陽痿辨證分型古今演變探討

趙劍鋒 趙凡 錢樂

[摘要] 古代對陽痿的病因病機、分型等論述有相當(dāng)豐富的記載，從較早的“氣不至”認(rèn)識，到晉隋唐宋時代醫(yī)家對陽痿的發(fā)生多責(zé)之勞傷、腎虛。明代醫(yī)家首次以“陽痿”命名，陽痿的認(rèn)識已臻完善，認(rèn)為命門火衰、七情勞倦、濕熱熾盛，甚至思慮、焦勞、憂郁、驚恐等，皆可致痿。清代醫(yī)家開拓擴展，認(rèn)為除上述外還有忍房事、失志、瘀血、心氣不足、脾虛等。現(xiàn)代中醫(yī)對陽痿的認(rèn)識，仍有所發(fā)展創(chuàng)新，思路更加豐富，許多醫(yī)家也提出各自的學(xué)術(shù)理論。課題組通過總結(jié)整理文獻，為方便臨床辨證及應(yīng)用，將陽痿概括為肝氣郁結(jié)證、濕熱下注證、瘀血阻滯證、心脾兩虛證、腎陽虛衰證、腎陰虧虛證六個基本證型。然臨床診治并不拘泥于此，概而言之不外虛實兩端。辨證論治是中醫(yī)學(xué)的特色優(yōu)勢，隨著環(huán)境等因素改變，仍需不斷思考與探索。

[關(guān)鍵詞] 陽痿;辨證;分型;演變

[中圖分類號] R256.5? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2020）29-0189-04

[Abstract] There were a great amount of records on the etiology， pathogenesis and classification of sexual impotence in ancient times. From the earlier knowledge of "insufficient qi"， until the Dynasties of Jin， Sui， Tang and Song when doctors believed that sexual impotence was caused by excessive works and kidney deficiency. Doctors from the Ming Dynasty， for the first time， named it as "sexual impotence". From that time on， the knowledge to sexual impotence had become thorough， and doctors believed that life-gate fire deficiency， exhaustion of seven emotions， excessive damp-heat， and even worries， anxiety， melancholy， panic and other emotions could induce sexual impotence. In the Qing Dynasty， the medical doctors found more evidences， and deemed that in addition to the above， there were also reasons such as restrained sexual intercourse， loss of ambition， blood stasis， insufficient heart qi， and spleen insufficiency. Modern Chinese medicine has considerable development and innovation in the understanding of sexual impotence， and its ideas are more abundant. Many doctors also put forward their own academic theories. The research team， in order to facilitate clinical syndrome differentiation and application， has summarized relevant literature reports， and summarized the sexual impotence into six fundamental syndrome types： liver qi stagnation syndrome， dampness and heat downward-flow syndrome， blood stasis syndrome， heart and spleen deficiency syndrome， kidney yang deficiency syndrome， and kidney yin deficiency syndrome. However， clinical diagnosis and treatment are not limited to this， and in general the symptoms are not beyond deficiency or excess. Syndrome differentiation is a characteristic advantage of traditional Chinese medicine. With the changes of environment and other factors， constant thinking and exploration is also required.

[Key words] Sexual impotence; Differentiation of symptoms and signs; Classification of syndrome; Evolution

陽痿，是指成年男子性交時，由于陰莖痿軟不舉，或舉而不堅，或堅而不久，無法進行正常性生活的病證。相當(dāng)于西醫(yī)所謂勃起功能障礙[1-3]。我國古代文獻中有大量相關(guān)記載，對于陽痿的病因病機、分型等論述相當(dāng)豐富，現(xiàn)代醫(yī)家繼承前賢、結(jié)合自身臨床體悟亦提出很多新的觀點。本文對古今記載的陽痿之病因病機、分型作一整理， 并淺述其演變歷程。

1 古代醫(yī)家對陽痿病的命名及病因病機認(rèn)識

1.1 秦漢時期

陽痿在古代有多種不同稱謂，《養(yǎng)生方》中稱陽痿為“不起”，這是陽痿的最早的通俗命名?！短煜轮恋勒劇穭t稱為“不能”。而《養(yǎng)生方》和《天下至道談》均認(rèn)為勃起“不大”、“不堅”、“不熱”的病機為膚、筋、氣三者不至，這是對陽痿病機的最早闡述。陽痿病證首載于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·邪氣臟腑病形》篇稱陽痿為“陰痿”，《素問·痿論》中又稱“宗筋弛縱”和“筋痿”。以五臟為綱，氣血為本，濕熱瘀毒為致病之因，認(rèn)為虛勞與邪熱是引起陽痿的主要原因?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸皻獯笏ザ黄鸩挥谩??！鹅`樞·經(jīng)筋》指出：“熱則筋弛縱不收，陰痿不用”。痿者痿弱也，因膚、筋、氣三者不至也，即氣血不充，課題組亦持上述觀點，認(rèn)為氣血調(diào)達是陰莖勃起正常的基礎(chǔ)，若因任何因素導(dǎo)致的氣血灌注不足、宗筋失常則會誘發(fā)陽痿[4]。

1.2 隋唐時期

晉隋唐時代的醫(yī)家對陽痿的發(fā)生，多認(rèn)為由勞傷、腎虛所致。如西晉葛洪《肘后備急方·治卒患腰脅痛諸方》所云“治諸腰痛，或腎虛冷，腰疼痛陰萎方”，即指出了陽痿病腎虛冷之病機?！吨T病源候論·虛勞病諸候下》認(rèn)為：“腎主精髓，開竅于陰。今陰虛陽弱，血氣不能相榮，故使陰冷也。久不已，則陰萎弱”，“若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰器，故萎弱也”?！锻馀_秘要》亦指出：“病源腎開竅于陰，若勞傷于腎，腎虛不能榮于陰氣故痿弱也”?！队穹棵卦E》謂：“男子陽痿不起，起而不強，就事如無情，此陽氣少，腎源微也”，認(rèn)為此病由腎陽虛衰所致。

1.3 宋元時期

宋明諸代醫(yī)家對本病病因病機的認(rèn)識日見深入，如《太平圣惠方》認(rèn)為寒冷可致痿，《濟生方》則記載 “五勞七傷，真陽衰憊……陽事不舉”，認(rèn)為本病乃真陽疲憊所致。因此，在治療上亦以溫腎壯陽為主。

金元時代百家爭鳴，李東垣在《東垣試效方》中指出了下焦有濕亦可致陰痿。腎為先天之本，鑒于經(jīng)云“二八腎氣盛，天癸至，精氣溢瀉，陰陽和，故能有子。腎藏精，主生長與生殖功能，腎開竅于二陰”，因此醫(yī)家治療陽痿亦多從腎著手，往往認(rèn)為腎陰、腎陽、腎氣、腎精等不足為陽痿基本病機。從腎論治陽痿的認(rèn)識對后世影響極大。

1.4 明代

自周之干首以“陽痿”命名該病，多數(shù)醫(yī)家皆開始遵從。明代對陽痿成因的認(rèn)識更加深入，此時期提出郁火、濕熱、情志所傷亦可致陽痿。如《證治準(zhǔn)繩》言：“兩外腎冷，兩髀樞陰汗，前陰痿弱，陰囊濕癢臊氣，宜柴胡勝濕湯”?！睹麽t(yī)雜著·卷三》記載：“男子陰莖不起，古方多云命門火衰，精氣虛冷，固有之矣。然亦有郁火甚而致痿者”?！吨苌鼾S遺書》記載“陽痿多屬于寒，瑣陽固精，肉蓯蓉壯陽，菟絲子添精，杞子升發(fā)陽氣，或建中湯以溫之陽痿，少年貧賤人犯之，多屬于郁”。此論雖仍以腎陽不足為主，但已提及氣郁。張景岳在其《景岳全書·雜證謨》“陽痿篇”中提出了對后世影響極大的“凡男子陽痿不起，多由命門火衰，精氣虛冷”的經(jīng)典學(xué)術(shù)思想，但同時也認(rèn)為“或以七情勞倦，損傷生陽之氣，多致此證;亦有濕熱熾盛，以致宗筋弛緩，而為痿弱者。凡思慮、焦勞、憂郁太過者，多致陽痿。凡驚恐不釋者，亦致陽痿”。在治療方面，張景岳提出對命門火衰所致陽痿者用右歸丸、贊育丸、石刻安腎丸;血氣薄弱者宜左歸丸、斑龍丸、全鹿丸;思慮、驚恐導(dǎo)致脾腎虧損者必須培養(yǎng)心脾，充養(yǎng)胃氣;濕熱者須清火以堅腎?？梢娒鞔鷮τ陉栶粢呀?jīng)比較深入，不僅繼承了前賢的腎虛致痿思想，更意識到了郁、情志等因素致痿。且張景岳已將陽痿分為命門火衰、心脾兩虛、濕熱熾盛以及驚恐傷腎型[5-6]。張景岳亦注重氣血，從“火不甚衰，血氣薄弱者宜用左歸丸”即可見一斑。能否將氣血不足單列一證型值得思考以及臨床探討，但也有學(xué)者認(rèn)為此處氣血不足為命門火衰證型中的一種。

1.5 清代

清代醫(yī)家認(rèn)為除前代醫(yī)家所述的房勞、命門火衰、七情、郁火、濕熱之外，還有強忍房事、失志、瘀血、心氣不足、脾虛等因素亦可致痿?！峨s證治要秘錄》則明確指出：“陰痿即陽痿”?！峨s病源流犀燭·前陰后陰源流》中稱：”有精出非法，或就忍房事，有傷宗筋;有失志之人，抑郁傷肝，肝木不能疏達，亦致陰痿不起”。清代醫(yī)家主張對肝郁陽痿者用達郁湯，心火抑郁而不開者用啟陽娛心丸?！夺t(yī)林五十年》陽痿卷記載“縱欲無度及手淫，或因思慮過度，或因恐懼不釋而傷腎，致使腎寒脾虛，肝木郁陷，不能升發(fā)，生氣不足，而見陰莖萎軟不舉，是病陽痿”?！夺t(yī)學(xué)摘粹》云“陽痿者，宗筋縱弛也。有因腎寒精冷而痿者，以贊育丹主之。有因驚恐傷腎而痿者，以桂枝龍骨牡蠣湯主之”?！侗静萸笳妗吩凇把a火”篇中提到了火衰成瘀之陽痿，并建議“火衰陽痿血瘀，則必用以陽起石”?！蛾栶粽摗分蟹譃槟I陰虛、肝陰虛、胃陰虛、心陰虛、陰逆、痰濕、暑熱、瘀血，提倡養(yǎng)陰，對瘀血致痿亦有所認(rèn)識，“蓋跌仆則血妄行，每有瘀滯精竅，真陽之氣難達陰莖，勢遂不舉”。將“跌仆”所致的陽痿責(zé)之“瘀”。陳士鐸《辨證錄》中“陰痿門”將陽痿分為五種證型，認(rèn)為與心密切相關(guān)，分為心氣不足、心火閉塞、包絡(luò)火衰、命門火衰、脾胃陽虛?！额愖C治裁》云：“故陽之痿，多由色欲竭精，或思慮勞神，或恐懼傷腎，或先天稟弱，或后天食少。亦有濕熱下注，宗筋弛縱，而致陽痿者”。華岫云在《臨證指南醫(yī)案》按語中指出：“有色欲傷及肝腎而致者……亦有因恐懼而得者……有因思慮煩勞而成者……有郁損生陽者……更有濕熱為患者……又有陽明虛，則宗筋縱……”，括而言之則為肝腎虧虛、驚恐傷腎、心脾兩虛、肝郁氣滯、濕熱下注、陽明虛證。

綜上，清代對陽痿的認(rèn)識已經(jīng)比較全面，認(rèn)為陽痿的發(fā)生兼及五臟，六淫（寒、濕、熱等）、七情內(nèi)傷、房勞外傷及瘀血皆可致痿。

2 現(xiàn)代醫(yī)家對陽痿病的病因病機認(rèn)識及分型

現(xiàn)代中醫(yī)對陽痿的認(rèn)識、分型有所傳承創(chuàng)新，思路更加豐富，除了根據(jù)患者具體情況辨證論治、辨體論治外，許多醫(yī)家獨重一臟或幾臟，并提出相應(yīng)的理論，辨證分型及治療等，可謂百家爭鳴。如從腎論治、從肝論治、從脾胃論治、從心論治、從肺論治、從膽論治、從三焦論治或從多臟論治等等。課題組認(rèn)為血瘀是陽痿發(fā)病之關(guān)鍵環(huán)節(jié)，但氣之流注暢達與否也對勃起具有重要影響，故氣血調(diào)達是陰莖勃起有力持久的基本保障，“氣血失和，宗筋失養(yǎng)”是基本病機[4]。下述將以當(dāng)代幾位中醫(yī)男科學(xué)奠基者為線展開介紹。

2.1徐福松教授治痿理念

徐福松[7]言，臨床治痿不可概以虛證立論，須全面辨證，虛實為綱各統(tǒng)三型：“陽痿不外虛實兩端、虛者責(zé)之于腎，實者責(zé)之于肝”。具體而言，陰虛火旺型，多見于青壯年;命門火衰型，多見于老年人;心脾兩虛型，多見于腦力勞動者;肝郁不舒型，多見于情志不悅者;濕熱下注型，多見于形體豐實者;血脈淤滯型，多見于器質(zhì)性陽痿。金保方等[8]總結(jié)徐福松教授辨治陽痿經(jīng)驗中認(rèn)為，虛者有肝腎陰虛、命門火衰、心脾兩虛、驚恐傷腎證，實者有肝郁氣滯、肝經(jīng)濕熱、痰濁阻竅、血脈瘀滯證。亦有學(xué)者通過學(xué)習(xí)整理徐教授臨床經(jīng)驗，分析得出最常見的11種癥型，即濕熱型、腎陰虛型、肝氣郁結(jié)型、痰濁阻竅型、腎陽虛型、肺脾兩虛型、氣滯血瘀型、心腎不交型、心脾兩虛型、脾腎兩虛以及肺腎兩虛型[9]。

2.2 王琦教授治痿理念

王琦[10]倡導(dǎo)“陽痿從肝論治”，提出：“抑郁傷肝，宗筋無能致痿;腎氣不足，宗筋失養(yǎng)致痿;濕熱下注，宗筋弛縱致痿;陽明受損，宗筋失潤致痿;血脈瘀滯，宗筋失充致痿”之學(xué)術(shù)理論。

2.3 李曰慶教授治痿理念

李曰慶[11]認(rèn)為陽痿中醫(yī)發(fā)病的基本病機是肝郁、腎虛，痰熱、血瘀。痰熱是陽痿的啟動病機，肝郁是陽痿的病機特點，腎虛是陽痿的病機趨勢，血瘀是陽痿的終極病機。腎虛、肝郁、濕熱等病機導(dǎo)致陽痿的發(fā)展過程中皆可出現(xiàn)血瘀，瘀血阻絡(luò)是陽痿的中醫(yī)病理實質(zhì)。因“氣為血之帥”，無論是腎中虧虛、氣化不利所致氣血運行不暢，血瘀阻于前陰，從而致陽痿，還是肝郁所致的氣滯、無力行血、血瘀于陰莖而致陽痿，最終都是血瘀的病變[12]。而李海松等[13-16]提出的“陽痿從絡(luò)論治”“陽痿從風(fēng)論治”“陰莖中風(fēng)”等理論，認(rèn)為“陰莖中風(fēng)”與“腦中風(fēng)”病機相似，均以“血瘀”為主要病機，并貫穿疾病始終。

根據(jù)秦國政[17]調(diào)查結(jié)果顯示，從證候性質(zhì)分析，與陽痿患者關(guān)系密切而且常見的證候類型有，肝郁腎虛、肝腎陰虛、濕熱下注、肝郁脾虛、肝經(jīng)濕熱、肝郁氣滯。結(jié)果表明，在總的證候虛實性質(zhì)一，實證最多，虛證居中，虛實夾雜最少;在常見的證候虛實性質(zhì)上，實證最多，虛實夾雜居中，虛證最少。不論何種情況，均以實證居多。因此認(rèn)為陽痿的中醫(yī)基本病理病機是肝郁、血瘀、腎虛[18]。

2.4 諸家治痿理念及分型

王勁松等[19]云陽痿一病，病因繁多、病機復(fù)雜，概言之不外虛實兩端。其虛責(zé)陰陽氣血精液虧損;其實由氣滯、血瘀、痰濁、郁火、寒凝、濕熱等病邪阻遏，間或虛實兼夾，皆可致宗筋失于濡養(yǎng)或精氣血不能暢達。王久源[20]認(rèn)為，陽痿的病因可概括為情志不遂，所愿不得;或過食肥甘，釀濕生熱下注，致宗筋失充、弛縱，陽痿難舉。從其治療方法可見其辨證分為肝郁腎虛、濕熱下注、心腎不交、脾腎兩虛、命門火衰、驚恐傷腎。華良才[21]將陰痿臨床上常見癥型分為命門火衰、腎陰虧虛、精淤精室、心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、濕熱下注等六種證型。譚新華推崇醫(yī)家張介賓的溫補學(xué)說，認(rèn)為房勞傷腎是陽痿發(fā)病的主因，陽痿的性質(zhì)是虛多實少，寒多熱少，但也強調(diào)其他臟腑、病理因素。臨證將陽痿分為七種基本證型即腎陽虛衰、腎精虧損、心脾兩虛、肝氣郁結(jié)、驚恐傷腎、瘀血阻絡(luò)、濕熱下注[22]。

此外，樊千等[23]通過中醫(yī)陽痿病證候標(biāo)準(zhǔn)量化研究得出結(jié)論，按因子分析結(jié)果，陽痿可分為六個證型，腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證、腎陽虛證、濕熱下注證、心脾兩虛證、瘀血阻滯證。畢煥洲[24]等通過循證醫(yī)學(xué)研究表明臨床中常見的基本證型有肝氣郁結(jié)證、濕熱下注證、瘀血阻絡(luò)證、心脾兩虛證、心腎驚恐證、腎陽不足證、陰虛精虧證、脾胃虛弱證。雖然每位醫(yī)家有自己的相關(guān)認(rèn)識，分型也不同，但仍可見許多相似之處，甚至有相同的癥型等等。

3? 小結(jié)

課題組為“陽痿病中醫(yī)診療指南”制定單位，綜合上述文獻等研究，認(rèn)同陽痿責(zé)之于肝腎、心脾者為主，且實證居多。陽痿的分型也是眾多而復(fù)雜，為方便臨床辨證及分型，在查閱文獻基礎(chǔ)上，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，整理精簡后分為以下6個基本證型即肝氣郁結(jié)證、濕熱下注證、瘀血阻滯證、心脾兩虛證、腎陽虛衰證、腎陰虧虛證，這也與樊千教授的陽痿病證候標(biāo)準(zhǔn)量化研究結(jié)果相一致。除上證外，臨床還可常見驚恐傷腎證、痰濕阻滯證等多種證型。此外有學(xué)者[25]提出，現(xiàn)代青年男性有些因性生活頻繁、心理壓力增加、飲食譜改變等因素使機體內(nèi)分泌失調(diào)、微循環(huán)紊亂、激素水平下降等，最終導(dǎo)致陽痿，提出分為腎陰虧虛，命門火衰，肝氣郁結(jié)、肝經(jīng)濕熱下注、心氣不足、心火閉塞、脾胃不振。秦國政[26]通過整理文獻得出陽痿共有24個證型。此外，各個證型之間常常相互兼夾，常常出現(xiàn)復(fù)合型證候，如肝郁血瘀、腎虛血瘀、痰瘀互結(jié)、肝腎虧損等。

目前有諸多學(xué)者重視氣血與勃起間的密切關(guān)系。李海松等認(rèn)為血瘀是陽痿的核心病機，瘀血作為病理產(chǎn)物又會進一步影響氣血運行，使病情加重，因此治療陽痿時化瘀通絡(luò)貫穿始終[11，14]。崔學(xué)教認(rèn)為，隨著人們生活質(zhì)量提高，飲食營養(yǎng)豐富，大量營養(yǎng)物質(zhì)進入血循環(huán)，血液黏稠度增高;加上現(xiàn)代人們?nèi)鄙龠\動，氣機不暢，氣不能行血，血流緩慢，微循環(huán)障礙，則瘀血積滯，因為氣滯血瘀是主要病機之一[27]。周少虎亦提出，血瘀不僅是陽痿的重要病機，且圍繞著陽痿疾病的整個病理變化過程，是陽痿的最終病理趨勢，陰莖之興舉，有賴于血液充養(yǎng)宗筋。各種因素均可使瘀血阻滯脈絡(luò)，血液運行不暢，致宗筋失養(yǎng)，萎軟不舉，終致陽痿[28]。正如前述，課題組亦強調(diào)“氣血不調(diào)”致痿理論，認(rèn)為“氣血調(diào)和”是正常勃起功能的基本保障，而“氣血失和”則是陽痿的關(guān)鍵病機。有學(xué)者從肺論治陽痿[29]，肺朝百脈、主治節(jié)，是對肺在血液生成、循行作用的高度總結(jié)概括。陰莖勃起以血管充盈為基礎(chǔ)，而血管充盈賴氣的助心行血和推動作用。肺主宣發(fā)肅降，推動氣血運行，因此本質(zhì)上也是調(diào)節(jié)氣血流注。

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（收稿日期：2020-03-09）