心搏驟停后接受靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合支持患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分析

席紹松 朱英 刁孟元 金光勇 陳嘉伊 胡煒

[摘要] 目的 分析接受靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合支持的心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的流行病學(xué)、臨床特征和危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性分析2012年6月～2019年6月期間我科收治的22例因心搏驟停而接受靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（V-A ECMO）輔助的成年患者（>18歲），分為有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組及無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組，并對(duì)比兩組患者基本資料、與CPR和 ECMO相關(guān)的資料等數(shù)據(jù)的差異性。 結(jié)果 22例ECPR患者中，63.6%出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中位年齡、接受主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏輔助的比例、連續(xù)性腎臟替代治療的比例及ECMO輔助前的中位pH值和血肌酐中位含量均明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的自發(fā)循環(huán)恢復(fù)（ROSC）中位時(shí)間、持續(xù)無(wú)搏動(dòng)灌注超過12 h的比例、ECMO持續(xù)時(shí)間、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、ECMO運(yùn)行24 h的氣道內(nèi)峰壓、膿毒癥發(fā)生比例及28 d病死率等均明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組（P<0.05）。此外，多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡、CA到ROSC時(shí)間、持續(xù)無(wú)搏動(dòng)灌注超過12 h、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 心搏驟停后接受ECPR的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高，與不良結(jié)局密切相關(guān)。年齡、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、CA到ROSC時(shí)間、持續(xù)無(wú)搏動(dòng)灌注超過12 h是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞] 心搏驟停;體外心肺復(fù)蘇;神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥;回顧性研究;靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合

[中圖分類號(hào)] R54;R65? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）28-0034-07

Analysis of neurological complications in patients receiving venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation support after cardiac arrest

XI Shaosong? ?ZHU Ying? ?DIAO Mengyuan? ?JIN Guangyong? ?CHEN Jiayi? ?HU Wei

Department of Critical Care Medicine， the Affiliated Hangzhou First People's Hospital，Zhejiang University School of Medicine， Hangzhou? ?310006， China

[Abstract] Objective To analyze the epidemiology， clinical features， and risk factors of neurological complications in cardiac arrest patients receiving venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation support. Methods A total of 22 adult patients（>18 years old） who received venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation（V-A ECMO） due to cardiac arrest in our department from June 2012 to June 2019 were retrospectively analyzed. They were divided into a group with neurological complications and a group without neurological complications. The differences in basic data， CPR and ECMO-related data， and other data of the two groups were compared. Results Among 22 ECPR patients， 63.6% developed neurological complications. The median age， the proportion of receiving intra-aortic balloon counterpulsation， the proportion of continuous renal replacement therapy， and the median pH and the median content of blood creatinine before ECMO was significantly higher than that of the control group. The median time of the return of spontaneous circulation（ROSC）， the proportion of continuous non-pulsatile perfusion for more than 12 hours， the duration of ECMO， the duration of deep sedation， the peak airway pressure within 24 hours of ECMO operation， and the incidence rate of sepsis and the 28-day mortality rate in patients with neurological complications were significantly higher than those in the control group（P<0.05）. In addition， multivariate regression analysis found that age， the time from cardiac arrest to ROSC， continuous non-beating perfusion for more than 12 hours， and the duration of deep sedation are independent risk factors for neurological complications in ECPR patients. Conclusion Patients who received ECPR after cardiac arrest have a high incidence of neurological complications， which are closely related to adverse outcomes. Age， duration of deep sedation， time from CA to ROSC， and continuous non-pulsatile perfusion for more than 12 hours are independent risk factors for neurological complications in ECPR patients.

[Key words] Cardiac arrest; Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation（ECPR）; Nervous system complications; Retrospective study; Venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation

心搏驟停（Cardiac arrest，CA）后在心肺復(fù)蘇期間接受靜脈動(dòng)脈體外膜肺氧合（Veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation，V-A ECMO）支持，被命名為體外心肺復(fù)蘇（Extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR），是得到美國(guó)心臟協(xié)會(huì)[1]和歐洲復(fù)蘇委員會(huì)[2]認(rèn)可的一種先進(jìn)的搶救方法，利用體外循環(huán)來(lái)維持傳統(tǒng)CPR難以逆轉(zhuǎn)的循環(huán)耗竭[3]。ECPR不僅能維持重要器官的灌注，還可以識(shí)別并治療潛在的心臟驟停的可逆原因。

然而，由于ECPR患者病情的嚴(yán)重程度和長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)，容易導(dǎo)致各種并發(fā)癥，最終對(duì)患者的存活產(chǎn)生不利影響[4]。多個(gè)關(guān)于ECPR的研究已經(jīng)關(guān)注到患者的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥[5-6]，其表現(xiàn)從輕度的認(rèn)知障礙，到腦卒中、腦出血、缺血缺氧性腦病、甚至腦死亡等均有表現(xiàn)，原因也是多元化的。本研究旨在回顧性分析在本中心接受ECPR輔助的心搏驟?；颊叱霈F(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的流行病學(xué)、臨床特征和危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究回顧性分析2012年6月～2019年6月我院重癥醫(yī)學(xué)科收治的所有院內(nèi)和院外心搏驟停后接受V-A ECMO輔助的成年患者（>18歲）。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2 方法

參考現(xiàn)有研究報(bào)道[5]并結(jié)合本中心工作經(jīng)驗(yàn)，制訂患者納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）時(shí)間節(jié)點(diǎn)：V-A ECMO輔助過程中、V-A ECMO撤離后住院期間、發(fā)病28 d內(nèi);（2）神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的類別：通過格拉斯哥昏迷評(píng)分（Glasgow coma scale，GCS）<15分（經(jīng)口氣管插管患者GCS<11分）、腦功能分類量表評(píng)分（Cerebral performance category score，CPC）>2分、并結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)病房（Intensive care unit，ICU）常用的譫妄評(píng)估方法（Confusion assessment method for the ICU，CAM-ICU）、影像學(xué)檢查，識(shí)別出停用鎮(zhèn)靜藥物48 h后仍短期或持續(xù)存在的昏迷、認(rèn)知障礙（包括譫妄、抑郁）、癲癇、缺血缺氧性腦病、缺血性腦卒中、出血性卒中等精神性和器質(zhì)性病癥及死亡等。所有患者的信息已被匿名處理以保護(hù)患者隱私。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院時(shí)存在急性原發(fā)顱腦損傷，或既往有神經(jīng)精神癥狀者;（2）病歷資料不全及失訪者;（3）ECMO輔助<24 h者。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）基本資料：年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、CA病因、V-A ECMO輔助前的嚴(yán)重程度評(píng)估[包括急性生理、年齡和慢性健康評(píng)估（Acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ評(píng)分）、序貫器官衰竭評(píng)估（Sequential organ failure assessment，SOFA評(píng)分）]、生化指標(biāo)（血?dú)夥治?、血生化、凝血功能、血常?guī)等）、其他干預(yù)措施（包括連續(xù)性腎臟替代治療、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、機(jī)械通氣等）;（2）與心肺復(fù)蘇（Cardiopulmonary resuscitation，CPR）相關(guān)的資料：CA發(fā)生場(chǎng)所、CA到CPR時(shí)間、CA到自主循環(huán)恢復(fù)（Restoration of spontaneous circulation，ROSC）時(shí)間、CA時(shí)的心電圖、瞳孔對(duì)光反射陽(yáng)性比例;（3）與體外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）相關(guān)的資料：ECMO置管場(chǎng)所、CA到ECMO開始運(yùn)行時(shí)間、ECMO前ROSC比例、24 h低溫治療的實(shí)施比率、整個(gè)觀察周期血液制品（紅細(xì)胞和新鮮冰凍血漿）的用量以及實(shí)施ECMO輔助前后的血管活性藥物評(píng)分[Vasoactive inotropic score，VIS=多巴胺劑量μg/（kg·min）+多巴酚丁胺劑量μg/（kg·min）+100×腎上腺素劑量μg/（kg·min）+米力農(nóng)劑量μg/（kg·min）+10 000×血管加壓素劑量unit/（kg·min）+100×去甲腎上腺素劑量μg/（kg·min）]、非搏動(dòng)灌注持續(xù)時(shí)間、深鎮(zhèn)靜（Richmond agitation-sedation scale，RASS=-3～-4分）持續(xù)時(shí)間以及機(jī)械通氣參數(shù)、其他并發(fā)癥情況等;（4）研究結(jié)局指標(biāo)：ICU住院時(shí)間、總住院時(shí)間、28 d病死率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。分類變量和連續(xù)變量分別以計(jì)數(shù)（百分比）和中位數(shù)[M（P25，P75）]表示結(jié)果，并根據(jù)數(shù)據(jù)特點(diǎn)選擇非參數(shù)秩和檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)進(jìn)行對(duì)比研究。采用多因素Logistic回歸分析方法對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)行分析，以明確與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料比較

在本研究周期內(nèi)，共納入22例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者（圖1）。主要是因?yàn)榧毙孕募」Ｋ溃?2%）和急性暴發(fā)性心肌炎（10%）而繼發(fā)心搏驟停。根據(jù)以上患者是否出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥分為兩組，其中14例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，包括短暫認(rèn)知障礙5例（包括短暫昏迷和譫妄），持續(xù)昏迷（缺血缺氧性腦病）1例，死亡8例（死因分別為頑固性心源性休克5例、膿毒性休克3例）;8例患者無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的年齡中位值[62 （40，68）歲 vs. 29（23，37）歲，P<0.01]、接受IABP輔助的比例（71.4% vs. 25.0%，P=0.035）、CRRT的比例（92.8% vs. 50.0%，P=0.039）以及ECMO輔助前pH值[7.26（7.16，7.32） vs. 7.40（7.27，7.46），P=0.044]和血肌酐含量[128（105.8，181.0） μmol/L vs. 91（72.3，112.3）μmol/L，P=0.024]中位值均明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組。22例患者整體的28 d病死率為36.4%，而有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的28 d病死率明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組（P=0.018），見表1。

2.2 與患者CPR相關(guān)的資料比較

共有16例患者是在院內(nèi)發(fā)生CA，另外有3例發(fā)生在院外，3例發(fā)生在其他醫(yī)院，分別經(jīng)過心肺復(fù)蘇并成功ROSC后轉(zhuǎn)入本院，所有患者從發(fā)生CA到開始實(shí)施CPR的中位時(shí)間為[1.5（1.0，2.0）] min，從發(fā)生CA到成功ROSC的中位時(shí)間為[27（11.5，40.3）]min。結(jié)果顯示，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的CA到ROSC時(shí)間中位數(shù)較無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組明顯增加[33（22.0，41.8）min vs. 9（5.8，16.0）min，P=0.010]。而兩組患者在CA發(fā)生場(chǎng)所、CA到開始實(shí)施CPR時(shí)間以及CA時(shí)的心電圖類型等方面，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 與患者ECMO支持相關(guān)的資料比較

本研究中所有患者均是經(jīng)過股動(dòng)脈和股靜脈置管實(shí)施的V-A ECMO，置管場(chǎng)所分別為手術(shù)室（或）導(dǎo)管室3例（13.6%）、ICU 15例（68.2%）、急診科4例（18.2%），有5例患者在CPR過程中置管運(yùn)行ECMO并成功ROSC，而17例患者是在ROSC后因頑固性心力衰竭、惡性心律失常而置管接受V-A ECMO支持。有15例患者（68.2%）在接受V-A ECMO輔助后仍有持續(xù)超過12 h的非搏動(dòng)灌注（Non-pulsatile perfusion，NP），或稱之為平流狀態(tài)（脈壓，Pulsatile pressure <10 mmHg），其中12例患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組（85.7% vs. 37.5%，P=0.020），見表3。對(duì)兩組患者在ECMO支持72 h內(nèi)的ECMO血泵流速、脈壓、平均動(dòng)脈壓（Mean arterial pressure，MAP）進(jìn)行比較后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在12 h和24 h，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的脈壓和MAP均明顯低于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組（P<0.05）（圖2）。此外，有神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組患者的ECMO持續(xù)時(shí)間、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、ECMO運(yùn)行24 h時(shí)的氣道峰壓（Peak inspimtory pressure，PIP）及膿毒癥發(fā)生比例等方面，均明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥組（P<0.05），見表3。

2.4 ECPR患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的多因素分析

基于上述單因素分析結(jié)果，在對(duì)CA后接受V-A ECMO支持患者的基線特征、與患者CPR和ECMO支持相關(guān)的資料進(jìn)行調(diào)整后進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡（OR per 1-year increment：1.117，95%CI：1.012～1.233，P=0.028）、CA到ROSC時(shí)間（OR per 1-min increment：1.062，95%CI：0.994～1.134，P=0.042）、NP持續(xù)>12 h（OR：8.917，95%CI：1.260～18.339，P=0.029）、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間（OR per 1-hour increment：1.027，95%CI：0.998～1.056，P=0.046）是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

3 討論

心搏驟停依然是全球第一位的死亡原因[6]。在2019年高級(jí)生命支持焦點(diǎn)更新（Advanced cardiac life support focused update）中[7]，明確關(guān)于體外膜肺氧合技術(shù)用于CPR過程的證據(jù)和建議。本研究對(duì)ECPR的定義是，在心搏驟停后CPR過程中啟動(dòng)的V-A ECMO支持及在ROSC后由于頑固性心力衰竭或惡性心律失常而啟動(dòng)的ECMO支持，均歸屬為體外心肺復(fù)蘇（ECPR）。已有研究者關(guān)注到對(duì)ECPR患者短期和長(zhǎng)期神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局的評(píng)估，以及年齡對(duì)預(yù)后的影響[8]，并將神經(jīng)功能預(yù)后良好定義為CPC評(píng)分為1或2分。本研究中的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥既包括遠(yuǎn)期神經(jīng)功能結(jié)局，還包括體外循環(huán)支持過程中及之后28 d內(nèi)出現(xiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)器質(zhì)性病變和一過性精神癥狀。對(duì)于短期神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，主要依靠GCS評(píng)分、CAM-ICU來(lái)識(shí)別;而遠(yuǎn)期并發(fā)癥或結(jié)局則參考相關(guān)研究[8]，定義為CPC>2分?？紤]到外出影像學(xué)檢查的轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，未來(lái)的研究中有必要增加更多的床旁客觀指標(biāo)有助于便捷的識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，如顱腦超聲、床旁腦電監(jiān)測(cè)等，通過測(cè)算腦血流速度和監(jiān)測(cè)腦電活動(dòng)的變化來(lái)及時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變和精神癥狀。此外，腦損傷生物標(biāo)志物（如神經(jīng)元特異性烯醇化酶，S-100蛋白）也有助于評(píng)估心搏驟停后的中樞神經(jīng)損傷[9-10]。

據(jù)體外生命支持組織（Extracorporeal life support organization，ELSO）登記網(wǎng)站公布的1990～2019年期間全球ECMO結(jié)局總結(jié)，8075例接受ECPR治療的患者，出院時(shí)仍存活的只有2387例（29%）[11]。本研究中，63.6%的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其28 d病死率高達(dá)57.1%，明顯高于無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的患者，而在住院日等短期指標(biāo)方面無(wú)明顯差異，提示ECPR繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥可能更多的影響遠(yuǎn)期預(yù)后，包括長(zhǎng)期認(rèn)知功能障礙和功能殘疾等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[4]。最近的一項(xiàng)研究證實(shí)在CPR持續(xù)時(shí)間<60 min的患者中，ECPR可以顯著提高存活者的神經(jīng)系統(tǒng)良好結(jié)局[12]，說(shuō)明縮短從心搏驟停到ROSC的持續(xù)時(shí)間能夠明顯改善患者的神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)局。本研究分析與CPR有關(guān)的數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)，只有發(fā)生CA到成功ROSC的持續(xù)時(shí)間是發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這一方面可能與病例樣本量少有關(guān)，另一方面可能是因?yàn)楸狙芯咳虢M的22例患者中，從發(fā)生CA到開始CPR的中位時(shí)間僅1.5 min，說(shuō)明本研究大多數(shù)CA患者及時(shí)啟動(dòng)CPR。患者CPR的持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越高，可能是由于大腦在心搏驟停后、甚至在ROSC后12 h持續(xù)存在的低灌注，導(dǎo)致不同程度的缺血缺氧性損傷[13]。本研究中68.2%的心搏驟停患者在接受V-A ECMO支持后仍有持續(xù)超過12 h的非搏動(dòng)灌注期。參考相關(guān)研究[14]，將V-A ECMO輔助過程中的非搏動(dòng)灌注定義為脈壓（Pulsatile pressure）<10 mmHg。而較高的平均脈壓則是V-A ECMO成功撤機(jī)和生存的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[15-16]。另外，在V-A ECMO用于頑固性心源性休克或心搏驟停中，同時(shí)應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏明顯有利于提高生存率和促進(jìn)V-A ECMO撤機(jī)[17]，而且在V-A ECMO支持中加入IABP可顯著增加有搏動(dòng)灌注患者的平均腦血流速[14]。以上研究結(jié)果顯示，在V-A ECMO輔助過程中腦血流降低（灌注不足）和非搏動(dòng)血流可能在患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的機(jī)制中起關(guān)鍵作用。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的使用也可能會(huì)影響對(duì)ECPR患者神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的準(zhǔn)確識(shí)別。在ECPR輔助的早期，為了實(shí)施低溫、降低氧耗等腦保護(hù)治療及保障患者安全和舒適度[18]，通常持續(xù)輸注咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼以達(dá)到深度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的目標(biāo)。而咪達(dá)唑侖和芬太尼均屬于蛋白結(jié)合率高的脂溶性藥物，體外循環(huán)過程中大劑量的使用可能會(huì)導(dǎo)致患者在停藥后蘇醒延遲[19-20]，甚至導(dǎo)致患者產(chǎn)生與苯二氮類藥物相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀[21]，此外，對(duì)ELSO登記數(shù)據(jù)分析后還發(fā)現(xiàn)肌酐升高也是ECMO輔助患者神經(jīng)系統(tǒng)良好結(jié)局的重要影響因素[22]，這在本研究結(jié)果中也有體現(xiàn)，提示ECMO輔助前的腎功能損傷是CA患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。

總之，通過回顧性的病例對(duì)照研究，得到對(duì)臨床有一定指導(dǎo)意義的結(jié)果，但是仍有一些局限性。首先作為一個(gè)單中心回顧性研究，樣本量偏少，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)自由度偏低，可能會(huì)對(duì)統(tǒng)計(jì)分析產(chǎn)生干擾。其次，對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的識(shí)別主要是依靠主觀評(píng)分，今后研究中應(yīng)增加諸如顱腦超聲、床旁腦電監(jiān)測(cè)等客觀指標(biāo)有助于更準(zhǔn)確、更及時(shí)的識(shí)別神經(jīng)系統(tǒng)的器質(zhì)性病變和精神癥狀。因此，未來(lái)需要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)或替代性研究設(shè)計(jì)，最大限度地減少偏差，以闡明ECPR在心臟驟停中的作用。

綜上所述，心搏驟停后接受ECPR的患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率高，而且與不良結(jié)局密切相關(guān)?；颊叩哪挲g、深鎮(zhèn)靜持續(xù)時(shí)間、CA到ROSC時(shí)間、持續(xù)無(wú)搏動(dòng)灌注超過12 h等是ECPR患者發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。未來(lái)有必要進(jìn)行嚴(yán)格的隨機(jī)臨床試驗(yàn)和分層分析，并增加對(duì)ECPR患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后和認(rèn)知功能的研究。

[參考文獻(xiàn)]

[1] de Caen AR，Berg MD，Chameides L，et al. Part 12：Pediatric advanced life support： 2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation，2015，132（18 Suppl.2）：526-542.

[2] Soar J，Nolan JP，B？觟ttiger BW，et al.European Resuscitation Council Guidelines for resuscitation 2015：Section 3. Adult advanced life support[J]. Resuscitation，2015，95：100-147.

[3] Conrad SA，Broman LM，Taccone FS，et al. The extracorporeal life support organization maastricht treaty for nomenclature in extracorporeal life support. A position paper of the extracorporeal life support organization[J].Am J Respir Crit Care Med，2018，198（4）：447-451.

[4] Yukawa T，Kashiura M，Sugiyama K， et al. Neurological outcomes and duration from cardiac arrest to the initiation of extracorporeal membrane oxygenation in patients with out-of-hospital cardiac arrest：A retrospective study[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2017，25（1）：95.

[5] Omar HR，Mirsaeidi M，Shumac J，et al. Incidence and predictors of ischemic cerebrovascular stroke among patients on extracorporeal membrane oxygenation support[J].J Crit Care，2016，32：48-51.

[6] Neumar RW，Shuster M，Callaway CW，et al. Part 1：Executive summary：2015 American Heart Association guidelines update for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation，2015，132：S315-S367.

[7] Panchal AR，Berg KM，Hirsch KG，et al. 2019 American Heart Association focused update on advanced cardiovascular life support：Use of advanced airways，vasopressors，and extracorporeal cardiopulmonary resuscitation during cardiac arrest：An update to the American Heart Association guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care[J]. Circulation，2019， 140（24）：e881-e894.

[8] Cesana F，Avalli L，Garatti L，et al. Effects of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation on neurological and cardiac outcome after ischaemic refractory cardiac arrest[J].Eur Heart J Acute Cardiovasc Care，2018，7：432-441.

[9] Floerchinger B，Philipp A，Camboni D， et al. NSE serum levels in extracorporeal life support patients-Relevance for neurological outcome？[J]. Resuscitation，2017，121：166-171.

[10] Ruttmann E， Dietl M， Kastenberger T， et al. Characteristics and outcome of patients with hypothermic out-of-hospital cardiac arrest：Experience from a European trauma center[J]. Resuscitation，2017，120：57-62.

[11] Extracorporeal Life Support Organization Registry report：International summary[EB/OL]. Available at：https：//www.elso.org/Registry/Statistics/InternationalSummary.aspx. January，2020.

[12] Bartos JA，Grunau B，Carlson C，et al. Improved survival with extracorporeal cardiopulmonary resuscitation despite progressive metabolic derangement associated with prolonged resuscitation[J]. Circulation，2020，141（11）：877-886.

[13] van den Brule JMD，van der Hoeven JG，Hoedemaekers CWE. Cerebral perfusion and cerebral autoregulation after cardiac arrest[J]. Biomed Res Int，2018，2018：4143636.

[14] Yang F，Jia ZS，Xing JL，et al. Effects of intra-aortic balloon pump on cerebral blood flow during peripheral venoarterial extracorporeal membrane oxygenation support[J]. J Transl Med，2014，12：106.

[15] Pappalardo F，Pieri M，Arnaez Corada B，et al. Timing and strategy for weaning from venoarterial ECMO are complex issues[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth，2015，29（4）：906-911.

[16] Park BW，Seo DC，Moon IK，et al. Pulse pressure as a prognostic marker in patients receiving extracorporeal life support[J]. Resuscitation，2013，84（10）：1404-1408.

[17] Vallabhajosyula S，O'Horo JC，Antharam P，et al. Concomitant intra-aortic balloon pump use in cardiogenic shock requiring veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation[J]. Circ Cardiovasc Interv，2018，11（9）：e006930.

[18] SRLF Trial Group. Impact of over sedation prevention in ventilated critically ill patients：A randomized trial-the AWARE study[J]. Ann Intensive Care，2018，8（1）：93.

[19] Harthan AA，Buckley KW，Heger ML，et al. Medication adsorption into contemporary extracorporeal membrane oxygenator circuits[J]. J Pediatr Pharmacol Ther，2014， 19：288-295.

[20] Cheng V， Abdul-Aziz MH， Roberts JA， et al. Overcoming barriers to optimal drug dosing during ECMO in critically ill adult patients[J]. Expert Opin Drug Metab Toxicol，2019，15（2）：103-112.

[21] Zaal IJ，Devlin JW，Hazelbag M，et al. Benzodiazepine-associated delirium in critically ill adults[J]. Intensive Care Med，2015，41（12）：2130-2137.

[22] Lorusso R，Barili F，Mauro MD，et al. In-hospital neurologic complications in adult patients undergoing venoarterial extracorporeal membrane oxygenation：Results from the extracorporeal life support organization registry[J]. Crit Care Med，2016，44（10）：e964-e972.

（收稿日期：2020-05-25）