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    螃蟹過敏致多形紅斑誤診為手足口病1例報道

    2020-12-14 03:58:54鄭曉婷張滿英許智華
    醫(yī)學信息 2020年21期
    關(guān)鍵詞:手足口病病毒感染

    鄭曉婷 張滿英 許智華

    關(guān)鍵詞:多形紅斑;病毒感染;手足口病

    中圖分類號:R51 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼:B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI:10.3969/j.issn.1006-1959.2020.21.060

    文章編號:1006-1959(2020)21-0187-03

    多形紅斑(erythema multiforme,EM)又稱滲出性多形紅斑,是一種以靶形或虹膜狀紅斑為典型皮損的急性炎癥性皮膚病,在臨床上具有起病較急、病程呈自限性、皮損呈多形性、易復發(fā)等特點,好發(fā)于春秋季節(jié),兒童和青年女性多受累[1,2]。本病病因復雜,目前普遍認為本病是一種抗原-抗體反應,屬于Ⅳ型超敏反應,感染、藥物、食物及物理因素(外傷、寒冷、日光、放射線等)均可引起本病,其中感染和藥物是最主要致病因素,在感染因素中以單純皰疹病毒感染最為常見,EB病毒感染尚不明確,細菌(主要是鏈球菌)感染也可導致本病[1-3]。臨床上,根據(jù)皮損形態(tài)不同,本病可分為紅斑-丘疹型、水皰-大皰型及重癥型(又稱Stevens-Johnson綜合征)[4]。目前,感染和藥物所致多形紅斑的病例已被廣泛報道,由食物引起的多形紅斑病例較為罕見,2016年Begolli Gerqari AM等[5]在Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat雜志報道了含?;撬岬哪芰匡嬃弦鸲嘈渭t斑病例1例。本文報道1例螃蟹過敏致多形紅斑誤診為手足口病,以引起臨床醫(yī)生的重視,為臨床上多形紅斑的診斷提供依據(jù),以減少多形紅斑的誤診、漏診。

    1臨床資料

    患者,男,19歲,以“手、足、口腔皰疹5天”為主訴,于2018年10月15日就診于廈門市中醫(yī)院感染性疾病科。患者訴5 d前發(fā)熱后,出現(xiàn)口周、口唇皰疹,繼而分布于口腔內(nèi)、手心、足部,伴有瘙癢、疼痛,未見出血、滲液?;颊咦罡唧w溫達37.6 ℃,伴咽干、咽痛,無惡心嘔吐,無咳嗽咳痰,無畏光流淚,無腹痛腹瀉,于我院門診就診予以清熱解毒中藥口服,癥狀未見明顯緩解。就診3 d前手心皮疹增多,雙足踝、右膝部皮疹變大,口腔黏膜潰瘍增大,癥狀加重,今為進一步診治,由門診擬“手足口病”收住入院。入院癥見:乏力,咽痛,唇部腫脹,無頭暈頭痛,無寒戰(zhàn)高熱,無咳嗽咳痰,夜寐可,二便調(diào)。既往:1年前有螃蟹過敏史,表現(xiàn)為口唇紅腫,無口唇破潰、化膿,無皮疹,否認藥物過敏史。入院查體:體溫36.8 ℃,脈搏:90次/min,呼吸:20次/min,血壓:125/74 mmHg。神志清楚,精神稍倦怠,急性病容。上下唇部、口腔內(nèi)黏膜、舌體充血、腫大,可見潰瘍面,口唇為主(圖1),未見出血,雙側(cè)扁桃體未見腫大,咽后壁稍充血。手心(圖2)、雙足踝、右膝(圖3)皮膚可見黃豆大小的暗紅色斑丘疹,高出皮膚表面,壓之不褪色,周邊有紅暈,分布稀疏,疹間皮膚正常,未見出血點。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺查體未見異常,腹部平軟、無壓痛,肝脾肋下未觸及。外生殖器及肛門外觀未見異常。入院后完善相關(guān)檢查,血常規(guī)提示:白細胞計數(shù):7.9×109/L,中性粒細胞絕對值:5.9×109/L,紅細胞計數(shù):5.41×1012/L,血紅蛋白:157 g/L,血小板計數(shù):231×109/L,C反應蛋白:12.2 mg/L,血沉:24 mm/h。口腔分泌物細菌涂片:找到少量革蘭氏陽性球菌及奈瑟氏雙球菌。直接抗人球蛋白試驗:陰性。單純皰疹+弓形體抗體+風疹病毒IgM抗體+巨細胞病毒IgM抗體+Ⅱ型單純皰疹病毒IgG抗體:陰性。暫予以開喉劍利咽、消腫止痛,能量支持治療并隔離。住院第2天,上級醫(yī)師查房,病史補充:發(fā)病前1 d食用蝦蟹?,F(xiàn)癥見:口腔黏膜病損伴隨皮損同時發(fā)生,口腔病損分布于雙唇,黏膜充血水腫,可見水皰,水皰破潰后可見大面積糜爛,糜爛表面有大量滲出物形成的假膜。手心、雙足踝、右膝可見斑疹、丘疹及水皰,部分水皰破潰。咽痛較前好轉(zhuǎn),無發(fā)熱。考慮螃蟹過敏可能,請口腔科會診,考慮診斷:過敏致多形紅斑,轉(zhuǎn)至口腔科進一步治療??谇豢朴枰钥寡?、抗過敏等對癥支持。5 d后實驗室回報咽拭子及唇部潰瘍面分泌物及血清Cox A16、EV 71核酸檢測均陰性。9 d后雙唇腫痛好轉(zhuǎn),無咽痛,口唇創(chuàng)面干燥,部分痂皮脫落,手心、雙足踝、右膝皮膚黃豆大小的暗紅色斑丘疹消退,水皰破潰、結(jié)痂愈合?;颊唠x院,院外繼續(xù)抗炎及抗過敏治療。出院后7 d隨訪,患者訴口唇痂皮脫落,糜爛創(chuàng)面愈合,手心、雙足踝、右膝部的皰疹已結(jié)痂,痂皮脫落留有暗紅色疤痕。

    2討論

    多形紅斑是一種急性、免疫介導的炎癥性疾病,典型皮損呈靶形或虹膜狀紅斑,在掌跖部最容易見到。皮損常在肢端呈對稱性分布,開始最常見于手背。足背、肢體伸側(cè)、肘、膝和掌跖常受累,約10%病例皮損泛發(fā)軀干,黏膜受累占25%,通常限于口腔黏膜[4,6-8]。

    手足口?。╤and,foot and mouth disease,HFMD)是一組腸道病毒引起的急性傳染病,其中以柯薩奇病毒A組16型(Cox A16)和腸道病毒71型(EV 71)感染最常見,主要通過密切接觸、糞-口途徑、呼吸道飛沫傳播,一年四季均可發(fā)病,以夏、秋季節(jié)多見,多累及10歲以下嬰幼兒,以手、足、口腔等部位皮膚黏膜的皮疹、皰疹、潰瘍?yōu)榈湫偷呐R床表現(xiàn),在其他部位如臀部、四肢甚至在頭皮上也可發(fā)生。HFMD潛伏期3~7 d,多數(shù)突然起病,約半數(shù)患者于發(fā)病前1~2 d或發(fā)病的同時有中、低熱(38 ℃左右),可伴有乏力、噴嚏、咳嗽、流涕等感冒樣癥狀,也可出現(xiàn)食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。若在成人發(fā)生手足口病,且皮損特點和發(fā)生部位常因不典型而易被誤診[9,10]。

    本病例中患者上下唇部及口腔內(nèi)黏膜、舌部可見潰瘍面,口唇為主,手心、雙足踝、右膝皮膚可見黃豆大小的暗紅色斑丘疹,高出皮膚表面,壓之不褪色,周邊有紅暈,分布稀疏,疹間皮膚正常,未見出血?;颊哂邪l(fā)病前食用蝦蟹類史,既往有螃蟹過敏史,結(jié)合病史體征及相關(guān)及輔助檢查,考慮診斷螃蟹過敏所致多形紅斑,給予抗炎抗過敏治療后患者病情逐漸好轉(zhuǎn)。通過分析可能的誤診原因,有以下幾點心得體會:①初診不夠嚴謹:僅憑手、足、口的典型皮損并不能診斷手足口病,流行病學資料和典型皮損是臨床診斷手足口病的重要依據(jù),確診手足口病要在符合臨床診斷的同時符合病原學或血清學檢測[9],只符合臨床診斷而缺乏實驗室檢查依據(jù)是本病例誤診的原因之一;②缺乏對多形紅斑的認識:目前臨床上對多形紅斑的病因認識上更多是局限于感染和藥物因素,食物過敏導致多形紅斑的報道極為少數(shù),因此很難引起臨床醫(yī)生的重視,容易引起本病的漏診、誤診;③多形紅斑的診斷仍有賴于典型的臨床表現(xiàn),通過追問詳細的病史有助于找出引起本病的病因,組織病理學診斷是重要的輔助檢查,與凍瘡、紅斑狼瘡、大皰性類天皰瘡、二期梅毒等的鑒別診斷是正確診斷本病的不可缺少的條件[1-3]。

    目前臨床上多形紅斑的治療方法,包括西醫(yī)治療和中醫(yī)治療。西醫(yī)治療[1,3,11]:①一般治療:首先,重視病因治療,盡早祛除誘因,可能為藥物、食物引起者應停用一切可疑藥物、禁止食用可疑食物;其次,給予對癥支持治療,加強營養(yǎng),維持水、電解質(zhì)平衡。②外用藥物治療:以消炎、收斂、止癢及預防繼發(fā)感染為原則;無糜爛處可外用爐甘石洗劑或糖皮質(zhì)激素霜;有滲出糜爛時可用3%硼酸溶液或生理鹽水濕敷;局部破潰者外用0.5%新霉素霜或莫匹羅星軟膏;加強口腔、眼部護理。③抗過敏藥物治療:輕癥者口服抗組胺藥、鈣劑、維生素C等,重癥者盡早給予足量糖皮質(zhì)激素,如潑尼松、地塞米松等,病情控制后逐漸減量;若明確合并感染如單純皰疹病毒(herpes simplex virus,HSV)感染,應及時給予抗病毒治療。中醫(yī)辨證論治[12]:①風熱型(濕熱蘊膚):以清熱、涼血、解毒、利濕為治則,方劑選用升麻消毒飲加減、五味消毒飲合黃連解毒湯加減均可。②風寒型(寒濕於阻):以散寒祛濕、溫通經(jīng)絡、和營活血為治則,方劑選用當歸四逆湯加減、桂枝湯加減、麻桂各半湯加減均可。③毒熱熾盛型(毒熱入營):以清營、涼血、解毒為治則,方劑選用犀角地黃湯合黃連解毒湯加減。

    本文報道的該病例應引起臨床醫(yī)生的重視,以此加強對多形紅斑病因的認識,尤其是食物因素所致者,爭取做到對多形紅斑早診斷、不漏診、不誤診。

    參考文獻:

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    收稿日期:2019-07-18;修回日期:2019-07-30

    編輯/杜帆

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