肝素鉀的采血管內(nèi)，2 h內(nèi)進(jìn)行檢測(cè);采用四通道測(cè)試法，第一通道、第二通道、第三通道、第四通道分別為枸櫞酸化高嶺土激活全血測(cè)試、激活劑F激活的樣品測(cè)試、花生四烯酸激活樣品測(cè)試、二磷酸腺苷激活的樣品測(cè)試;檢測(cè)時(shí)首先加入激活試劑后翻轉(zhuǎn)5次，在血栓彈力圖檢測(cè)杯中加入含20 μL的氯化鈣，將充分混勻的溶液傾入，隨后進(jìn)行檢測(cè)，分析檢測(cè)結(jié)果：R值為凝血反應(yīng)時(shí)間（正常值為4～8 min）;K值為凝血形成時(shí)間（正常值為1～4 min）;α角為凝固角（正常值為14°～46°）;MA值為血小板強(qiáng)度（正常值為50～60 mm）;G值（正常值為6.0～13.2），G值=（5000×MA）/（100-MA）（dyn/cm2）。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）統(tǒng)計(jì)兩組患者一般資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（Body mass index，BMI）、既往冠心病史、高血壓病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、外周血管病史、腦血管病史、使用ACEI/ARB、使用β受體阻滯劑、使用CCB藥物、使用他汀類(lèi)藥物等;（2）比較兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)水平及血栓彈力圖指標(biāo)水平，包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、肌酐、尿素氮、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體、MA值、PT、APTT、Fgb、R值、K值、G值、α角;（3）采用單因素/多因素Logistic回歸分析導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血栓病變的危險(xiǎn)因素。測(cè)定方法：采用缺血修飾白蛋白法對(duì)其測(cè)定，患者抽取外周靜脈血，置入37℃溫浴10 min后，離心10 min。取100 μL血清置于離心超濾管中，搖勻后放置在37℃溫浴中5 min。采用全自動(dòng)生化分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司）對(duì)其進(jìn)行測(cè)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn);而相關(guān)變量單因素相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)分析或偏相關(guān)分析，將單因素分析有意義的自變量賦值引入Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、BMI、高血壓病史、心力衰竭病史、糖尿病病史、外周血管病史、腦血管病史、使用ACEI/ARB、使用β受體阻滯劑、使用CCB藥物、使用他汀類(lèi)藥物等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;血栓組既往冠心病史患者比例高于無(wú)血栓組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)水平及血栓彈力圖指標(biāo)水平比較

兩組三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體、MA值、G值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表2。

2.3 Logistic回歸分析ACS患者形成血栓的危險(xiǎn)因素

經(jīng)Logistic回歸分析顯示，既往冠心病史、三酰甘油升高、高密度脂蛋白膽固醇下降、D-二聚體下降、MA值與G值的升高均是導(dǎo)致ACS患者形成血栓的危險(xiǎn)因素（P<0.05或P<0.01）。見(jiàn)表3。

3 討論

研究顯示[6]，冠狀動(dòng)脈血栓病變是ACS患者一種常見(jiàn)病變，冠狀動(dòng)脈血栓病變往往預(yù)示著患者存在高血栓負(fù)荷，且ST段抬高型心肌梗死患者血栓形成的概率顯著高于非ST段抬高型心肌梗死及不穩(wěn)定性心絞痛。PCI后低TIMI血流分級(jí)、心肌灌注不良、ST段回落不良、大面積心肌損傷、心力衰竭等均可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈血栓的形成，嚴(yán)重者可增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)。臨床采用血栓抽吸裝置可緩解部分患者血管栓塞，但仍有較高比例的患者因血栓的存在發(fā)生不良預(yù)后，因此及早明確導(dǎo)致ACS血栓形成的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行防治對(duì)臨床有著重要意義。

研究[7-8]對(duì)增加冠狀動(dòng)脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的因素進(jìn)行分析，部分結(jié)果顯示，男性、有吸煙史、合并高膽固醇血癥、血管狹窄、處于前血栓狀態(tài)等ACS患者發(fā)生血栓病變的概率較高。本研究結(jié)果顯示，血栓組與無(wú)血栓組在既往冠心病史、三酰甘油、高密度脂蛋白膽固醇、D-二聚體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示冠心病史、血脂水平異常及凝血指標(biāo)異常與血栓的形成有關(guān)。血液高凝、血小板異常聚集黏附在心血管疾病的發(fā)生和發(fā)展中扮演重要角色，血栓彈力圖主要用于檢測(cè)患者即時(shí)的全血凝血狀態(tài)，與傳統(tǒng)凝血檢測(cè)方法及血小板功能檢測(cè)方法相比，其評(píng)估更加迅速穩(wěn)定，最終用數(shù)字形式精確反映血液是否處于高凝狀態(tài)[9]。血栓彈力圖相關(guān)指標(biāo)中，MA值主要用于評(píng)估血凝塊最大強(qiáng)度、硬度以及穩(wěn)定性，MA值的升高往往預(yù)示著血小板的激活與異常聚集，血液逐漸處于高凝狀態(tài)，MA值在腦靜脈栓塞、肺栓塞、下肢深靜脈血栓及缺血性卒中應(yīng)用較多，也可作為預(yù)測(cè)外科患者術(shù)后血栓事件的敏感指標(biāo)[10];R值即凝血反應(yīng)時(shí)間，即第一塊可檢測(cè)到的血凝塊形成所需的時(shí)間;K值為血凝塊形成時(shí)間，可表示纖維蛋白形成和交叉連接導(dǎo)致血栓形成獲得固定彈性黏度所需的時(shí)間;α角是從血凝塊形成點(diǎn)至描記圖最大曲線弧度作切線與水平線的夾角，與血栓形成的速度呈正比;G值則與血栓硬度或血凝塊強(qiáng)度呈正比[11-16]。MA值>68 mm時(shí)患者檢出血栓的比例大大增加，MA值≥69 mm時(shí)即可定義為血栓彈力圖高凝，冠心病合并糖尿病、冠狀動(dòng)脈PCI術(shù)后冠狀動(dòng)脈缺血者普遍存在MA值升高。本研究血栓彈力圖的檢測(cè)中血栓組MA值、G值顯著高于無(wú)血栓組，且經(jīng)Logistic回歸分析得出，既往冠心病史、三酰甘油升高、高密度脂蛋白膽固醇下降、D-二聚體下降、MA值與G值的升高均是導(dǎo)致ACS患者形成血栓的危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血栓彈力圖檢測(cè)在ACS的診治中具有一定價(jià)值，其中升高的MA值與G值標(biāo)志著ACS患者血液處于高凝狀態(tài)，因此血栓彈力圖檢測(cè)可用于指導(dǎo)臨床給予ACS患者個(gè)體化的抗栓及抗凝治療，以促進(jìn)患者預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 莊曉華，陸銘，凌佳，等. 急性冠脈綜合征患者冠脈病變程度與患者血清促炎因子相關(guān)性分析[J]. 貴州醫(yī)藥，2015，39（6）：496-498.

[2] 涂小玉，王國(guó)標(biāo)，王濤. 急性冠脈綜合征QRS波群時(shí)限與惡性心律失常的關(guān)系[J]. 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017， 42（12）：1423-1426.

[3] 吳雙，楊艷敏. 心房顫動(dòng)合并急性冠狀動(dòng)脈綜合征的抗血栓治療進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2017，38（5）：499-502.

[4] 黃莉，王選琦，吳曉鵬. 急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并糖尿病患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后替格瑞洛與氯吡格雷抗血小板療效及預(yù)后研究[J]. 中華老年多器官疾病雜志，2017，16（11）：846-849.

[5] 中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì). 2015中國(guó)急診急性冠狀動(dòng)脈綜合征臨床實(shí)踐指南（二）——診斷篇[J]. 中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2016，36（1）：9-11.

[6] 彭瑜，張鉦，白明. 平均血小板體積和血小板聚集率與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者支架內(nèi)血栓的相關(guān)性研究[J].中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2015，23（2）：75-79.

[7] 張凌宇. 急性心肌梗死不同時(shí)間段冠脈血栓成分病理分析的研究[J]. 現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2015，24（19）：2096-2097.

[8] Bennouar N，Allami A，Azeddoug H，et al. Thermolabile methylenetetrahydrofolate reductase C677T polymorphism and homocysteine are risk factors for coronary artery disease in Moroccan population[J]. Biomed Research International，2014，2007（1）：80 687.

[9] 賈媛芳，張雪娟，郭俊杰. 血栓彈力圖在心血管疾病診治中的應(yīng)用進(jìn)展[J]. 心血管病學(xué)進(jìn)展，2015，36（2）：207-210.

[10] 趙樹(shù)武，王玉平，徐林東. 血栓彈力圖在冠心病抗血小板治療中的臨床應(yīng)用[J]. 中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2014， 6（3）：328-330.

[11] 陳冠伊，歐陽(yáng)錫林，吳靖輝. 血栓彈力圖與常規(guī)凝血四項(xiàng)評(píng)價(jià)臨床患者凝血功能的對(duì)比研究[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015，23（2）：546-551.

[12] 王兆翔，高翔，張宇. 應(yīng)用血栓彈力圖比較替格瑞洛和氯吡格雷對(duì)PCI術(shù)后患者的血小板抑制效果及療效[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2015，31（16）：2709-2711.

[13] 黑澤宇，王建新，李娜. 凝血指標(biāo)與急性冠狀動(dòng)脈綜合征合并慢性腎臟病患者介入術(shù)后復(fù)發(fā)缺血事件的關(guān)系[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志，2018，33（8）：92-93.

[14] 宋方，蔡登華，周厚榮，等. 冠狀動(dòng)脈CTA在疑診急性冠脈綜合征中的臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2018，34（9）：1426-1430.

[15] 世界華人檢驗(yàn)與病理醫(yī)師協(xié)會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)檢驗(yàn)醫(yī)師分會(huì)心血管檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì). 血小板功能檢測(cè)在急性冠脈綜合征患者抗血小板治療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2018，17（2）：1743-1751.

[16] 馬濤，郭少春，李立宏. 急性期血栓彈力圖與常規(guī)凝血功能檢測(cè)在預(yù)測(cè)顱腦創(chuàng)傷患者預(yù)后中的作用[J].中華神經(jīng)外科雜志，2020，36（3）：278-280.

（收稿日期：2020-05-22）