甩肩療法聯(lián)合序貫康復(fù)包治療肱骨近端Neer三、四部分骨折的療效觀察

葛國芬 吳旦 俞霞

[摘要] 目的 探討甩肩療法聯(lián)合序貫康復(fù)包治療肱骨近端Neer三、四部分骨折的臨床療效。方法 自2017年10月～2019年7月回顧性分析本科收治的15例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者，上述患者均采用甩肩療法聯(lián)合序貫康復(fù)包治療，比較患者治療前后的VAS評(píng)分、Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分，并分析其并發(fā)癥情況。結(jié)果 15例均獲得隨訪，時(shí)間為1～1.5年，平均13個(gè)月;其中局部出現(xiàn)水皰2例，肩關(guān)節(jié)脫位1 例，畸形愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，未出現(xiàn)肱骨頭壞死和神經(jīng)損傷現(xiàn)象。VAS評(píng)分從治療前的（7.44±0.82）分減少至治療后12個(gè)月的（0.74±0.42）分，肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分從治療前的（24.21±7.25）分改善至治療后12個(gè)月的（92.25±4.54）分，上述兩項(xiàng)指標(biāo)治療前、后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 甩肩療法聯(lián)合序貫康復(fù)包治療肱骨近端Neer三、四部分骨折，可較好地恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，可明顯縮短住院時(shí)間，且費(fèi)用低廉、無手術(shù)創(chuàng)傷，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 肱骨近端骨折;Neer三、四部分骨折;甩肩療法;序貫康復(fù)包

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）29-0089-04

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of shoulder swing combined with sequential rehabilitation package in the treatment of proximal humerus Neer fractures in part Ⅲ and Ⅳ. Methods A total of 15 patients with proximal humerus Neer Ⅲ and Ⅳ fractures in our department from October 2017 to July 2019 were retrospectively analyzed. The patients were treated with shoulder swing therapy combined with sequential rehabilitation package. VAS scores and Neer shoulder joint function scores before and after treatment were compared and their complications were analyzed. Results All 15 patients were followed up for 1-1.5 years，with 13 months on average. There were 2 cases of local vesicles，1 case of dislocation of shoulder joint， 1 case of malunion，1 case of traumatic arthritis. And no necrosis of humerus head or nerve injury occurred. VAS score decreased from（7.44±0.82） points to（0.74±0.42） points 12 months after treatment， and Neer score of shoulder joint function improved from（24.21±7.25） points to（92.25±4.54） points 12 months after treatment. There were statistically significant differences in the above indicators between the two indicators before and after treatment（P<0.05）. Conclusion Shoulder swing therapy combined with sequential rehabilitation package for the treatment of proximal humerus Neer fractures in Ⅲ and Ⅳ parts can better restore the function of the shoulder，significantly shorten the length of hospital stay，and has low cost， without surgical trauma，which is worthy of clinical application.

[Key words] Proximal humerus fracture; Neer 3 and 4 fractures; Shoulder swing therapy; Sequential rehabilitation package

肱骨近端骨折是指肱骨大結(jié)節(jié)基底部以上部位骨折，其中包括外科頸骨折，骨折可發(fā)生于任何年齡，尤其以60歲以上女性多見，其發(fā)生率占全身骨折的5%～6%[1]。肱骨近端骨折的Neer分型，是Neer于1970年提出的肱骨近端骨折的四分類法[2]。其中Neer三、四部分骨折多發(fā)生在老年女性，該類型骨折移位大、粉碎嚴(yán)重，部分患者肱骨頭血供破壞嚴(yán)重，處理不當(dāng)易引起肱骨頭缺血壞死[3]。主要治療方式包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療，前者包括超肩夾板、石膏固定等，其存在固定不便、復(fù)位欠佳、遠(yuǎn)期出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及骨折畸形愈合等[4-6];手術(shù)治療主要包括鎖定鋼板螺釘內(nèi)固定、交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定、人工肩關(guān)節(jié)置換等，但又存在骨折不愈合、肱骨頭壞死、腋神經(jīng)損傷、內(nèi)固定失敗及肩峰撞擊征等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。近年有學(xué)者提出甩肩療法，并取得良好療效[9]。前期研究發(fā)現(xiàn)，單純甩肩療法治療Neer兩部分骨折效果較好，對(duì)于Neer三、四部分骨折，存在康復(fù)周期較長、住院時(shí)間較長及治療成本較高等[10]。本研究結(jié)合快速康復(fù)理念，提出甩肩療法聯(lián)合序貫康復(fù)包治療肱骨近端Neer三、四部分骨折，并對(duì)2017年10月～2019年7月入院的15例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者采用上述治療方案，并取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

納入本院骨傷科自2017年10月～2019年7月診治的肱骨近端Neer三、四部分骨折患者共15例。其中男6例，女9例，年齡57～84歲、平均（76.5± 11.5）歲;其中Neer三部分骨折9例，Neer四部分骨折6例。

1.2納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)? ①閉合性單側(cè)肱骨近端骨折;②經(jīng)CT確定診斷為Neer三、四部分骨折;③所有患者均具有明確的外傷史，且受傷時(shí)間為2 周內(nèi)、體格檢查表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)腫痛、活動(dòng)受限，可及骨擦音或骨擦感;④無血管神經(jīng)損傷及其他部位合并傷;⑤肩關(guān)節(jié)MRI證實(shí)無明顯肩袖撕裂傷者;⑥傷前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能正常;⑦患者身體一般狀況良好，既往無高血壓、心腦血管病以及精神病史，或既往有高血壓、心腦血管病史，但目前病情控制穩(wěn)定、良好。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)? ①雙側(cè)肱骨近端骨折或有其他部位的合并傷者;②開放性骨折、陳舊性骨折及病理性骨折者;③合并血管神經(jīng)損傷及肩袖撕裂者;④傷前患側(cè)肩關(guān)節(jié)功能障礙者;⑤心腦血管疾病預(yù)后有較嚴(yán)重后遺癥行動(dòng)不便利者;⑥有嚴(yán)重全身重要臟器疾病及精神病等不能完成或配合治療者，或不能配合隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 甩肩方法? 治療由同一治療小組完成，采用甩肩治療前先手法整復(fù)移位骨折。甩肩時(shí)患者取站立位，身體略前傾，自然下垂患肢，用上肢牽引皮帶固定患肢，距指尖10 cm處放置擴(kuò)張板，牽引帶末端掛一重錘（重錘重量根據(jù)患者體重調(diào)節(jié)：1 kg/50 kg體重，取0.5 kg的倍數(shù)），適應(yīng)10 min。①做矢狀面（前后）擺動(dòng)：前后幅度第1、2天為30°角，第3、4天為45°角，第5天及其后為60°角，頻率為30次（來回）/min，擺動(dòng)10 min，休息5 min;②做冠狀面（左右）擺動(dòng)：幅度和頻率與矢狀面擺動(dòng)相同，擺動(dòng)10 min，休息5 min;③做水平方面劃圓圈擺動(dòng)：幅度為前后30°角，頻率為30圈/min。骨折后第1天開始進(jìn)行甩肩療法，每天甩肩3個(gè)周期（餐后2 h進(jìn)行），每個(gè)治療周期后服用非甾體抗炎藥鎮(zhèn)痛，甩肩治療至骨折后第2周結(jié)束;第3周開始三角巾懸吊制動(dòng)至骨折后第6周結(jié)束，第7周開始康復(fù)鍛煉患側(cè)肩關(guān)節(jié)，第l周、第2周、第1個(gè)月、第2個(gè)月、第3個(gè)月各拍X線片一次了解骨折復(fù)位和愈合情況。

1.3.2序貫康復(fù)包的制備和應(yīng)用? （1）序貫康復(fù)包的組成與制備：主要由冰敷、腕踝針、中藥熱熨、芒硝外敷、中藥離子導(dǎo)入組成。①制備冰敷袋：用75%乙醇加0.9%氯化鈉液（比例1∶2）配制成乙醇鹽水液，注入至3 L袋中，放置-18℃冰箱中12 h，即成乙醇鹽水冰袋;②腕踝針：使用毫針，穴取患側(cè)上4、上5、上6，上4、上 5、上6排列在腕橫紋上2寸環(huán)腕一圈處，上4位于拇指側(cè)的橈骨內(nèi)外緣之間，上5位于腕背中央，相當(dāng)于外關(guān)穴處，上6位于距小指側(cè)尺骨緣1 cm處;③制備中藥熱熨包：將小茴香、公丁香、川椒目組成中藥熱熨方，裝入小布袋中，厚布袋中裝入粗鹽 ，最后放入中藥熱熨方，恒溫箱中加熱至70℃，熨于患處周圍;④制備芒硝袋：將顆粒芒硝500 g，裝入透氣性好、大小合適的棉布袋中，薄層平鋪于患者腫脹處，妥善固定;⑤中藥離子導(dǎo)入：采用低頻直流電療儀和本院自制劑（舒筋消腫合劑，主要成分：當(dāng)歸、赤芍、伸筋草等）導(dǎo)入，將浸有藥液的襯墊連接電極導(dǎo)入，置于骨折的兩端處進(jìn)行直流電離子導(dǎo)入。（2）序貫康復(fù)包的應(yīng)用：受傷后即給予冰敷，使用自制乙醇鹽水冰袋敷于患處，共治療24 h;腕踝針留置患側(cè)上4、上5、上6半小時(shí)，每天治療1次，受傷后即可使用，療程為14 d;中藥熱熨熨于患處周圍，受傷后24 h使用，每天1次，每次半小時(shí)，14 d為一個(gè)療程;芒硝袋薄層平鋪于患側(cè)腫脹處，綁帶固定，當(dāng)芒硝吸液凝成結(jié)晶塊變硬，布袋變濕后予停用，于受傷后48 h開始使用，每天1次，共治療7 d;中藥離子導(dǎo)入于受傷后48 h開始使用，每天1次，療程為14 d。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

評(píng)估骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生率。于治療前及治療后2周、3個(gè)月、12個(gè)月，采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)價(jià)疼痛緩解程度，同時(shí)評(píng)估肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分。其中VAS疼痛程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛;Neer評(píng)分系統(tǒng)包括疼痛、功能情況、活動(dòng)度、解剖位置四個(gè)部分，分別為35、30、25、10分，滿分為100分，結(jié)果分為優(yōu)（≥90分）、良（81～89分）、中（71～79分）、差（≤70分）4級(jí)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，對(duì)所有隨訪患者的治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分進(jìn)行兩兩比較，采用單因素方差分析，雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1基本情況

15例患者均獲得隨訪，時(shí)間為1～1.5年、平均13個(gè)月，所有患者骨折均獲得骨性愈合，愈合時(shí)間為3～6個(gè)月，平均3.8個(gè)月（封三圖4）。其中甩肩治療過程中局部出現(xiàn)水皰2例，經(jīng)調(diào)整牽引帶位置、局部加墊棉墊后好轉(zhuǎn);肩關(guān)節(jié)脫位1 例，經(jīng)手法復(fù)位、減輕牽引重量及減緩增加甩肩幅度和頻率后未再發(fā);后期出現(xiàn)畸形愈合1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎1例，未出現(xiàn)肱骨頭壞死和神經(jīng)損傷現(xiàn)象。

2.2治療前、后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分比較

VAS評(píng)分從治療前的（7.44±0.82）分減少至治療后12個(gè)月的（0.74±0.42）分，肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分從治療前的（24.21±7.25）分增加至治療后12個(gè)月的（92.25±4.54）分，治療前后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1、圖2。

[7] Sun Q，Ge W，Li G，et al. Locking plates versus intramedullary nails in the management of displaced proximal humeral fractures：A systematic review and meta-analysis[J]. International Orthopaedics，2018，42（3）：1-10.

[8] 王禮寧，王強(qiáng)，沈婧鈺，等. 三種手術(shù)方式治療Neer Ⅲ-Ⅳ部分肱骨近端骨折的比較[J]. 中國矯形外科雜志，2018，456（22）：2038-2043.

[9] 史偉，薛棟，余向前，等. 經(jīng)皮甩肩法與鎖定鋼板內(nèi)固定治療老年肱骨外科頸骨折的療效比較[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（5）：482-484.

[10] 俞霞，宋晴，葛國芬. 皮牽引甩肩法治療肱骨近端骨折的護(hù)理體會(huì)[J]. 中醫(yī)正骨， 2009， 21（11）：79-80.

[11] 趙萬軍，韓勇，周輝，等. 皮牽引甩肩療法治療21例肱骨外科頸骨折[J]. 全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2009，8（6）：652-653.

[12] 楊志鵬，范淼. 甩肩療法治療肱骨外科頸骨折的臨床研究[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生，2018，56（31）：83-85.

[13] 王勇，許兵，余作取，等. 甩肩療法與手術(shù)內(nèi)固定治療老年肱骨近端骨折的病例對(duì)照研究[J]. 中國骨傷，2014， 27（12）：980-985.

[14] 盧兆安，周建國，韓楓，等. 不同手術(shù)方式治療老年Neer m、1v型骨折的臨床效果分析[J]. 中國矯形外科雜志，2018， 456（22）：951-954.

[15] 姜獻(xiàn)，周紅云，許超，等. 肱骨近端骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后常見并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J]. 中醫(yī)正骨，2018，30（5）：34-36.

[16] 林浩東，周軍. 老年肱骨近端骨折的最佳治療方案選擇[J]. 中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2018，7（11）：6-8.

[17] 華瑩奇，張治宇，蔡鄭東. 快速康復(fù)外科理念在骨科的應(yīng)用現(xiàn)狀與展望[J]. 中華外科雜志，2009，47（19）：1505-1508.

[18] 顏立軍，黃住.鎖定髓內(nèi)針系統(tǒng)與鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的臨床比較分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017， 24（12）：64-66.

[19] 史堅(jiān)鳴. 骨折康復(fù)的中醫(yī)治療[J]. 同濟(jì)大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2001，22（1）：63-64.

[20] 朱靜，謝斌，左愛仁，等. 中醫(yī)藥促進(jìn)骨折愈合臨床研究進(jìn)展[J]. 江西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，25（4）：89-97.

（收稿日期：2020-04-30）