神經(jīng)源性膀胱患者自我間歇清潔導(dǎo)尿依從性影響因素的質(zhì)性研究

周麗瓊 王瑞香 范春花 姜雨婷 陳玲 蔡文智

[摘要] 目的 深入了解影響神經(jīng)源性膀胱患者自我間歇清潔導(dǎo)尿依從性的因素。 方法 采用行為事件訪談法，選取2019年6—9月從深圳龍城醫(yī)院出院13例神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行深度訪談，并運(yùn)用Colaizzi七步分析法進(jìn)行資料分析與整理。 結(jié)果 共提煉出5個(gè)主題：對(duì)間歇導(dǎo)尿術(shù)相關(guān)認(rèn)知不足;多重負(fù)性情感體驗(yàn);肢體活動(dòng)障礙;生理解剖特殊;經(jīng)濟(jì)狀況。 結(jié)論 神經(jīng)源性膀胱患者自我間歇清潔導(dǎo)尿依從性受多種因素影響，管理者應(yīng)制訂有針對(duì)性干預(yù)措施以提高其依從性，改善生活質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 神經(jīng)源性膀胱;間歇導(dǎo)尿;依從性;影響因素分析;質(zhì)性研究

[中圖分類號(hào)] R694.5? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-7210（2020）10（c）-0072-04

Qualitative study on the influencing factors of compliance with self-intermittent cleansing catheterization in patients with neurogenic bladder

ZHOU Liqiong1，2，3? ?WANG Ruixiang3? ?FAN Chunhua4? ?JIANG Yuting3? ?CHEN Ling1? ?CAI Wenzhi1

1.Shenzhen Hospital of Southern Medical University， Guangdong Province， Shenzhen? ?518101， China; 2.College of Nursing， Southern Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510080， China; 3.Department of Neurology， the University of Hong Kong-Shenzhen Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518000， China; 4.Department of Spinal Cord Injury Rehabilitation， Shenzhen Longcheng Hospital， Guangdong Province， Shenzhen? ?518116， China

[Abstract] Objective To deeply understand the influencing factors affecting the compliance of patients with neurogenic bladder during self-intermittent cleansing and catheterization. Methods The behavioral event interview method was adopted to select 13 patients with neurogenic bladder discharged from Shenzhen Longcheng Hospital from June to September 2019 for in-depth interviews， and the Colaizzi seven-step analysis method was used to analyze and organize the data. Results A total of five themes were refined： lack of cognition related to intermittent catheterization; multiple negative emotional experiences; physical disorders; special physiological anatomy; economic status. Conclusion The compliance of patients with neurogenic bladder for self-intermittent cleansing and catheterization is affected by many factors. Managers should formulate targeted intervention measures to improve their compliance and improve the quality of life.

[Key words] Neurogenic bladder; Intermittent catheterization; Compliance; Influencing factors analysis; Qualitative research

神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder，NB）是一類由于神經(jīng)調(diào)控機(jī)制紊亂而引發(fā)儲(chǔ)尿和/或排尿功能異常，從而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱[1]。NB發(fā)病率高，廣泛影響患者日常生活，嚴(yán)重者還會(huì)引起腎衰竭，危及生命安全[2-3]。自我間歇清潔導(dǎo)尿術(shù)（clean intermittent self-catheterization，CISC）是指患者在清潔環(huán)境下獨(dú)立將尿管經(jīng)尿道口置入膀胱，定期將尿液排空的方法。由于CISC簡(jiǎn)單、安全及有效的特點(diǎn)，讓其迅速成為NB患者（以下簡(jiǎn)稱“患者”）康復(fù)的重要手段[4]。然而，有研究顯示[5-6]，患者CISC依從性并不高。因此，本研究通過對(duì)有能力CISC的患者進(jìn)行訪談，深度發(fā)掘影響CISC依從性的因素，旨為管理者制訂針對(duì)性干預(yù)策略提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用目的抽樣方法，選取2019年6—9月從深圳龍城醫(yī)院出院患者為訪談對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為神經(jīng)源性膀胱[1];②雙上肢肌力>3級(jí)，經(jīng)評(píng)估可進(jìn)行CISC;③同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病情不穩(wěn)定;②不能正常溝通交流。本研究樣本量遵循“信息飽和原則”，共訪談13例患者，其中男9例，女4例;年齡30～66歲;小學(xué)4例，初中6例，高中1例，大學(xué)2例;新農(nóng)合3例，工傷保險(xiǎn)3例，醫(yī)保4例，自費(fèi)3例;留置導(dǎo)尿2例;他人間歇導(dǎo)尿6例;CISC 5例。

1.2 方法

1.2.1 資料收集? 采用行為事件訪談法[7]，與受訪者進(jìn)行面對(duì)面半結(jié)構(gòu)訪談來收集資料。研究者在查閱文獻(xiàn)及專家咨詢基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)訪談提綱：①您現(xiàn)在膀胱管理方式是什么？②您目前膀胱管理方式是在怎樣情境下發(fā)生？③針對(duì)CISC，您采取了哪些行為？訪談前，訪談?wù)哒f明研究目的，以獲取受訪者信任與配合。訪談地點(diǎn)選擇病區(qū)談話間或居家臥室，以保證訪談私密性。訪談全程錄音，訪談?wù)哂涗浭茉L者語言和非語言信息，適時(shí)使用反問、回復(fù)及總結(jié)等訪談技術(shù)，以獲取其全面真實(shí)感受，并避免誘導(dǎo)性暗示。每次訪談時(shí)間20～50 min，若有疑問再追加訪談1次，本研究共訪談14人次。以保護(hù)患者隱私，均以字母編號(hào)代替姓名。

1.2.2 資料分析? 訪談結(jié)束后48 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)錄，并結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)筆記進(jìn)行標(biāo)記與歸檔。資料分析采用Colaizzi七步分析法[8]，對(duì)反復(fù)出現(xiàn)敘述進(jìn)行編碼，最后經(jīng)對(duì)比、歸納、推理及演繹，逐步提煉出主題。資料分析時(shí)，由2名研究者各自分析同1份訪談材料，第3名研究者再比對(duì)結(jié)果，如有疑點(diǎn)再將文字材料返回受訪者核實(shí)求證。研究者均接受過質(zhì)性研究方法學(xué)培訓(xùn)，并通過考核。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)間歇導(dǎo)尿術(shù)相關(guān)認(rèn)知不足

部分患者對(duì)間歇導(dǎo)尿術(shù)認(rèn)識(shí)模糊，不清楚間歇導(dǎo)尿與留置導(dǎo)尿的區(qū)別，部分患者回歸社區(qū)后雖堅(jiān)持CISC，但內(nèi)容已發(fā)生更改。P3：一直留著尿管我自己方便啊，1個(gè)月去一趟醫(yī)院就好啦，不然一直要擦身，不停換尿片。P4：間導(dǎo)與留置導(dǎo)尿，差不多吧，你問我，我也不清楚呀，你們護(hù)士說好就好啊。P10：一天在家搞5、6次，好累的，我試著一天3次也行，我就少喝點(diǎn)水嘛。P8：我是工程師，有時(shí)還會(huì)做點(diǎn)事，沒有辦法按照你們給我制訂計(jì)劃嚴(yán)格實(shí)施，但我覺得我也挺好的。

2.2 多重負(fù)性情感體驗(yàn)

2.2.1 抵觸心理? 本研究中，容易讓患者對(duì)CISC產(chǎn)生抵觸心理的情形有：因疾病突降而無法接受患者角色轉(zhuǎn)換時(shí);因操作不熟發(fā)生尿管浪費(fèi)或感染時(shí);長(zhǎng)時(shí)間CISC而膀胱功能改善并不明顯時(shí)。P8：我還這么年輕，就得這病，就要?jiǎng)e人伺候，就覺天塌下來啦，啥也不想干。P2：自己弄不好啊，管子容易污染，這尿管不便宜，哎，我浪費(fèi)1根就少1根啦。P13：我自己搞過的，有次發(fā)燒了，說是尿路感染，我就擔(dān)心是不是因?yàn)樽约簺]有搞好才這樣的，不敢再搞啦。P11：堅(jiān)持那么久，我還是不能拉尿，真不知道自己還能堅(jiān)持多久，哎，不想搞了。

2.2.2 焦慮與抑郁? 本研究部分患者尚未完全接受原發(fā)疾病帶來的傷害，卻又要在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下學(xué)習(xí)膀胱康復(fù)技術(shù)，常有焦慮、抑郁情緒。P6：哎，害了這病，好好一雙腿動(dòng)不了，夜里不知流了多少淚，一想到自己這輩子都要插尿管，真不想活了。P4：這個(gè)間導(dǎo)太復(fù)雜了，操作步驟又很多，太難了，我一個(gè)農(nóng)村人，感覺學(xué)不來……

2.2.3 緊張與恐懼? 患者逐漸開始接受CISC，但真正面對(duì)尿管即將插入體內(nèi)時(shí)的緊張以及出現(xiàn)異常狀況時(shí)的無助與恐慌，這些不良體驗(yàn)也是降低患者CISC依從性的原因。P5：一開始我真沒有辦法接受自己將1根細(xì)細(xì)的管子插入體內(nèi)，好可怕。P7：每次看你們操作都好簡(jiǎn)單，但是輪到我自己時(shí)，手就不停地發(fā)抖，有1次有血流出來，我很緊張，不知道該怎么辦。P8：有點(diǎn)怕，那么長(zhǎng)的管，手就一直發(fā)抖，導(dǎo)過幾次后，才慢慢好些。

2.2.4 依賴心理? 部分患者認(rèn)為自己能力有限不能勝任CISC，而長(zhǎng)時(shí)間接受他人間歇或留置導(dǎo)尿，慢慢形成自己不需動(dòng)手慵懶習(xí)慣。習(xí)慣能給患者帶來舒適體驗(yàn)，一旦打破便會(huì)有不適感。P3：我這么老的人，哪懂插尿管啊，你們醫(yī)生護(hù)士是才曉得這些?。ɑ颊?0歲，四肢肌力正常）。P1：我一直都是留尿管，你現(xiàn)在要我自己動(dòng)手每天做，哪里做得來哦。P2：這么多年，都是我老婆給我導(dǎo)的，我自己做不了的（一邊擺手示意自己不會(huì)），出院后，我老婆也會(huì)一直幫我導(dǎo)的。

2.3 肢體活動(dòng)障礙

NB大多由脊髓損傷或腦血管意外引起，患者多伴有肌力下降，從而影響CISC的執(zhí)行。P6：肯定想咯，不可能嘛，你看我這樣子（雙上肢肌力4級(jí)）。P13：我老伴幫我間導(dǎo)，后面自己試過2次，雙手沒那么靈活，做不了（低頭沮喪，雙上肢肌力3～4級(jí)）。P5：導(dǎo)尿很麻煩，自己插尿管，不方便嘛，我自己雙腿走不了，要先拿被子將自己靠起來，什么東西都要提前讓他們擺好，沒人在身邊，如果途中需要東西，你就做不成了。

2.4 生理解剖特殊

女性特殊的會(huì)陰部結(jié)構(gòu)，也容易影響女性患者CISC的順利實(shí)施。P7：對(duì)尿管就已經(jīng)很害怕了，然后尿道口又不好找，我干脆就放棄了。P9：剛開始，我一個(gè)人操作真不方便呀，找來找去找不到尿道口，尿管動(dòng)來動(dòng)去也容易污染，浪費(fèi)好多尿管，后面還是堅(jiān)持下來了。P11：我一天導(dǎo)6次，一開始不停地低頭看那口子在哪里，都不知道哪個(gè)是尿道口，老是低頭，肩頸酸痛，現(xiàn)在都還有這毛病，我都想放棄啦，后面用了鏡子，才慢慢好些。

2.5 經(jīng)濟(jì)狀況

患者多為青中年男性，患病前多是家庭支柱角色，患病后經(jīng)濟(jì)來源受限，而長(zhǎng)期CISC尿管費(fèi)用高，一定程度上影響其持續(xù)堅(jiān)持。本訪談13例患者中，有10例患者存在不同程度經(jīng)濟(jì)壓力。P10：1根25元，1天4～5次，1個(gè)月算起來就3000塊錢，我1個(gè)月工資就3000塊錢，那我連吃的都沒有了。P2：住院有保險(xiǎn)可報(bào)銷，出院就得自己掏錢買，1根尿管好貴啊，網(wǎng)上有幾毛錢的，不敢用啊，感染就麻煩啦。P12：尿管也是個(gè)問題，幾十塊錢1根，自費(fèi)的哪用得起啊，能有反復(fù)利用就好咯。P5：尿管我都很省著用，有時(shí)候每天就睡前導(dǎo)1次就好了，太貴，買不起啊。

3 討論

3.1 患者間歇導(dǎo)尿術(shù)相關(guān)認(rèn)知水平有待提高

間歇性導(dǎo)尿術(shù)是國(guó)際上公認(rèn)治療NB功能障礙的最佳手段，可顯著減少尿路感染，提升患者生存質(zhì)量[9-10]。本研究中，部分患者對(duì)間歇導(dǎo)尿術(shù)相關(guān)知識(shí)較為欠缺，與以往學(xué)者研究結(jié)果一致[11-12]?；颊邔?duì)間歇導(dǎo)尿術(shù)的認(rèn)知水平可直接影響其對(duì)間歇導(dǎo)尿術(shù)的重視程度，進(jìn)而影響其對(duì)CISC的依從性。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)首先加強(qiáng)自身知識(shí)儲(chǔ)備，全面掌握科學(xué)膀胱管理知識(shí)。其次，對(duì)患者進(jìn)行形式多樣的膀胱管理技能培訓(xùn)，如制作圖譜、短視頻及現(xiàn)場(chǎng)模擬等，有助于患者快速有效掌握。另外，著重強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿的危害與CISC的優(yōu)勢(shì)，強(qiáng)調(diào)危害可形成患者危險(xiǎn)感知意識(shí)，以趨利避害;CISC操作簡(jiǎn)便，可給未來生活帶來獨(dú)立與自主性[13]，宣傳優(yōu)勢(shì)可一定程度消除患者疑慮，提升CISC執(zhí)行力度。

3.2 重視患者患病后的情感體驗(yàn)

有研究證實(shí)[14-15]，大部分NB患者存在不同程度的心理問題。本研究中，患者患病后心理狀態(tài)呈多重負(fù)性變化，這與趙蕊等[16]研究一致。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視疾病后患者的心理變化，理解其情感需求，并進(jìn)行針對(duì)性心理疏導(dǎo)與干預(yù)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)充分調(diào)動(dòng)家屬參與患者康復(fù)的積極性，在對(duì)患者進(jìn)行健康教育的同時(shí)，重視家屬的宣教，建立患者一家屬一護(hù)士“三位一體”的照護(hù)模式，幫助患者克服心理問題，共同引導(dǎo)、監(jiān)督其CISC，避免長(zhǎng)期依賴他人輔助間歇導(dǎo)尿行為，或中途放棄而選擇其他膀胱管理方式[17]。另外，醫(yī)護(hù)人員可利用醫(yī)院資源積極開展同伴支持教育[18]，如開展病友會(huì)、建立微信群或網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)平臺(tái)等，病友相互扶持，增強(qiáng)膀胱康復(fù)信心。

3.3 正視疾病及生理解剖特殊因素

神經(jīng)源性疾病通常會(huì)造成手足運(yùn)動(dòng)及感覺功能受損。本研究發(fā)現(xiàn)，患者肌力下降，也成為其執(zhí)行CISC的障礙之一，這與Yilmaz等[19]研究一致。上肢肌力異?；颊咴趯?shí)施CISC前，可先行CISC能力的評(píng)估，便于醫(yī)護(hù)人員針對(duì)不同能力的患者選擇不同的膀胱管理方式。針對(duì)可實(shí)施CISC的患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)合家屬給予其更多關(guān)注，耐心鼓勵(lì)其進(jìn)行CISC。針對(duì)行動(dòng)障礙的患者，可以建議陪護(hù)提前將導(dǎo)尿所需物品擺放于患者觸手可及的地方，以便其順利實(shí)施。

本研究中，大部分女性患者表示尿道口與陰道口相鄰，CISC時(shí)較難辨認(rèn)，這與薛桂娥等[20]研究一致。因此，女性患者宣教時(shí)須根據(jù)解剖特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)性化調(diào)整，可應(yīng)用女性會(huì)陰部解剖模具或3D視頻直觀向其展示尿道口與陰道口位置。另外，女性患者CISC初期，可先讓其借助鏡子找到尿道口位置，以降低插管時(shí)反復(fù)低頭導(dǎo)致肩頸部不適感，當(dāng)患者逐漸熟練后，可指導(dǎo)通過非優(yōu)勢(shì)手的大拇指和中指分開陰唇，用非優(yōu)勢(shì)手食指定位尿道口，優(yōu)勢(shì)手完成插管動(dòng)作。

3.4 完善醫(yī)療保障，降低疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

恢復(fù)和重建患者膀胱功能是一漫長(zhǎng)過程，長(zhǎng)期CISC需大量尿管，且患者須定期門診復(fù)診，這需要較大經(jīng)濟(jì)支出，低收入人群往往難以承受。目前，國(guó)家承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用比重日益提高，然而本研究中部分患者表示，住院時(shí)雖可報(bào)銷尿管費(fèi)用，但出院后則須自費(fèi)購買，個(gè)別無醫(yī)保者則須完全自費(fèi)，導(dǎo)致經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，這與高杰等[21]研究結(jié)果一致。因此，對(duì)于此類慢性病患者，建議政府部門加強(qiáng)醫(yī)療保障投入，可將尿管納入門診醫(yī)保范疇，設(shè)立專項(xiàng)基金補(bǔ)助以分?jǐn)倐€(gè)人醫(yī)療費(fèi)用。另外，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者，醫(yī)護(hù)人員可建議采購可重復(fù)利用、有效期較長(zhǎng)的硅膠尿管，教會(huì)其消毒方法，以降低部分費(fèi)用支出。

4 小結(jié)

患者CISC依從性受多種因素影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患者自身情況采取針對(duì)性的干預(yù)方案。本研究對(duì)象的納入均來自深圳一所三甲醫(yī)院的出院患者，且以男性居多，結(jié)果存在一定偏倚，普遍性及代表性有待進(jìn)一步探究。

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（收稿日期：2020-03-12）

[基金項(xiàng)目] 廣東省自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（2016A030313623）。

[作者簡(jiǎn)介] 周麗瓊（1988.2-），女，南方醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院2018級(jí)護(hù)理學(xué)專業(yè)在讀碩士研究生，主要從事神經(jīng)內(nèi)科臨床護(hù)理研究。

[通訊作者] 蔡文智（1970.10-），女，博士，教授，博士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院副院長(zhǎng);研究方向：神經(jīng)源性膀胱、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全與健康以及高級(jí)護(hù)理實(shí)踐。