早期經鼻胃管腸內營養(yǎng)支持在重癥急性胰腺炎中的應用

鄧中民 馮文明

[摘要] 目的 探討早期鼻飼腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）和全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）在治療重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）的療效與安全性。 方法 回顧性研究2014年7月～2019年7月我院收治的185例SAP患者，基于營養(yǎng)支持方式分為EN組（n=89）和TPN組（n=96）。EN組患者發(fā)病72 h內接受鼻飼腸內營養(yǎng)支持，TPN組患者發(fā)病72 h內接受TPN支持。比較兩組胰腺和胰外感染性并發(fā)癥的發(fā)生率、營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥、器官衰竭發(fā)生率和臨床結果等指標。 結果 兩組間的基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。EN組胰腺感染發(fā)生率（P=0.0329）和胰外感染（P=0.0426）明顯低于TPN組。EN組住院時間（P=0.0367）和ICU時間（P=0.0387）明顯短于TPN組。TPN組的多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率（P=0.0333）和死亡率（P=0.0377）明顯高于EN組。此外，TPN組高糖血癥的發(fā)生率明顯高于EN組（P=0.0449）。結論 早期鼻飼EN是可行的，可明顯降低感染性并發(fā)癥的發(fā)生率及SAP引起的MODS發(fā)生率和死亡率。

[關鍵詞] 重癥急性胰腺炎;腸內營養(yǎng);并發(fā)癥;全腸外營養(yǎng)

[中圖分類號] R657.5? ? ? ? ? [文獻標識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0102-04

[Abstract] Objective To explore the efficacy and safety of early nasal feeding enteral nutrition（EN） and total parenteral nutrition（TPN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.? Methods A total of 185 SAP patients admitted in our hospital from July 2014 to July 2019 were reviewed. Based on nutritional support methods， the patients were divided into EN group（n=89） and TPN group（n=96）.Patients in the EN group received nasogastric enteral nutrition support within 72 hours of onset， and patients in the TPN group received TPN support within 72 hours of onset. The indexes of pancreatic and extra-pancreatic infectious complications， nutrition-related complications， organ failure rates and clinical results were compared between the two groups. Results There was no significant difference in baseline data between the two groups（P<0.05）. The incidence of pancreatic infections in the EN group（P=0.0329） and extra-pancreatic infections（P=0.0426） was significantly lower than that in the TPN group. The hospital stay（P=0.0367） and ICU time（P=0.0387） in the EN group were significantly shorter than those in the TPN group. The incidence（P=0.0333） and mortality（P=0.0377） of multiple organ dysfunction syndrome（MODS） in the TPN group were significantly higher than those in the EN group. In addition， the incidence of hyperglycemia in the TPN group was significantly higher than that in the EN group（P=0.0449）. Conclusion Early nasal feeding EN is feasible， which can significantly reduce the incidence of infectious complications and the incidence and mortality of MODS caused by SAP.

[Key words] Severe acute pancreatitis; Enteral nutrition; Complications; Total parenteral nutrition

重癥急性胰腺炎（Severe acute pancreatitis，SAP）是急診住院的常見原因，在過去30年發(fā)病率不斷上升[1]。SAP可引起血管通透性升高、組織液漏出、休克、全身炎癥反應綜合征，甚至器官功能障礙[2-4]。盡管現代醫(yī)學在SAP的研究中付出了巨大的努力并取得了長足的進步，但SAP仍然是一種非常危急的疾病，進展快、并發(fā)癥多且嚴重，并伴有很高的死亡率[5]。營養(yǎng)支持是患者護理的一個組成部分，開始于病程早期。從理論上講，腸內營養(yǎng)（Enteral nutrition，EN）能減少SAP患者感染性并發(fā)癥的發(fā)生率，進而降低細菌易位和增強腸道屏障功能引起敗血癥。然而，另一項臨床隨機對照研究發(fā)現，早期鼻飼EN比全腸外營養(yǎng)（Total parenteral nutrition，TPN）導致更高的早期并發(fā)癥發(fā)生率，且對腸道通透性和炎癥反應沒有較好的影響。基于上述事實的基礎上，進行了這項回顧性研究，比較早期EN與TPN在SAP患者應用中的療效和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2014年7月～2019年7月，因重癥急性胰腺炎入住湖州師范學院附屬第一醫(yī)院且發(fā)病72 h內住院的SAP臨床診斷病例185例進行回顧性研究。根據營養(yǎng)支持模式分為TPN組96例和EN組89例。SAP診斷及分級標準的按照2013修訂版亞特蘭大標準[6]，包括以下兩個特點：（1）腹痛癥狀符合急性胰腺炎;（2）淀粉酶活性至少高于正常值上限三倍;（3）增強CT具有急性胰腺炎特征性的表現。納入標準[7]：符合上述SAP診斷標準;發(fā)病72 h內;年齡18～75歲。排除標準[8]：有心力衰竭或肺水腫;妊娠;早期手術或入院前接受其他營養(yǎng)支持治療;已知對任何成分過敏;糖尿病控制不良;拒絕簽署治療同意書的患者。本研究遵循《赫爾辛基宣言》，并獲得湖州師范學院附屬第一醫(yī)院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法及營養(yǎng)支持

所有的患者接受的常規(guī)化治療均根據歐美、中華醫(yī)學會和國際胰腺病學會的SAP治療指南[9-11]，給予病因治療、禁食、抑酶、抗休克、補液及鎮(zhèn)痛對癥治療等措施。兩組營養(yǎng)支持在發(fā)病后72 h內開始，至少維持7 d，根據入院體重給予總熱量每日為30 kcal/kg和總蛋白為1.5 g/kg。TPN采用脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（卡文，華瑞制藥有限公司，中國無錫，國藥準字：H20103135，規(guī)格1440 mL/袋），通過中心靜脈導管輸注，初始劑量為總需求能量的一半;然后在隨后的48 h內逐漸增加，并達到100%目標能量。EN采用腸內營養(yǎng)乳劑瑞素（華瑞制藥有限公司，國藥準字：H20020588，規(guī)格：500 mL/瓶），糖尿病患者使用瑞代（華瑞制藥有限公司，國藥準字：J2014007，規(guī)格：500 mL/袋）。腸內營養(yǎng)通過復爾凱螺旋型鼻腸管[紐迪希亞公司，英國，蘇食藥監(jiān)械（準）字2014第2661139號），規(guī)格：CH10-145 cm]滴注，開始以25 mL/h，每6小時增加10 mL/h，直到達到所需的目標能量。當淀粉酶和CRP水平下降，腹痛緩解時開始恢復經口飲食。在院內逐步恢復飲食，一般先從流質開始再到半流質及固體食物。

1.3? 觀察指標及評價標準

1.3.1? 感染性并發(fā)癥發(fā)生率? 根據病史資料對住院期間感染性并發(fā)癥的發(fā)生率（即感染性胰腺壞死和胰腺膿腫和胰腺外感染并發(fā)癥）。感染性并發(fā)癥的診斷是基于穿刺液、手術標本的微生物檢驗（革蘭氏染色、需氧和厭氧細菌和真菌的培養(yǎng)）。

1.3.2? 營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥發(fā)生率? 營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥包括腹瀉、腹脹、高血糖和導管移位等。在營養(yǎng)支持過程中血糖大于10 mmol/L，被定義為高糖血癥。

1.3.3? 器官衰竭發(fā)生率? 急性胰腺炎的局部和全身并發(fā)癥根據Dervenis等[12]的報道來定義。器官功能衰竭采用Marshall評分進行評估[13]。Marshall評分對呼吸系統(tǒng)、腎臟、肝臟、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經系統(tǒng)這6大系統(tǒng)分別應用相應的指標進行評估，每個器官功能狀態(tài)評分為0～4分，總分24分，分值越高，病情越嚴重。

1.3.4? 臨床結果? 回顧性分析并比較兩組營養(yǎng)支持臨床結果（包括起病到營養(yǎng)支持開始時間，到達全量營養(yǎng)支持時間和營養(yǎng)支持時間）、住院時間、ICU時間和死亡率等。

1.4? 統(tǒng)計學方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組在性別、年齡、BMI、體重、基礎疾病、病因、APACHEⅡ評分和入院時CRP水平、起病到入院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 胰腺和胰外感染并發(fā)癥

EN組胰腺感染發(fā)生率明顯低于TPN組（12/89 vs. 25/96，P<0.05）。EN組胰腺外感染的發(fā)生率明顯低于（14/89 vs. 27/96，P<0.05）。見表2。

2.3 兩組營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥和器官功能衰竭發(fā)生率比較

兩組總營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥比較，無統(tǒng)計學意義（34/96 vs. 33/89，P>0.05）（表2）。盡管做出了努力，但5例患者出現了導管移位，需要重新置管。EN組8例患者出現的腹脹。在這些患者中，他們的腸內營養(yǎng)量暫時減少了1～2 d。EN組9例患者出現難治性腹瀉。在這些患者中大部分通過減慢腸內營養(yǎng)輸注速度速度得到控制，其中4例患者接受洛哌丁胺治療。TPN組3例出現腹瀉。TPN組高血糖發(fā)生率顯著高于EN組（32/96 vs. 18/89，P<0.05）（表2），并需要給予胰島素治療。

2.4? 兩組患者器官功能衰竭發(fā)生率比較

TPN組36例發(fā)生單器官衰竭，而EN組中有26例出現單一器官功能衰竭（P>0.05）。TPN組多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發(fā)生率明顯高于EN組（13/96 vs. 4/89，P<0.05）。兩組共死亡14例。TPN組的死亡率明顯更高（11/96 vs. 3/89，P<0.05）（表3）。TPN組3例患者和EN組2例患者在疾病的第2周死亡，TPN組4例患者和EN組1例患者因MODS在第二周死亡， TPN組4例患者在第3周因感染性胰腺壞死導致的多器官系統(tǒng)衰竭死亡。見表3。

2.5? 兩組患者臨床結果比較

TPN組營養(yǎng)支持開始于起病后（61.42±6.41）h，EN組營養(yǎng)支持開始于起病后（62.32±7.14）h， 兩組差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者均獲得充分的營養(yǎng)支持，兩組到達全量營養(yǎng)支持時間比較，差異無統(tǒng)計學意義[TPN組（32.27±5.45）h vs. EN組（33.43±5.97）h，P>0.05]。兩組營養(yǎng)支持時間比較，差異無統(tǒng)計學意義[（TPN組（9.21±1.42）d vs. EN組（9.63±1.64）d，P>0.05]。EN組住院時間較TPN組明顯短[（21.17±3.72）d vs.（22.42±4.31）d，P<0.05]。同樣，EN組ICU時間較TPN組明顯縮短[（7.67±1.92）d vs. 8.33±2.35）d，P<0.05]。EN組死亡率低于TPN組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

胰腺疾病在全球范圍內的發(fā)病率呈逐年增高趨勢，尤其是重癥急性胰腺炎（SAP）發(fā)病快、病情復雜多變、并發(fā)癥多、常并發(fā)臟器功能衰竭，故其死亡率高，已成為嚴重影響人類生命健康的“殺手”。雖然SAP的治療取得了一定的進展，但近年來文獻報道SAP的死亡率仍達10%～30%[14]。

SAP引起的死亡有兩個高峰，即“早期”在第1周以內和“晚期”在1～3周以后[15]。晚期死亡高峰通常涉及MODS與感染，通常是由革蘭陰性菌引起[16]。從感染的胰腺組織中分離出的革蘭陰性菌與常見的胃腸道菌群相似，表明他們通過腸道移位到達胰腺[17]。目前已經證實，腸道是機體應激的中心器官之一，腸屏障功能的完整性與SAP病情嚴重程度關系密切。在發(fā)生SAP時，由于炎癥反應、腸道動力紊亂、腸黏膜上皮細胞過度凋亡、腸道菌群失調、細胞因子過度生成、生長因子缺乏和腸黏膜上皮細胞過度凋亡而導致腸黏膜屏障損傷，發(fā)生腸道衰竭，進而導致細菌及內毒素易位，造成壞死胰腺及胰外組織的繼發(fā)感染[18]。因此，盡可能的保護或恢復腸道屏障功能可能降低重癥急性胰腺炎的感染發(fā)生率，并可能降低死亡率。近年來，腸內營養(yǎng)（EN）在SAP治療中的作用已經得到廣泛肯定。EN能維持腸屏障功能，是防止腸道衰竭的重要措施。EN能增加腸黏膜血流灌注和促進腸蠕動，預防腸源性感染和MODS[19]。因此，有學者建議在SAP早期就開始腸道內營養(yǎng)支持來避免腸外營養(yǎng)支持引起的并發(fā)癥，并保護腸屏障以防止細菌易位[20-21]。然而，在適當的時間點進行腸內營養(yǎng)干預是取得良好療效的關鍵，能更好地控制炎癥介質的產生和釋放[22]。SAP的最佳治療干預時間窗一般在疼痛發(fā)作后48～72 h，而多器官功能衰竭往往也在這個時間窗內出現[23]。而SAP導致的死亡多由于繼發(fā)感染壞死和感染相關的多器官衰竭[24]。本研究中，EN組死亡率顯著低于TPN組，更加值得注意的是，發(fā)病2周后EN組無患者死亡，而TPN組有6例死亡。這表明，早期腸內營養(yǎng)能有效地保護腸道屏障，防止SAP患者腸道細菌移位，降低晚期死亡率。

胰腺感染和隨后的膿毒癥并發(fā)癥已成為重癥急性胰腺炎晚期死亡的主要危險因素，而早期腸內營養(yǎng)是提高療效的關鍵[25]。本研究顯示，TPN組比EN組有更多的患者出現胰腺感染性并發(fā)癥（P<0.05）和胰外感染（P<0.05）。而感染性并發(fā)癥的發(fā)生率顯著降低，使得EN組手術干預較少，且MODS發(fā)生率顯著降低（P<0.05）。因此，EN組住院時間和重癥監(jiān)護住院時間明顯縮短。

本研究中，所有患者均獲得了充分的營養(yǎng)支持，并且在開始后營養(yǎng)支持的時間比較，差異無統(tǒng)計學意義。兩組總營養(yǎng)支持相關并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。雖然高血糖在SAP中普遍存在，但是本研究發(fā)現，EN組高血糖發(fā)生率明顯低于TPN組（P<0.05）。

綜上所述，在SAP起病72 h內早期腸內營養(yǎng)支持是完全能被耐受的，而且能顯著降低感染相關性并發(fā)癥，減少住院時間，且并不會引發(fā)相關并發(fā)癥。

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（收稿日期：2020-04-07）