微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的研究進展

陳 江

（北海市中醫(yī)醫(yī)院外科，廣西 北海536000）

高血壓腦出血是發(fā)生率較高的一種出血性卒中類型，其在卒中總量的比例可達到70%至80%。此外，高血壓腦出血具有較高的患病率、致殘率以及致死率。在現(xiàn)階段，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)逐漸在臨床中得到運用，這體現(xiàn)了顱內(nèi)血腫微創(chuàng)治療的發(fā)展成果，能夠和生化酶技術(shù)進行有機整合，并利用專業(yè)的穿刺粉碎設(shè)備，將顱內(nèi)血腫有效清除，有著療效確切、安全性良好、經(jīng)費較低等特征[1-2]。本研究對近些年的臨床應(yīng)用研究進行探討，旨在為推動微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的治療提供參考依據(jù)。具體如下。

1 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的優(yōu)勢

以往的開顱血腫清除術(shù)具有寬闊視野，且能夠徹底清除血腫，有效進行止血，該術(shù)式較適用于血腫量較大或是已發(fā)生腦疝的患者。但由于手術(shù)具有較大創(chuàng)傷，較易對患者組織及神經(jīng)造成損傷，且在術(shù)后有可能再次引發(fā)出血，對預(yù)后有一定影響。近年來，微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)已越來越廣泛地應(yīng)用至臨床中，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)有助于及時清除血腫，迅速改善顱內(nèi)壓，并且可以做好繼發(fā)性腦損傷的防控和治療，是腦出血臨床治療及改善預(yù)后的重要手段。此外，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)能夠準確進行定位，通過導(dǎo)管經(jīng)腦部非功能部位，迅速抵達血腫位置，可以及時防止手術(shù)對腦組織帶來損害。同時，微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的運用不會被患者的年齡和體質(zhì)等因素干擾，因此患者可在局麻的情況下接受手術(shù)，年紀較大或是重癥患者均可以考慮采取該方式治療。

2 微創(chuàng)手術(shù)的選取

微創(chuàng)手術(shù)對如何正確選擇病例具有一定要求，有相關(guān)研究認為，小腦出血超出10 毫升、基底節(jié)區(qū)出血超出30 毫升、腦葉出血超出30 毫升、丘腦出血超出10 毫升、腦室內(nèi)出血，發(fā)生鑄形性腦室積血、阻塞性腦積水患者，雖然顱內(nèi)血腫出血量未和手術(shù)指征容量相符，但若患者出現(xiàn)意識障礙且內(nèi)科保守診療后未有所改善者均可以考慮采取微創(chuàng)手術(shù)清除血腫治療[4-5]。針對凝血機制不良、存在嚴重出血傾向患者、確診了顱內(nèi)動脈瘤且動靜脈畸形所導(dǎo)致的血腫者，其疾病發(fā)展迅速，同時短期內(nèi)處于深昏迷狀態(tài)者、腦干功能衰竭者，眼底出血、伴有有嚴重臟器疾病者，其血壓較高，腦壓超出26.6/16.0kPa 者，都不適用于微創(chuàng)手術(shù)。

3 手術(shù)時機的選擇

高血壓腦出血屬于急性占位性病變，其顱內(nèi)血腫會導(dǎo)致顱內(nèi)壓上升、血腫鄰近腦組織水腫、腦組織神經(jīng)細胞受損等。通過手術(shù)方式進行治療，能夠有效解決血腫占位，將顱內(nèi)壓降低，改善腦水腫，幫助受壓腦神經(jīng)元細胞在一定程度上進行恢復(fù)，進而有利于緩解或結(jié)束由于顱內(nèi)血腫而造成的一系列病理損傷。有學(xué)者表示，若腦神經(jīng)元細胞受壓大于12 小時，其損害將可能難以逆轉(zhuǎn)。發(fā)現(xiàn)病理在6 小時后，和血腫所接觸的腦實質(zhì)內(nèi)會產(chǎn)生海綿樣變化、紅細胞浸潤以及水腫等病理改變[6]。此外，血腫的血液成分進行裂解的過程中所排放的毒性生物活性物質(zhì)對周邊腦組織的損傷進行加重。為此當(dāng)這類繼發(fā)性病理出現(xiàn)改變之前，及時清理血腫，能夠最大程度上減少腦實質(zhì)繼發(fā)性損傷，迅速、有效地抑制病情發(fā)展，及時拯救患者的生命。

高血壓腦出血手術(shù)的時間包括超早期（發(fā)病6 小時內(nèi)）、早期（發(fā)病24 小時內(nèi)）、延期手術(shù)（24 小時以后）。對于手術(shù)時機的選擇，在當(dāng)前尚未得到一致的研究結(jié)論。在早期實施有效干預(yù)可以阻止患者疾病持續(xù)惡化，因此大部分學(xué)者主張在早期（發(fā)病24 小時內(nèi)），或是在超早期（發(fā)病6 小時內(nèi)）進行手術(shù)。因為微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)具有快速、合理、科學(xué)等優(yōu)勢，若在超早期實施手術(shù)，則會減少患者的死亡率，提高預(yù)后效果;但在發(fā)病后6 小時內(nèi)，患者發(fā)生出血或是再出血率過高，若手術(shù)者欠缺超早期手術(shù)經(jīng)驗，那么在患者發(fā)病后6 至7 小時采取手術(shù)更加妥當(dāng)。若病情惡化迅速，CT 復(fù)檢發(fā)現(xiàn)血腫顯著變大，存在演變?yōu)槟X疝的風(fēng)險，或是已經(jīng)腦疝者，則需要馬上進行手術(shù)。

4 手術(shù)操作重點

4.1 微創(chuàng)手術(shù)有著較多的進針方法，可以針對患者的出血情況以及不同的出血位置、出血量，采用單點或是多點多針穿刺。針對出血量小于50 毫升的類圓形血腫，可性單針血腫穿刺;針對破入腦室的情況，則應(yīng)當(dāng)采取腦室穿刺引流; 對于伴有丘腦出血量小于10毫升或是基底節(jié)區(qū)出血小于20 毫升形成阻塞性腦積水的患者，則僅可實施單針腦室引流;伴有丘腦出血超出20 毫升或基底節(jié)出血超出20 毫升，則需執(zhí)行血腫穿刺聯(lián)合腦室引流雙針穿刺;若發(fā)生嚴重出血并破入腦室，則采用雙針穿刺腦室引流;針對小腦出血同時破入腦室的患者，則應(yīng)當(dāng)先實施側(cè)腦室引流，之后進行血腫穿刺。針對硬膜外或硬膜下血腫患者，需要結(jié)合患者的血腫量，選用單針或是雙針穿刺。

4.2 手術(shù)操作有許多注意事項，需要堅持無菌操作準則，避免大力對血腫進行抽取，確保顱內(nèi)壓穩(wěn)定過渡，并調(diào)節(jié)血壓穩(wěn)定過渡，同時根據(jù)實際情況采用脫水藥物，這些措施對手術(shù)的順利進行及預(yù)后起到積極作用。

5 微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)的效果分析

在陳剛，黃源[7]學(xué)者的《比較微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的臨床療效》一文中，將60 例高血壓腦出血患者作為研究對象，旨在探討和評估微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血治療中的應(yīng)用價值。通過分組的方式將患者均分為對照組和觀察組，每組為30 例。對照組給予小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療，觀察組給予微創(chuàng)穿刺引流術(shù)治療。觀察組的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住院時間均低于參照組，組間對比P＜0.05；此外，2 組的死亡率、重殘率及治療有效率沒有顯著差異，P＞0.05；觀察組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，P＜0.05。由此可見，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)在高血壓腦出血臨床治療中均起到顯著效果，但微創(chuàng)穿刺引流術(shù)手術(shù)不會對患者造成較大創(chuàng)傷，同時可以降低并發(fā)癥的發(fā)生，促進患者早日康復(fù)。

在陳艾，蘇俊，江才永[8]學(xué)者的《微創(chuàng)穿刺引流術(shù)與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血療效比較》一文中指出，微創(chuàng)穿刺引流術(shù)和小骨窗開顱血腫清除術(shù)的并發(fā)癥與血腫殘留發(fā)生率無明顯區(qū)別。

6 小結(jié)

微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)應(yīng)用于高血壓腦出血治療中，其效果確切，針鉆一體通過顱骨穿透能夠直接進至血腫，迅速搭建出清除血腫的硬通路，利用針形血腫粉碎設(shè)備，并結(jié)合生化酶技術(shù)能夠促使液態(tài)或固態(tài)血腫液化為懸液，通過針腔將其從顱外排出，替代了開顱手術(shù)實現(xiàn)血腫清除的效果。在手術(shù)時機選擇方面，早期或是超早期進行手術(shù)能夠防止患者病情持續(xù)惡化，增強患者生存質(zhì)量。微創(chuàng)穿刺血腫清除術(shù)有著顯著優(yōu)勢，可以安全地清除顱內(nèi)血腫、沒有盲區(qū)、無附加損害，且無需過高費用，患者較容易接受，但依然存在不足，比如無法1 次性對血腫進行完全消除、經(jīng)超早期降壓后會導(dǎo)致出血量上升，從而對止血帶來不利影響?；诖耍磥韺⒊掷m(xù)深入探索，積極改善和優(yōu)化手術(shù)措施，幫助患者盡早康復(fù)。