高齡產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局的臨床現(xiàn)狀研究

李嘉慧 謝誠文 曾令紅 吳祉萱

[摘要] 介紹高齡產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局的臨床現(xiàn)狀研究，探討其可研究的方向。本文通過橫向比較多篇研究高齡產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局的文獻(xiàn)進(jìn)行綜述。近年來，高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，并已成為全球的趨勢。高齡產(chǎn)婦不良妊娠分娩結(jié)局較多，包括妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤早剝、圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、胎兒巨體癥和胎兒生長受限等;與產(chǎn)婦高齡無關(guān)的妊娠分娩結(jié)局有冠心病、子女的長期發(fā)病率等;醫(yī)學(xué)界普遍鼓勵婦女早育。

[關(guān)鍵詞] 高齡產(chǎn)婦;妊娠;分娩;結(jié)局

[中圖分類號] R714? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）28-0188-05

Study on the clinical status of pregnancy and delivery outcomes in the elderly puerpera

LI Jiahui1? ?XIE Chengwen2? ?ZENG Linghong1? ?WU Zhixuan1

1.School of Medical Imaging， Changsha Medical University， Changsha? ?410219， China; 2.Department of Gynecology and Obstetrics， the Affiliated First Hospital of Changsha Medical University， Changsha? ?410219， China

[Abstract] To introduce the studies on the clinical status of pregnancy and delivery outcomes of elderly puerpera， and explore the possible research directions. This article horizontally compares and reviews a number of literature reports on the outcomes of pregnancy and delivery in the elderly puerpera. In recent years， the number of elderly women has been increasing and has become a global trend. Elderly women have more adverse pregnancy and delivery outcomes，including pregnancy-induced hypertension， gestational diabetes， placental abruption，perinatal death， premature delivery， fetal giant disease and fetal growth restriction; pregnancy and delivery outcomes not related to elderly maternal age include coronary heart disease and long-term incidence rate of children; the medical community generally encourages early childbearing.

[Key words] Elderly puerpera; Pregnancy; Delivery; Outcomes

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation international of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）將分娩時年齡滿35周歲的孕產(chǎn)婦定義為高齡產(chǎn)婦[1]。通過多項數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在國內(nèi)及國外，高齡產(chǎn)婦數(shù)量已增加并將持續(xù)增加，高齡產(chǎn)婦發(fā)生各種不良妊娠和分娩結(jié)局的風(fēng)險更大是醫(yī)學(xué)界的共識。我國對于高齡產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局的研究隨著我國人口政策逐步放開后高齡產(chǎn)婦數(shù)量的激增而增加，本文通過橫向比較高齡產(chǎn)婦的各類妊娠分娩結(jié)局進(jìn)行綜述，為臨床工作者進(jìn)一步的干預(yù)和科研工作者進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。

1 在全球范圍內(nèi)，高齡產(chǎn)婦數(shù)量已經(jīng)增加并將持續(xù)增加

我國的人口政策先后經(jīng)歷了嚴(yán)格的“一胎化”政策、“雙獨二胎”政策、“單獨二胎”政策以及2015年年底開放的“全面二胎”政策。吳博浩等[2]研究表示，中國北方某三甲醫(yī)院8年間高齡產(chǎn)婦比例和二孩比例顯著上升。對另一三甲醫(yī)院產(chǎn)婦進(jìn)行問卷調(diào)查[3]，有55.2%的高齡產(chǎn)婦因為二胎政策選擇再次懷孕?？梢姡S著人口政策的相繼開放，我國越來越多的育齡女性選擇生二胎，隨之而來的是高齡產(chǎn)婦的增加。

美國某研究發(fā)現(xiàn)[4]，無論是女性還是男性，推遲生育都與受教育水平的提高密切相關(guān)。由于女性受教育程度的提高和時間的延長、勞動力市場的競爭、價值觀的變化、經(jīng)濟(jì)及婚姻狀況不穩(wěn)定、有效避孕措施的應(yīng)用等因素，生育年齡的推遲已成為全球趨勢。對不同國家初產(chǎn)年齡的調(diào)查顯示，近三十年來，歐洲女性初產(chǎn)年齡上升1.5～4.8歲;亞洲女性初產(chǎn)年齡從28.0歲上升至29.7歲，≥35歲的初產(chǎn)婦也從11.4%上升到19.1%[5]。宋曉艷等[6]研究表明，90%的大學(xué)生想在未來要1～2個孩子，大學(xué)生預(yù)期生育第一個和最后一個孩子的平均年齡分別為（28.6±1.8）歲和（35.1±3.8）歲。

由此可見，不論在國內(nèi)或者是國外，高齡產(chǎn)婦數(shù)量已增加并將持續(xù)增加。

2 高齡產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局的國內(nèi)研究現(xiàn)狀

中國高齡不孕女性輔助生殖臨床實踐指南提出：女性年齡是影響生育力及妊娠結(jié)局的獨立危險因素。國內(nèi)多項研究展示了高齡產(chǎn)婦的各種妊娠分娩結(jié)局，經(jīng)知網(wǎng)查閱，發(fā)現(xiàn)與“高齡產(chǎn)婦各類妊娠分娩結(jié)局”相關(guān)的核心文獻(xiàn)有21篇，本研究以這21篇文獻(xiàn)為依據(jù)，將高齡產(chǎn)婦的妊娠分娩結(jié)局分為妊娠并發(fā)癥、妊娠合并癥、胎兒異常、胎兒附屬物異常、分娩并發(fā)癥、產(chǎn)褥期疾病、分娩方式、輔助生殖八個方面進(jìn)行綜述。

2.1 妊娠并發(fā)癥

在妊娠高血壓疾病方面，有五項研究表明，高齡產(chǎn)婦妊娠高血壓病發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦[7-11];高齡產(chǎn)婦并發(fā)妊娠高血壓疾病嚴(yán)重程度、對母兒危害顯著重于適齡孕婦，提倡適齡婚育[12]。年齡≥40歲的產(chǎn)婦發(fā)生妊娠高血壓疾病風(fēng)險增加[13]。

在早產(chǎn)方面，有三項研究顯示高齡孕產(chǎn)婦的早產(chǎn)風(fēng)險更高[7，9，14]，但另有一組研究顯示高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦在早產(chǎn)方面發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義[10]。

在妊娠膽汁瘀積癥方面，許詠梅[10]研究顯示高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦在妊娠膽汁瘀積癥方面發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

在流產(chǎn)方面，柴玉萍[14]研究顯示高齡產(chǎn)婦的不良妊娠結(jié)局包括流產(chǎn);高齡產(chǎn)婦流產(chǎn)風(fēng)險增高[15]，流產(chǎn)次數(shù)隨著產(chǎn)婦年齡的增加而增加[16]。

2.2 妊娠合并癥

有四項研究表明，高齡產(chǎn)婦妊娠糖尿病發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦[7-10];另一研究表明，年齡≥40歲的產(chǎn)婦發(fā)生妊娠糖尿病風(fēng)險增加[13]。

2.3 胎兒異常

在新生兒體重方面，有兩種不同的結(jié)論，兩項研究顯示高齡孕婦新生兒體重輕于適齡產(chǎn)婦[7，18]，而另有兩項研究顯示新生兒出生體重不受孕婦年齡影響[11，20]。

在胎兒畸形和染色體異常方面，兩項研究表明，高齡產(chǎn)婦新生兒畸形率高于適齡產(chǎn)婦[11，18]。其發(fā)生畸形兒的風(fēng)險隨著女性年齡的增高而逐漸增高[15]。胎兒畸形的種類和染色體異常率隨著女性年齡的增加而增加[16]。

另有研究表明，年齡≥40歲的產(chǎn)婦發(fā)生新生兒出生缺陷風(fēng)險均增加[13]。高齡產(chǎn)婦不良妊娠結(jié)局包括圍生期胎兒死亡、新生兒出生出現(xiàn)先天性心臟病及唇腭裂等缺陷[14]。高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦，其所產(chǎn)新生兒唇腭裂發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦;產(chǎn)婦高齡會增加胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒復(fù)蘇搶救和顱內(nèi)出血的風(fēng)險[8]。

2.4 胎兒附屬物異常

在前置胎盤方面，三項研究[7，10-11]得出一致結(jié)論：高齡孕婦前置胎盤的發(fā)病率高于適齡產(chǎn)婦。

而在胎膜早破方面，兩項研究得出了相反的結(jié)論，一研究顯示高齡孕婦胎膜早破的發(fā)病率高于適齡產(chǎn)婦[7];而另一研究顯示胎膜早破在高齡產(chǎn)婦與適齡產(chǎn)婦之間的發(fā)生率無明顯差異[10]。

此外，袁勝云等[11]發(fā)現(xiàn)高齡孕婦胎盤早剝率較適齡孕婦高。

2.5 分娩并發(fā)癥

在產(chǎn)后出血方面，有五項研究一致顯示高齡產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的發(fā)病率顯著高于適齡產(chǎn)婦[7，9-11，18]。年齡≥40歲的產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后出血風(fēng)險增加[13]。

2.6 產(chǎn)褥期疾病

高齡產(chǎn)婦抑郁和焦慮等負(fù)面心理較非高齡產(chǎn)婦嚴(yán)重，負(fù)面的心理因素對妊娠結(jié)局有直接的影響，應(yīng)從心理干預(yù)的角度出發(fā)進(jìn)行治療，從而保障產(chǎn)婦和胎兒的健康[19]。滕智敏等[20]認(rèn)為，高齡產(chǎn)婦泌乳啟動延遲的發(fā)生率較高，應(yīng)重視對高齡產(chǎn)婦泌乳啟動延遲相關(guān)因素的評估，為母乳喂養(yǎng)提供合理化的護(hù)理方案，有效預(yù)防和減少泌乳啟動延遲的發(fā)生，以有效提高母乳喂養(yǎng)率。

2.7 分娩方式

兩項研究表明，高齡產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)率明顯高于適齡產(chǎn)婦[7，18]。在中國某醫(yī)院的一項12年的研究發(fā)現(xiàn)，高齡產(chǎn)婦（Advanced maternal age，AMA）是剖腹產(chǎn)（Cesarean section，CS）的重要獨立危險因素。此外，AMA對未產(chǎn)婦女CS風(fēng)險的影響比多胎婦女更顯著，而既往CS史和間隔≥10年也增加了多胎婦女CS風(fēng)險。存在危險因素的AMA產(chǎn)婦數(shù)量的不斷增加，可能在不久的將來會導(dǎo)致我國新生兒CS率的升高，因此降低初產(chǎn)婦CS率是一項勢在必行的政策[21]。

2.8 輔助生殖

多數(shù)研究表明，高齡女性的卵子和胚胎質(zhì)量下降。高齡產(chǎn)婦行體外授精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）進(jìn)行輔助生殖的發(fā)生率高于適齡產(chǎn)婦。有研究提出，目前的體外IVF-ET可以克服35～38歲患者的高齡影響，但年齡>38歲可能是IVF-ET治療的年齡界限值。高齡婦女行IVF-ET的妊娠率低而流產(chǎn)率高，年齡>40歲的患者臨床妊娠率逐年顯著下降，年齡≥44歲獲活產(chǎn)的概率極低[22]。同時，進(jìn)行輔助生殖的高齡婦女在實施輔助生殖技術(shù)治療過程中比正常育齡婦女更焦慮。

年齡因素導(dǎo)致的卵巢功能低下并非目前的醫(yī)療手段能夠解決，女性應(yīng)該避免高齡生育。對于≥40歲婦女即使無其他明顯導(dǎo)致不孕的病因，應(yīng)在知情告知后實施輔助生殖技術(shù)治療;對于年齡≥44歲婦女，尋求贈卵是更好的選擇[22]。有學(xué)者將45歲界定為女性生育的極高齡，并認(rèn)為>55歲的女性不適合進(jìn)行任何助孕治療。

經(jīng)知網(wǎng)查閱“高齡產(chǎn)婦各類妊娠分娩結(jié)局”相關(guān)的21篇核心論文及文獻(xiàn)，其主要數(shù)據(jù)見表1。

表1數(shù)據(jù)顯示，高齡產(chǎn)婦各類妊娠分娩結(jié)局的核心文獻(xiàn)有一定數(shù)量但仍有繼續(xù)研究的空間。表1可見在各類妊娠分娩結(jié)局中，仍有許多妊娠分娩結(jié)局未有研究涉及，如妊娠并發(fā)癥中的異位妊娠、胎兒附屬物異常中的胎盤植入、產(chǎn)褥期疾病的晚期子宮出血等疾病幾乎暫無研究涉及。

同時，經(jīng)過對比可見在不同的研究中，高齡與某疾病的關(guān)系得出了不同的結(jié)論，如前文所述的產(chǎn)婦高齡與新生兒體重的關(guān)系中，兩項研究分別得出了兩者陽性相關(guān)和陰性相關(guān)的不同的結(jié)果，此種不同的結(jié)果可能由于樣本選擇或統(tǒng)計方法的差異形成，待醫(yī)學(xué)工作者更進(jìn)一步的研究。

3 高齡產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局的國外研究現(xiàn)狀

近30年來，工業(yè)化國家婦女的平均生育年齡一直在穩(wěn)步增長[23]。在全球范圍內(nèi)，高齡孕婦妊娠率呈上升趨勢，其結(jié)果是各類不良妊娠分娩結(jié)局增加，下文將高齡產(chǎn)婦分成不同年齡段進(jìn)行更有針對性的論述。

3.1 年齡≥35歲的產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局

嬰兒不良結(jié)局的發(fā)生率在產(chǎn)婦30歲時開始增加，產(chǎn)婦年齡≥35歲的不良嬰兒結(jié)果風(fēng)險顯著增加。所有高齡產(chǎn)婦的剖腹產(chǎn)率都較高，其男性新生兒低血糖風(fēng)險增加。高齡產(chǎn)婦患妊娠高血壓、妊娠糖尿病、胎盤早剝、胎盤早剝、圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、胎兒巨體癥和胎兒生長受限的風(fēng)險較高。Timothy O等[24]認(rèn)為，高齡婦女短懷孕間隔增加了第二次分娩不良分娩結(jié)局的幾率。2000年阿曼全國健康調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行了一項基于人群的回顧性研究發(fā)現(xiàn)[25]，高齡產(chǎn)婦發(fā)生自然流產(chǎn)、妊娠糖尿病、子癇前期、產(chǎn)程延長和剖宮產(chǎn)的風(fēng)險明顯增加。對高齡大鼠的一項實驗中得出結(jié)論[26]，高齡產(chǎn)婦在血管功能方面發(fā)生改變，這為高齡產(chǎn)婦觀察到的不良妊娠結(jié)局的風(fēng)險提供了進(jìn)一步的見解。

塞爾維亞一研究[27]發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)增加再次妊娠前置胎盤的風(fēng)險，前置胎盤發(fā)生率在無剖宮產(chǎn)史和經(jīng)歷1、2、3次剖宮產(chǎn)的孕婦中分別為0.33%、1.86%、5.49%、14.28%。美國一研究報道[28]，前置胎盤的孕婦發(fā)生胎盤植入的比例在無剖宮產(chǎn)史和經(jīng)歷過1、2、3、4次剖宮產(chǎn)中分別為4%、14%、23%、35%和50%。難產(chǎn)率隨著產(chǎn)婦年齡的增加而增加。

與單純高齡的女性相比，合并其他缺陷的高齡女性染色體異常率明顯升高，尤其是染色體數(shù)量異常。染色體數(shù)目異常隨年齡增加而明顯增多，而染色體結(jié)構(gòu)異常無此趨勢[29]。在美國父母的生育年齡一直在上升。年長母親和父親各自與死產(chǎn)危險比的升高有關(guān)。與年輕女性相比，高齡產(chǎn)婦的死產(chǎn)更有可能是由于重大先天畸形、機(jī)械原因、產(chǎn)婦疾病。高齡產(chǎn)婦發(fā)生難產(chǎn)的可能性比非高齡產(chǎn)婦高30%。產(chǎn)前監(jiān)測和41周分娩似乎可以降低死產(chǎn)的風(fēng)險。Lin等[30]建議，所有高齡婦女應(yīng)考慮常規(guī)產(chǎn)前監(jiān)測。控制孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）和妊娠期體重增長量（GWG）可以降低高齡孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率。

盡管產(chǎn)婦高齡與許多不良妊娠分娩結(jié)局相關(guān)，仍有許多結(jié)局被證明與產(chǎn)婦高齡無關(guān)。例如，有研究發(fā)現(xiàn)幾乎沒有證據(jù)表明高齡產(chǎn)婦是冠心病的危險因素，沒有證據(jù)表明英國的婦女應(yīng)該根據(jù)她們的年齡進(jìn)行專門的產(chǎn)前心臟檢查[31]。5 min Apgar評分<7分與圍產(chǎn)期死亡率、產(chǎn)后妊娠及產(chǎn)次之間無顯著相關(guān)[32]。雖然高齡產(chǎn)婦的年齡與不良產(chǎn)婦和新生兒結(jié)局存在關(guān)聯(lián)，但似乎與子女的長期發(fā)病率并無關(guān)聯(lián)。

3.2 年齡≥40歲的產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局

孕婦年齡≥40歲和懷男胎是手術(shù)分娩的風(fēng)險增加的兩大因素。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，產(chǎn)婦患糖尿病和住院時間延長的風(fēng)險也在增加。產(chǎn)婦年齡增加，懷男胎的孕婦妊娠高血壓疾病的風(fēng)險增加。隨著產(chǎn)婦年齡的增加，胎兒性別的差異增加了懷孕風(fēng)險評估的價值[33]。

有學(xué)者建議，高齡產(chǎn)婦（>40歲）存在子癇前期的額外風(fēng)險因素時應(yīng)給予小劑量阿司匹林，并提供胎兒生長和健康的系列超聲波?？紤]到產(chǎn)前死產(chǎn)的風(fēng)險增加，39周妊娠的引產(chǎn)應(yīng)與孕婦討論[23]。針對40歲以上的婦女死產(chǎn)風(fēng)險增加，肥胖和產(chǎn)前護(hù)理不良是重要的可修正的危險因素。

3.3 年齡≥45歲的產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局

與其他年齡產(chǎn)婦相比，45歲及以上的女性（Very advanced maternal age，VAMA）在分娩住院期間發(fā)生各種不良結(jié)果的風(fēng)險最高[34]?！?5歲的高齡產(chǎn)婦有較高的并發(fā)癥、合并癥率，如妊娠高血壓、先兆子癇、妊娠糖尿病;其輸血需求增加，住院時間延長;嬰兒并發(fā)癥，如低出生體重和早產(chǎn)的風(fēng)險增加。產(chǎn)婦年齡≥45歲顯著增加了孕產(chǎn)婦和胎兒的風(fēng)險[35]。45歲及以上的女性初產(chǎn)對不良妊娠和分娩結(jié)局有顯著的風(fēng)險，并且沒有慢性疾病或使用一個年輕的卵子捐贈者并不能提高這些結(jié)果。多胎妊娠有額外的風(fēng)險，可能會減少年齡的影響，應(yīng)該鼓勵早育。

3.4 年齡≥50歲的產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局

與適齡婦女相比，年齡≥50歲的單胎妊娠婦女的剖宮產(chǎn)率明顯增高。然而，那些經(jīng)歷分娩試驗的大多數(shù)人將會順產(chǎn)。無論是臨產(chǎn)試驗還是產(chǎn)前剖宮產(chǎn)都與產(chǎn)婦或新生兒發(fā)病率無顯著相關(guān)性。這些數(shù)據(jù)支持兩種方法對極高齡的女性的治療[36]。

4 總結(jié)與展望

綜上所述，近年來，高齡產(chǎn)婦數(shù)量不斷增加，并已成為全球的趨勢。高齡產(chǎn)婦不良妊娠分娩結(jié)局增加，包括妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病、胎盤早剝、圍產(chǎn)期死亡、早產(chǎn)、胎兒生長受限和巨大兒等;與產(chǎn)婦高齡無關(guān)的妊娠分娩結(jié)局有冠心病、子女的遠(yuǎn)期發(fā)病率等;醫(yī)學(xué)界普遍鼓勵婦女早育。

再瀏覽國內(nèi)外關(guān)于“高齡孕產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局”相關(guān)的文獻(xiàn)時，我發(fā)現(xiàn)在國外的研究中，他們將產(chǎn)婦的年齡劃分得更具體，比我國的研究更加關(guān)注極高齡女性的妊娠分娩結(jié)局，而我國研究更關(guān)注高齡與非高齡的產(chǎn)婦妊娠分娩結(jié)局，這可能與我國各種原因?qū)е碌臉O高齡女性妊娠率少相關(guān)。

此外，筆者研究高齡產(chǎn)婦的妊娠分娩結(jié)局是為了在臨床上保障高齡產(chǎn)婦的母兒安全，提高生育質(zhì)量，從新生兒健康的角度來說，國外文獻(xiàn)不僅有針對母親高齡相關(guān)性的研究，還有母親本身的慢性疾病、父親高齡等因素與之相關(guān)性的研究，國內(nèi)是否可以從新生兒質(zhì)量的角度開展更多角度的研究值得期待。

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（收稿日期：2020-02-05）