Multiloc髓內(nèi)釘與肱骨近端鎖定鋼板治療NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折的效果對比

劉冰 張強 張明

[摘要] 目的 比較Multiloc髓內(nèi)釘與肱骨近端鎖定鋼板治療NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折的效果。 方法 回顧性選取2016年6月—2018年6月遼寧省本溪市中心醫(yī)院收治的NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折200例患者的臨床資料，其中采用Multiloc髓內(nèi)釘治療的患者有99例納入A組，采用肱骨近端鎖定鋼板治療的患者有101例納入B組。術(shù)后采用門診復(fù)查或電話等方式對患者進行隨訪。比較兩組末次隨訪的臨床效果、臨床相關(guān)指標、末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能及疼痛情況，比較兩組術(shù)后并發(fā)癥情況。 結(jié)果 兩組末次隨訪的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;而A組術(shù)后1 d頸干角大于B組（P < 0.05）;兩組末次隨訪肩關(guān)節(jié)活動度、Constant-Murley評分及視覺模擬評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。 結(jié)論 對NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折采用Multiloc髓內(nèi)釘與肱骨近端鎖定鋼板兩種手術(shù)方式治療效果均較好，但Multiloc髓內(nèi)釘采用“釘中釘”的內(nèi)固定方式，在有效控制肱骨骨折端的旋轉(zhuǎn)的同時術(shù)后1 d頸干角恢復(fù)較優(yōu)，臨床可綜合患者實際情況選擇合適的手術(shù)方式治療。

[關(guān)鍵詞] 老年肱骨外科頸骨折;NeerⅡ型;Multiloc髓內(nèi)釘;肱骨近端鎖定鋼板

[中圖分類號] R687.3? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）10（c）-0091-04

Effect contrast of Multiloc intramedullary nail and proximal humeral locking plate in the treatment of Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture

LIU Bing? ?ZHANG Qiang? ?ZHANG Ming

Department of Bone Surgery， Benxi Central Hospital， Liaoning Province， Benxi? ?117000， China

[Abstract] Objective To compare the effect of Multiloc intramedullary nail and proximal humeral locking plate in the treatment of Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture. Methods The clinical data of 200 cases of Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture who were admitted to Benxi Central Hospital from June 2016 to June 2018 were retrospectively selected. Among them， 99 patients treated with Multiloc intramedullary nail were included in group A， and 101 patients treated with proximal humeral locking plate were included in group B. The patients were followed up by outpatient reexamination or telephone. The clinical effects， clinical related indicators， shoulder joint function and pain of the last follow-up were compared between the two groups， and the complications after operation were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the excellent and good rate at the last follow-up between the two groups （P > 0.05）. There were no significant differences in incision length， operation time， intraoperative bleeding volume and fracture healing time after operation between the two groups （P > 0.05）. The neck shaft angle of group A was bigger than that of group B on the one day after operation （P < 0.05）. There were no significant differences in shoulder range of motion， Constant-Murley score and visual analogue scale score between the two groups at the last follow-up （P > 0.05）. There was no significant difference in the incidence rate of complications after operation between the two groups （P > 0.05）. Conclusion Multiloc intramedullary nail and proximal humeral locking plate are effective for Neer Ⅱ type elderly humeral surgical neck fracture， but Multiloc intramedullary nail with “nail in nail” internal fixation method at the same time on the effective control the rotation of humerus fracture end has better recovery of neck shaft angle one day after operation. According to the actual situation of the patients， the appropriate surgical treatment can be selected in clinic.

[Key words] Elderly humeral surgical neck fracture; Neer Ⅱ type; Multiloc intramedullary nail; Proximal humeral locking plate

肱骨外科頸骨折是臨床常見骨折之一，因其特殊的解剖位置（跨肱骨干骺端），且為松質(zhì)骨與密質(zhì)骨的移行區(qū)，骨質(zhì)較為薄弱，易發(fā)生骨折[1]。而老年人群多患有骨質(zhì)疏松癥，骨質(zhì)丟失較為嚴重，常因站立位時跌倒等低能量損傷而發(fā)生骨折，更有甚者骨折發(fā)生會導(dǎo)致患者肩關(guān)節(jié)功能損害[2]。有研究顯示[3]，老年肱骨外科頸骨折占全身骨折的4%～9%，且隨著年齡的增加其發(fā)病率逐漸升高。現(xiàn)階段，依據(jù)骨折移位程度、患者年齡、是否主力手等因素選擇合適的治療方法，如對于較小移位且穩(wěn)定或無移位的骨折常采用保守治療，而對于移位明顯或不穩(wěn)定的骨折常采用手術(shù)治療。隨著臨床手術(shù)治療研究的不斷發(fā)展，髓內(nèi)釘內(nèi)固定及肱骨近端鎖定鋼板用于治療肱骨外科頸骨折均取得了較好的效果，Philos鎖定鋼板是一種新型肱骨近端鎖定板[4-5]，Multiloc髓內(nèi)釘是一種新型髓內(nèi)釘，其肱骨距螺釘設(shè)計及“釘中釘”可使內(nèi)固定物對骨折近端的把持力有效增強，并可提高抗剪切力及軸向穩(wěn)定性[6-7]。故本研究通過對遼寧省本溪市中心醫(yī)院（以下簡稱“我院”）NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折患者分別采用Multiloc髓內(nèi)釘與肱骨近端鎖定鋼板治療的臨床效果進行比對分析，以期為臨床治療提供合適的手術(shù)方式，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2016年6月—2018年6月我院收治的NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折200例患者的臨床資料。納入標準：①年齡60～78歲;②采用Multiloc髓內(nèi)釘或Philos鎖定鋼板治療;③屬于Neer分型[8]中的二部分肱骨外科頸骨折，骨折成角>45°或骨折移位 >1 cm，且均為新鮮的骨折;④臨床資料完整者;⑤能完成隨訪且隨訪時間滿1年。排除標準：①患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍有感染者;②合并巨大不可修復(fù)的肩袖撕裂者;③病理性或開放性骨折者。將所入選的200例患者按照治療方式不同分為A組（99例，采用Multiloc髓內(nèi)釘治療）和B組（101例，采用Philos鎖定鋼板治療），兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前所有患者均行肩關(guān)節(jié)CT平掃、肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片等檢查以評估骨折移位情況，術(shù)前半小時均靜脈滴注抗生素1次以預(yù)防感染。A組患者采用Multiloc髓內(nèi)釘治療，具體方法如下：取半坐臥位，髓內(nèi)釘中選擇8.0 mm和9.5 mm直徑的直形釘，將4枚多角度固定螺釘（鎖定自攻平頭螺釘）擰入近端，肩袖和結(jié)節(jié)的縫合固定在螺釘頭部的4個縫合孔進行，將鎖定螺釘3.5 mm（釘中釘）打入近端螺釘頭部。待頸叢麻醉后，在肩峰前外側(cè)取一縱行切口（4 cm），將三角肌切開并使其下方肩袖組織顯露，待肱骨近端顯露后將骨折端復(fù)位，于肱骨頭頂端插入導(dǎo)針，在C型臂透視開路器位置，待良好后于開髓處插入髓內(nèi)釘，在髓內(nèi)釘位置處裝入外側(cè)瞄準臂，插入連接手柄，在肱骨近端和骨折遠端擰入長度合適的螺釘，并擰入長度合適的鎖定螺釘（釘中釘）于骨折近端的螺釘中，在C型臂機透視確定骨折復(fù)位情況，修復(fù)肩袖組織，關(guān)閉切口，切口旁F放置引流管。B組采用Philos鎖定鋼板治療，具體方法如下：取半坐臥位，待頸叢麻醉后，由胸大肌、三角肌間隙入路，將淺筋膜、深筋膜逐層切開，并保護頭靜脈，將胸大肌向內(nèi)側(cè)牽拉，將三角肌向外側(cè)牽拉，以使骨折端暴露，同時檢查肩袖的完整性，將骨折周圍嵌入的軟組織及血腫清除，復(fù)位骨折端，并于C型臂機透視下確認骨折基本解剖復(fù)位，采用克氏針（2～3枚）臨時固定，放置Philos鎖定鋼板，鋼板頂端置于肱骨大結(jié)節(jié)下0.5 cm，在近端及遠端依次置入螺釘，在C型臂機透視確認鋼板、螺釘位置及骨折復(fù)位情況。手術(shù)結(jié)束后，關(guān)閉切口，切口旁放置引流管。術(shù)后所有患者均懸前臂吊帶以固定患肢，鼓勵患者在術(shù)后2 d進行患肢肩關(guān)節(jié)鐘擺樣運動，術(shù)后2～3 d將引流管拔除，術(shù)后2～4周逐漸進行被動外旋、外展等活動，依據(jù)骨痂形成情況可逐漸增加肩關(guān)節(jié)活動范圍，術(shù)后6周將前臂吊帶拆除，并進行主動活動鍛煉，術(shù)后3個月再進行持重鍛煉。

1.3 觀察指標

①采用Neer評分系統(tǒng)評定[9]末次隨訪的臨床效果，包括疼痛、日常生活、活動能力、肩部活動范圍、肩部功能和骨折復(fù)位6個主客觀指標，總計100分，其中≥90分（優(yōu)秀），80～<90分（良好），70～<80分（中等），<70分（差），優(yōu)良=優(yōu)秀+良好。②臨床相關(guān)指標比較，包括切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間、術(shù)后1 d頸干角，采用Agel[10]的方法測量頸干角，對患者肩前后位X線片中的頸干角進行測量，與肱骨干長軸平行（A線），肱骨頭解剖頸作直線（B線）;垂直于B線（C線），肱骨頸干角即為A線與C線間的夾角。③末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能比較，采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評分[11]予以評估，分為日常生活水平（20分）、疼痛情況（15分）、肩關(guān)節(jié)活動范圍（40分）和肌力（25分），總計100分，分值越高則肩關(guān)節(jié)功能愈好，并比較肩關(guān)節(jié)活動度外旋、前屈上舉及外展。④末次隨訪疼痛情況評估，采用視覺模擬評分（VAS）[12]評價，總計10分，患者主觀感覺無痛為0分，難以忍受的痛為10分。⑤兩組均隨訪12個月，經(jīng)門診復(fù)查或電話等方式比較術(shù)后所出現(xiàn)的并發(fā)癥，包括延遲愈合、腋神經(jīng)損傷、骨折不愈合、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床效果比較

末次隨訪兩組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標比較

兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）;而A組術(shù)后1 d頸干角大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。見表3。

2.3 兩組末次隨訪肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動度及疼痛情況比較

兩組末次隨訪Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)活動度及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。見表4。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥比較

經(jīng)12個月隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組均未出現(xiàn)延遲愈合、腋神經(jīng)損傷、骨折不愈合、切口感染等并發(fā)癥，但A組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬3例，術(shù)后肩峰下部撞擊2例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.05%（5/99）;B組出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)僵硬4例，術(shù)后肩峰下部撞擊1例，痛弧征陽性1例，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.94%（6/101），兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2 = 0.076，P = 0.783）。

3 討論

肱骨外科頸骨折是老年人群易發(fā)生的骨折，對于渴望早期恢復(fù)日常生活功能或移位明顯的骨折患者，保守治療效果不佳，往往采用手術(shù)治療以使肩關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)[13-15]。隨著內(nèi)固定器械研究的不斷深入，Philos鎖定鋼板及Multiloc髓內(nèi)釘在肱骨外科頸骨折患者中應(yīng)用廣泛，如齊新文等[16]對老年骨質(zhì)疏松性肱骨外科頸骨折采用Philos系統(tǒng)治療效果較好，并利于協(xié)助復(fù)位、固定牢靠;而吳京亮等[17]對Neer二部分肱骨外科頸骨折采用Multiloc髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療可取得滿意效果，并使內(nèi)翻畸形發(fā)生率降低，肱骨近端穩(wěn)定性提高。但Philos鎖定鋼板為偏心固定，術(shù)后有一定的并發(fā)癥存在;而Multiloc髓內(nèi)釘髓內(nèi)中心型固定，其內(nèi)在優(yōu)勢表現(xiàn)在對抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力和內(nèi)外翻方面[12，18]。故本研究對NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折患者采用不同固定方式治療，并對治療效果進行比較。

本研究結(jié)果顯示，兩組末次隨訪的優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），說明Multiloc髓內(nèi)釘與Philos鎖定鋼板內(nèi)固定對老年肱骨外科頸骨折均是行之有效的治療方法，分析原因為Philos鎖定鋼板使用了微創(chuàng)手術(shù)方法，使手術(shù)創(chuàng)傷大大減少，對血供破壞及軟組織剝離也減少，患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能易于恢復(fù)[19];Multiloc髓內(nèi)釘采用直的進釘點、多角度穩(wěn)定固定、遠端多平面鎖定螺釘，可獲得較穩(wěn)定的生物力學(xué)，并增加內(nèi)側(cè)骨質(zhì)缺損骨折穩(wěn)定性，易于患者后期恢復(fù)，這與鄒義源等[20]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果顯示，兩組切口長度、手術(shù)時間、術(shù)中出血量及術(shù)后骨折愈合時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），而A組術(shù)后1 d頸干角大于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05），說明兩種手術(shù)方式臨床相關(guān)指標差異不大，但Multiloc髓內(nèi)釘確保骨折復(fù)位較好，對患者頸干角的恢復(fù)較佳，分析其原因為：①Multiloc髓內(nèi)釘?shù)摹搬斨嗅敗痹O(shè)計可使肱骨頭內(nèi)螺釘數(shù)量增加，并可使肱骨頭內(nèi)骨密度相對較高區(qū)域有效固定;②其直釘設(shè)計的方式，使肩袖肌腱損傷減少，利于頸干角較早恢復(fù)[21-23]。本研究結(jié)果顯示，兩組末次隨訪Constant-Murley評分、肩關(guān)節(jié)活動度及VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），說明兩種手術(shù)方式均固定穩(wěn)定，肩關(guān)節(jié)外旋、外展等活動度恢復(fù)較快，患者可早期進行功能鍛煉，進一步促進恢復(fù)患者日常生活功能，提示二者均屬于微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)操作簡單，對患者創(chuàng)傷較小，加之穩(wěn)定的固定強度，術(shù)后患者恢復(fù)加快[24]。柯志勇[25]研究亦表明對NeerⅡ型肱骨外科頸骨折采用肱骨近端鎖定鋼板與髓內(nèi)釘治療，均取得良好效果，且Constant-Murley評分及肩關(guān)節(jié)活動度方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），本研究結(jié)果與之相符。另外兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），因兩組均使用微創(chuàng)的手術(shù)方法，且均由同一組技術(shù)嫻熟的醫(yī)務(wù)人員操作，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生減少，故兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無明顯差異。但本研究是回顧性的而非隨機對照，僅為作者一個單位研究中心經(jīng)驗，且隨訪時間較短，后期將延長隨訪時間、多中心的選取樣本以做深入研究。

綜上所述，對NeerⅡ型老年肱骨外科頸骨折采用Multiloc髓內(nèi)釘與肱骨近端鎖定鋼板治療，均獲得滿意效果，但Multiloc髓內(nèi)釘采用“釘中釘”的內(nèi)固定方式，在有效控制肱骨骨折端的旋轉(zhuǎn)的同時術(shù)后1 d頸干角恢復(fù)較優(yōu)，患者可進行早期康復(fù)功能鍛煉，臨床可綜合患者實際情況選擇合適的手術(shù)方式。

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（收稿日期：2020-03-04）

[基金項目] 遼寧省衛(wèi)生計生委科研課題（20150104）。

[作者簡介] 劉冰（1976.9-），男，副主任醫(yī)師;研究方向：骨外科。