1例ECMO 遠程轉(zhuǎn)運對救治ARDS 患者的護理體會

胡曉樂 張 萍

（安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科EICU，安徽 合肥230000）

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是以頑固性低氧血癥為主要病理特征的臨床綜合征，臨床上因患者發(fā)病急驟、病情進展迅速、合并癥多等因素的影響導(dǎo)致常規(guī)氧療治療效果不佳，患者病死率極高[1]。ARDS 患者行常規(guī)醫(yī)院之間的轉(zhuǎn)運，其風(fēng)險性極高，極易引發(fā)死亡。體外膜肺氧合（ECMO），即體外生命支持技術(shù)，將患者體內(nèi)靜脈血經(jīng)機械泵引至體外, 經(jīng)過人工心肺旁路氧和器氧合后，加溫注入患者動脈或靜脈系統(tǒng),改善患者心肺功能，有效地維持臟器組織氧合血供[2]，主要應(yīng)用于常規(guī)生命支持無效的各種急性循環(huán)和/或呼吸衰竭的治療。我院于2019 年1 月22 日收治ARDS患者1 例，于患者遠距離轉(zhuǎn)運中應(yīng)用ECMO 治療干預(yù)取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病史簡介

患者，女，51 歲，于2019 年1 月12 日無誘因下出現(xiàn)畏寒寒顫，伴有發(fā)熱，納差、肢體乏力等癥狀，呈進行性加重，咽拭子檢查甲流RNA 陽性，影像學(xué)示雙肺炎癥，通過對患者臨床癥狀的觀察，及對體格檢查、輔助檢查結(jié)果的評估，臨床診斷為重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（重度）、腎功能異常（急性），收住當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)抗感染、機械通氣、俯臥位通氣等治療后病情未見好轉(zhuǎn)，SpO2 僅維持在75%左右，并存在肝腎功能, 止凝血功能, 循環(huán)系統(tǒng)障礙。經(jīng)我院我科會診，該患者存在ECMO 治療指征，1 月21 日夜間，我院ECMO 小組于當?shù)蒯t(yī)院，在以去甲腎上腺素穩(wěn)定循環(huán)的同時，充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，緊急置入右頸內(nèi)深靜脈導(dǎo)管、右股靜脈深靜脈導(dǎo)管，開始V-VECMO 治療，轉(zhuǎn)速3900 轉(zhuǎn)/min，流量3.5L/min?？紤]患者病情危重，當?shù)責(zé)oECMO 管理經(jīng)驗，在告知家屬轉(zhuǎn)運風(fēng)險，經(jīng)家屬簽字同意，在做好充分的轉(zhuǎn)運評估及準備后，患者于次日在ECMO 支持下由副主任醫(yī)師主導(dǎo)、ECMO 小組輔助，轉(zhuǎn)運設(shè)備遵循ACLS 標準和安全需求的同時[3]，順利完成200 余公里院外轉(zhuǎn)運服務(wù)，收住我院EICU治療。經(jīng)臨床ECMO 聯(lián)合CRRT 及綜合對癥治療，復(fù)查胸片較前明顯好轉(zhuǎn)，患者呼吸功能改善，停止ECMO 及機械通氣治療時，患者經(jīng)皮氧飽和度95%～100%，經(jīng)鍛煉可自行床旁坐起，攙扶行走。呼吸科專家建議康復(fù)治療，遂轉(zhuǎn)入當?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療。

2 護理

2.1 院外護理

2.1.1 轉(zhuǎn)運前準備（1）人員準備：危重患者轉(zhuǎn)運需攜帶ECMO、呼吸機、除顫儀等儀器設(shè)備，管道多而復(fù)雜，必須明確分工，通功易事。由1 名副主任醫(yī)師、兩名ECMO 小組成員、一名護士。高年資醫(yī)生負責(zé)指揮路線、處理病情、對接科室，ECMO 小組成員關(guān)注ECMO 運行狀況及報警處理。護理人員匯報病情、給藥、及管道護理等相應(yīng)措施。因該患者為甲型H1N1病毒感染所致，轉(zhuǎn)運過程中需做好自身防護，佩戴N95 口罩、隔離衣、護目鏡等措施。（2）環(huán)境準備：本例中轉(zhuǎn)運路程較長，轉(zhuǎn)運前事先明確轉(zhuǎn)運路線，計算轉(zhuǎn)運時間，配備充足的電力和適合的氧氣供應(yīng)。因ECMO 抗凝需要ACT 及APTT 檢測，止凝血POCT 檢測設(shè)備必不可少。另外協(xié)調(diào)科室備齊搶救儀器、設(shè)備，做好迎接ECMO 病人的準備。（3）藥品準備：轉(zhuǎn)運藥品除常規(guī)配備搶救藥品（腎上腺素、多巴胺、利多卡因等），還需配備抗凝藥物（肝素）和鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物（丙泊酚、舒芬太尼、右美托咪定等），以防止ECMO 抗凝藥物不足患者躁動等原因?qū)е虏涣际录l(fā)生。

2.1.2 轉(zhuǎn)運中準備（1）管道護理：ECMO 轉(zhuǎn)運途中護理人員需妥善固定ECMO 管路，避免脫出、牽拉，并關(guān)注穿刺周圍有無滲血。（2）氣道管理：該患者氣管切開接機械輔助通氣，轉(zhuǎn)運前綜合評估患者呼吸機參數(shù)、呼吸音、氣囊壓、氣切深度、痰液、固定情況。同時，該患者甲流RNA 陽性，本例轉(zhuǎn)運過程中采用密閉式吸痰管，PEEP12CmH2O，不需要在吸痰過程中斷開呼吸機，從而確保機械通氣連續(xù)操作，有效維持PEEP，大大降低了低氧血癥等不良并發(fā)癥發(fā)生情況，同時密閉式吸痰器本身密閉性高，降低了感染率。（3）生命體征監(jiān)測：轉(zhuǎn)運途中正確調(diào)整心電監(jiān)護報警限值，循環(huán)不穩(wěn)定的患者應(yīng)遵循上級醫(yī)生意見，動態(tài)調(diào)整血管活性藥物的劑量，維持有效的灌注壓。（4）瞳孔觀察：因ECMO 需全身肝素化，抗凝過量易導(dǎo)致臟器出血，顱內(nèi)出血最為致命，瞳孔觀察必不可少。

2.2 院內(nèi)護理

2.2.1 預(yù)防感染，嚴密隔離 該患者入科后，立即置入負壓單間病房，限制人員進入，加強消毒隔離，每日1000mg/L 次氯酸消毒床單位及物品兩次，避免交叉感染。

2.2.2 ECMO 及綜合對癥治療 建立ECMO 運行Checklist表格，止凝血功能積極監(jiān)測，ACT 指導(dǎo)抗凝治療。ECMO 需全身肝素化，APTT（活化部分凝血活酶時間APTT)50～70s，ACT（激活凝血時間ACT)維持在150～200s[4]，需動態(tài)調(diào)整肝素（500 U/h）泵速。治療期間，該患者血漿凝血酶原時間14.3 秒，活化部分凝血活酶時間77.4 秒，醫(yī)師報危急值，考慮與ECMO 治療中抗凝有關(guān)，下調(diào)肝素走速，動態(tài)監(jiān)測止凝血功能。ECMO治療期間，復(fù)查頭胸部CT 未見顱內(nèi)出血，且肺部炎癥較前吸收。

2.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛管理 治療過程中，管路較多，為減少非計劃拔管，降低患者耗氧量，醫(yī)囑予舒芬太尼、咪達唑侖、右美托嘧啶聯(lián)合鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，并采用RASS 和CPOT 評分，該患者在 ECMO 輔助期間鎮(zhèn)靜采用RASS 評分，分值在-1～0 分間; CPOT 評分分值在0～1 分之間，班班評估交接。

2.2.4 通氣策略 呼吸機本身通氣參數(shù)的設(shè)置對預(yù)防機械通氣性肺損傷的發(fā)生有著重大影響[5]。采用保護性肺通氣策略，潮氣量設(shè)置2～3ml/kg，平臺壓＜25cmH2O，呼吸頻率應(yīng)與潮氣量和ECMO 氣流量相配合，來達到維持正常的pH 和PCO2為原則，使用適當?shù)腜EEP來改善肺復(fù)張，以防止肺泡萎陷。治療期間由控制通氣過渡到自主呼吸模式，PEEP 及氧濃度逐步下調(diào)，在ECMO 和呼吸機撤機后予氣切內(nèi)溫濕化吸氧，期間未發(fā)生機械通氣性肺損傷。

2.2.5 CRRT 容量管理 該患者感染性休克，組織間隙水腫，受ECMO 平流灌注影響，患者腎血流量減少，患者存在腎功能損傷伴少尿下肢浮腫，囑行VVECMO 聯(lián)合CRRT 治療管理內(nèi)環(huán)境及容量，模式為CVVH，連續(xù)、緩慢、等滲地清除 水和溶質(zhì)，凈超濾率明顯，能夠早期減少腎臟負荷，實現(xiàn)液體管理，直至撤機患者肌酐256μmol/L 下降至95.4μmol/L。但與此同時，因ECMO 轉(zhuǎn)速較大，CRRT 治療期間引血端和回血端易出現(xiàn)高壓報警，應(yīng)調(diào)整機器報警限值，專人看護。

2.2.6 營養(yǎng)支持 患者經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營養(yǎng)有明顯潴留，為預(yù)防胃潴留引起返流及氣道誤吸及加強腸內(nèi)營養(yǎng)，在征得家屬同意并簽字后，留置鼻空腸管置管，保證患者營養(yǎng)供給。

2.2.7 基礎(chǔ)護理（1）皮膚管理:考慮該患者消瘦，ECMO 治療期間翻身易導(dǎo)致導(dǎo)管打折移位，引起流量報警。在該患者入科前立即備氣墊床，局部泡沫減壓貼應(yīng)用，枕部U 型枕應(yīng)用，定時抬起臀部，直至出院未出現(xiàn)壓力性損傷。（2）口腔護理：海綿抽吸式牙刷聯(lián)合漱泰應(yīng)用Q4h，預(yù)防口腔異味、細菌增生。（3）氣道管理：該患者轉(zhuǎn)運途中及入科后均采用密閉式吸痰管，極大程度降低呼吸道感染發(fā)生率，并在呼吸撤機后采用氣切處文丘里溫濕化吸氧，保證氧濃度和流速的同時，降低起到痰痂的形成。（4）管路的固定:在確保各導(dǎo)管通常的同時，應(yīng)用3M 膠帶高舉平臺法+二次固定，ECMO 管路與床單元之間采用機器塑膠管鉗交叉固定，預(yù)防管路滑脫。

2.2.8 VV-ECMO 撤機及護理 患者VV-ECMO 參數(shù)逐漸下調(diào)至轉(zhuǎn)速1555r/min，引血流速為1.48L/min，氣體FiO221%，氣流量0L/min，體溫37.3 度，呼吸20次/分，心率75 次/分，血壓152/68mmHg，經(jīng)皮氧飽和度100%，雙肺聽診可聞及少許濕羅音，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，氧合指數(shù)大于380，且自主呼吸功能良好，故停止VV-ECMO治療。

ARDS 患者病情進展迅速，本例中該患者及時應(yīng)用ECMO 治療，有效控制病情的迅速的發(fā)展，為轉(zhuǎn)院治療創(chuàng)造有利的機會。轉(zhuǎn)運前充分的評估準備，轉(zhuǎn)運中嚴密的監(jiān)護必不可少。