強(qiáng)化新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)照護(hù)的策略及其意義

唐宗生

自2019年12月，在我國湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)第一例新型冠狀病毒肺炎（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）患者，到目前為止，已經(jīng)涉及全球多數(shù)國家。由于該疾病潛伏期長、無癥狀感染者也可能成為傳染源，使得對(duì)疾病的防控帶來巨大的困難，疑似、確診、危重癥、死亡報(bào)告病例不斷增加，疫情事態(tài)嚴(yán)峻，該疾病目前尚無特效治療方法。盡管疫苗免疫是防控病毒感染最有效的措施，但由于目前還沒有專門針對(duì)新型冠狀病毒的疫苗，臨床上對(duì)新冠肺炎無特效治療，目前以抗病毒治療為主，如α-干擾素、洛匹那韋/利托那韋、利巴韋林、磷酸氯喹、阿比多爾等，但未觀察到明顯的治療效果。有證據(jù)顯示采用新冠肺炎康復(fù)者恢復(fù)期血漿（以下簡稱恢復(fù)期血漿）治療有一定臨床效果。恢復(fù)期血漿治療可使危重癥患者減輕癥狀，提高治愈率，降低病亡率。由于恢復(fù)期血漿采集需要應(yīng)用血細(xì)胞分離機(jī)，采集管控方面也不同于普通獻(xiàn)血流程，且涉及到捐獻(xiàn)者復(fù)雜的心理。因此筆者擬對(duì)捐獻(xiàn)者在采集流程中的生理、心理的照護(hù)和隱私保護(hù)策略的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以提高恢復(fù)期血漿采集成功率。

1 激發(fā)新冠肺炎康復(fù)者捐獻(xiàn)恢復(fù)期血漿的意愿

1.1 提高大眾對(duì)恢復(fù)期血漿無償捐獻(xiàn)的意識(shí)：盡管我國血液采集總量和無償獻(xiàn)血總量穩(wěn)步增長，但我國的捐獻(xiàn)率仍然很低，超過60%的捐獻(xiàn)者是第一次捐獻(xiàn)[1]。由于公眾對(duì)獻(xiàn)血普遍缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，加上嚴(yán)格的獻(xiàn)血者選擇標(biāo)準(zhǔn)、較長的捐獻(xiàn)間隔、較小的捐獻(xiàn)群體進(jìn)一步限制了血液供應(yīng)。為了確保充足和安全的恢復(fù)期血漿供應(yīng)，滿足臨床對(duì)重癥治療需求，迫切需要加強(qiáng)與提高我國大眾對(duì)恢復(fù)期血漿無償捐獻(xiàn)的意識(shí)。除城市常住居民外，還應(yīng)包括教育和激勵(lì)往來于城市與農(nóng)村的進(jìn)城務(wù)工者，以及農(nóng)村的常住居民，從而消除社會(huì)大眾對(duì)恢復(fù)期血漿采集的恐懼心理與歧視行為。一般來說，人們對(duì)獻(xiàn)血知識(shí)獲取程度與性別、受教育程度和既往的獻(xiàn)血史有一定的關(guān)系[2]。因此可以通過媒體廣泛宣傳與動(dòng)員，將恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)重要性及意義廣而告之，并告知恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)意愿者在捐獻(xiàn)前會(huì)充分檢查與評(píng)估捐獻(xiàn)者，整個(gè)捐獻(xiàn)流程無損個(gè)人健康，僅需要一點(diǎn)勇氣。除宣傳獻(xiàn)血無損健康外，也要告知無償獻(xiàn)血享有的權(quán)利，以及獻(xiàn)血對(duì)健康的益處。有研究表明，心理咨詢也有助于改善獻(xiàn)血行為，因?yàn)槌掷m(xù)的無償獻(xiàn)血咨詢服務(wù)，能夠使人們獲得更多的獻(xiàn)血知識(shí)，顯著提高獻(xiàn)血意愿和自我認(rèn)同感[3]?？傊?，對(duì)公眾獻(xiàn)血教育、當(dāng)血液短缺時(shí)定期提示獻(xiàn)血者獻(xiàn)血、以及工作人員的友好態(tài)度都有可能激勵(lì)獻(xiàn)血者，從而消除獻(xiàn)血障礙[4]。衛(wèi)生保健工作者、血站和醫(yī)院應(yīng)更新知識(shí)和方法，建立捐獻(xiàn)者心理咨詢服務(wù)，并使服務(wù)更容易獲得，以吸引獻(xiàn)血者[5]。另外，有研究表明，獻(xiàn)血者（與非獻(xiàn)血者相比）更有可能從事其他親社會(huì)行為，即捐款、志愿服務(wù)和參與公益集體活動(dòng)，而所有親社會(huì)行為之間可以發(fā)生轉(zhuǎn)換，血站需要了解并利用這些活動(dòng)進(jìn)行獻(xiàn)血者招募[6]，通過了解新冠肺炎康復(fù)者這些親社會(huì)的行為，可以從中篩選出可能的恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者。

1.2 臨床一線的提前動(dòng)員與心理的照護(hù)：由于恢復(fù)期血漿資源寶貴，除社會(huì)通過各種媒體廣泛動(dòng)員外，原則上建議由定點(diǎn)救治醫(yī)院組織動(dòng)員符合條件的康復(fù)者自愿無償捐獻(xiàn)血漿。臨床一線的醫(yī)務(wù)工作者對(duì)于動(dòng)員出院后身體可能符合恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)的康復(fù)者有不可替代的作用和意義。主要原因是：康復(fù)者往往對(duì)自己的病情及愈后缺乏了解，導(dǎo)致其出院后獻(xiàn)血意愿低、或者猶豫不決的情況發(fā)生。因此，在患者救治期間進(jìn)行提前宣教工作，對(duì)有意愿的患者由治療專家組提前評(píng)估并予以一定的面對(duì)面心理輔導(dǎo)，消除其心理上的負(fù)擔(dān)。面對(duì)面的個(gè)人接觸是患者最喜歡的溝通渠道。研究顯示，面對(duì)面的口頭交流對(duì)獻(xiàn)血服務(wù)意識(shí)和獻(xiàn)血意愿有較強(qiáng)的影響，為吸引潛在的獻(xiàn)血者提供了新的途徑[7]。盡管醫(yī)生與每個(gè)獻(xiàn)血者和公共衛(wèi)生行動(dòng)有著特殊的關(guān)系，但目前醫(yī)生并不包括在獻(xiàn)血推廣鏈中。然而研究顯示醫(yī)生與患者的討論可以是一個(gè)有效的促進(jìn)獻(xiàn)血的工具，因?yàn)榻^大多數(shù)患者希望從醫(yī)生那里得到何時(shí)何地可以獻(xiàn)血的信息，醫(yī)生與患者交流可以鼓勵(lì)他們獻(xiàn)血，從而顯著增加潛在獻(xiàn)血者的數(shù)量[8]。臨床一線所做工作將有助于減少后期相關(guān)人員宣傳、動(dòng)員的工作量，提高恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)率和成功率，以保障恢復(fù)期血漿盡快用于臨床危重癥、重癥新冠肺炎患者的治療。因此在新冠肺炎患者出院前，醫(yī)務(wù)人員能夠主動(dòng)介入恢復(fù)期血漿無償捐獻(xiàn)宣傳和動(dòng)員工作，積極評(píng)估患者愈后，并做好患者心理撫慰對(duì)于康復(fù)者恢復(fù)期血漿成功捐獻(xiàn)有著不可替代的作用和積極意義。

1.3 恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者家屬的理解與支持：盡管恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者有一份愛心和有回報(bào)社會(huì)的心愿，但有時(shí)候不得不顧及到家人的擔(dān)心與顧慮。因此，作為血站必須考慮到新冠肺炎康復(fù)者可能因家人的不理解和強(qiáng)烈反對(duì)，從而放棄捐獻(xiàn)的情況發(fā)生。如果這種情況發(fā)生在捐獻(xiàn)的過程中，勢必造成國家人力和物力的損失，也會(huì)引起不良的社會(huì)效果和社會(huì)觀看度。因此，為有效保障血漿捐獻(xiàn)的成功率，要充分考慮捐獻(xiàn)者家庭的實(shí)際情況及對(duì)捐獻(xiàn)工作的認(rèn)知與理解程度，必要時(shí)對(duì)其家屬進(jìn)行宣教工作，積極爭取捐獻(xiàn)者家屬的同意與支持，使得恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者放開思想包袱，更加堅(jiān)定地實(shí)現(xiàn)自己的心愿。

1.4 恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者所在社區(qū)或單位的鼓勵(lì)與支持：新冠病毒肺炎患者本是容易感染身患基礎(chǔ)疾病、免疫力低下的人群[9]，加上獻(xiàn)血可能造成身體上一過性不適，故恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者捐獻(xiàn)血漿后，應(yīng)適當(dāng)休息和補(bǔ)充營養(yǎng)。因此，我們提倡血漿捐獻(xiàn)者所在社區(qū)或單位能夠及時(shí)慰問和給予適當(dāng)時(shí)限的休假。同時(shí)給予血漿捐獻(xiàn)者一定的表揚(yáng)與鼓勵(lì)，以弘揚(yáng)社會(huì)正能量。獻(xiàn)血是一種積極的行為，關(guān)于獻(xiàn)血的認(rèn)知是文化構(gòu)建的，參與者在社會(huì)中獲得的知識(shí)會(huì)與他們的生活經(jīng)歷聯(lián)系起來，除了幫助他人之外，這些人還應(yīng)感受到社會(huì)和道德上的回報(bào)[10]。

2 恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者在采集流程的照護(hù)與隱私保護(hù)

2.1 獻(xiàn)血地點(diǎn)的選擇：建議恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)工作在新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院完成，可以設(shè)立專門或臨時(shí)的恢復(fù)期血漿獻(xiàn)血屋。這樣做的主要原因是：恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者不同于普通獻(xiàn)血者，身體剛剛恢復(fù)，獻(xiàn)血可能造成潛在的影響；同時(shí)為便于專家組對(duì)捐獻(xiàn)者全面評(píng)估，制定采集流程突發(fā)情況搶救；由于多種未知因素發(fā)生的“新冠肺炎康復(fù)者”病毒核酸檢測可能轉(zhuǎn)陽情況，因此，有必要由醫(yī)院對(duì)采集流程進(jìn)行評(píng)估，并對(duì)采集后醫(yī)療廢棄物的處理進(jìn)行管控。

2.2 恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者知情同意和隱私保護(hù)：知情同意是血站與獻(xiàn)血者之間建立的責(zé)任與義務(wù)的重要組成部分，它確定了必須具備的基本要素，并確保這種知情同意得到有效執(zhí)行[11]。除常規(guī)的知情同意外，還應(yīng)在整個(gè)流程中注意保護(hù)捐獻(xiàn)者的個(gè)人隱私。因?yàn)榛謴?fù)期血漿采集流程不同于一般的全血捐獻(xiàn)，作為血站應(yīng)提前告知捐獻(xiàn)者：是自行到獻(xiàn)血點(diǎn)，還是派車；如需要接送時(shí)，是選普通車輛還是120急救車，因?yàn)槌霭l(fā)前、采集時(shí)、采集后可能有媒體跟蹤采訪以及群眾圍觀，要告知捐獻(xiàn)者是否需要全流程封閉管理、是否愿意接受媒體的采訪。另外，對(duì)采集流程、采集量及采集過程可能產(chǎn)生的不適與處理越早告知越好?？梢宰龀蓵娴幕螂娮影娴闹橥鈺崆鞍l(fā)給捐獻(xiàn)者，讓其有充分心理準(zhǔn)備，并可節(jié)約現(xiàn)場征詢時(shí)間。也可避免因捐獻(xiàn)者臨時(shí)對(duì)采集流程不認(rèn)可或不滿足心理預(yù)期而放棄捐獻(xiàn)，造成人力物力的浪費(fèi)，并對(duì)獻(xiàn)血工作產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)。另外，在簽署知情同意書前，應(yīng)充分鼓勵(lì)捐獻(xiàn)者自我決定。有血液中心研究表明，介入“自我決定論”增強(qiáng)獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，從而增加未來捐獻(xiàn)的可能性[12]。另外，知情同意和隱私保護(hù)策略中應(yīng)充分考慮與尊重捐獻(xiàn)者宗教、信仰及民族習(xí)慣等因素。血站工作人員在篩選過程中，應(yīng)考慮不同種族者捐獻(xiàn)原因的不同，而采取不同的隱私保護(hù)策略，從而保留和提高不同種族的捐贈(zèng)頻率[13]。

2.3 采集前照護(hù)：害怕獻(xiàn)血、穿刺和暈倒是獻(xiàn)血成功的障礙，因此詳細(xì)說明有關(guān)采集程序的信息可消除捐獻(xiàn)者累積的恐懼和誤解[14]。特別要指出的是，對(duì)針頭的恐懼在接受治療的病人中很常見，應(yīng)更多地注意減輕這類高危人群恐懼，并采取干預(yù)措施[15]?；謴?fù)期血漿采集是用血細(xì)胞分離機(jī)通過離心的方式采集分離出血漿，由于機(jī)器型號(hào)或耗材的不同，會(huì)涉及到單針或雙針采集，盡管雙針采集能夠縮短采集流程，減緩血流對(duì)心血管的沖擊力，但也會(huì)加劇捐獻(xiàn)者對(duì)針頭的恐懼。在采集前醫(yī)生可以通過談話或打開電視的方式分散捐獻(xiàn)者注意力、平緩穩(wěn)定其情緒與壓力，最終消除獻(xiàn)血恐懼。另外，采集前詢問捐獻(xiàn)者是否要拉上窗簾、采前是否有重要電話要撥打、是否要上衛(wèi)生間以及將空調(diào)調(diào)整到適宜溫度和坐椅調(diào)到最佳的舒適度等一些人文關(guān)愛。

2.4 采集中照護(hù)：不同于全血，恢復(fù)期血漿采集需要一定體外循環(huán)血量，采集時(shí)間也相對(duì)較長。采血小組必須承擔(dān)起與獻(xiàn)血相關(guān)的所有并發(fā)癥的管理責(zé)任[16]。尤其關(guān)注采集過程中或采集后發(fā)生血管迷走神經(jīng)反應(yīng)（VVRs）。VVRs對(duì)于血液中心或血站來說是非常重要的，因?yàn)樗鼤?huì)對(duì)血液收集的完成數(shù)量、獻(xiàn)血的安全性以及獻(xiàn)血者的再召回產(chǎn)生負(fù)面影響。近年來，隨著多種風(fēng)險(xiǎn)因素的發(fā)現(xiàn)，對(duì)VVRs的認(rèn)識(shí)和預(yù)防取得了顯著進(jìn)展，越來越多的生理和心理預(yù)防干預(yù)措施可以減少即時(shí)和延遲的VVRs已經(jīng)被報(bào)道，然而在減少或預(yù)防VVRs干預(yù)措施的實(shí)施中缺乏方法上的一致性，這意味著有效的VVR預(yù)防策略對(duì)從業(yè)者來說仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)[17]。采血小組的醫(yī)護(hù)人員要即時(shí)觀察并詢問捐獻(xiàn)者有無不適，如：是否有心慌、氣短、胸悶、頭暈、眼花等。詢問捐獻(xiàn)者有什么需求，如：口渴、冷熱、是否需要撥打電話等。

2.5 采集后照護(hù)：由于VVRs在血液采集后仍然可能發(fā)生，恢復(fù)期血漿采血小組在完成血漿采集后，仍需防范捐獻(xiàn)者發(fā)生VVRs。血管迷走神經(jīng)反應(yīng)是一個(gè)多因素的過程，主要由體重、年齡、首次捐獻(xiàn)者狀態(tài)和總血容量決定，通過遵循一些友好、可靠的做法和確保嚴(yán)格的獻(xiàn)血前篩查程序，獻(xiàn)血可以變得更加安全[18]?；謴?fù)期血漿采集時(shí)，所用的采集耗材會(huì)滯留一部分血液無法回輸，同時(shí)采集血漿后捐獻(xiàn)者外周血中部分蛋白也會(huì)丟失。血站可以考慮對(duì)那些缺鐵風(fēng)險(xiǎn)最大的人群進(jìn)行有針對(duì)性的補(bǔ)充，提供個(gè)性化的獻(xiàn)血間隔和飲食建議[19]。另外，采血小組在完成采集后應(yīng)及時(shí)提供點(diǎn)心、牛奶給捐獻(xiàn)者，保證其充分休息后，再發(fā)放證書，獻(xiàn)血證、感謝信及紀(jì)念品。捐獻(xiàn)者離開時(shí)可按事先約定選擇自行離開或?qū)Ｈ藢＼囎o(hù)送方式。

2.6 加強(qiáng)獻(xiàn)血者檔案的管理：新冠肺炎康復(fù)者檔案涉及其基本信息、住院治療信息及采集、檢測信息。血站應(yīng)尊重和加強(qiáng)保護(hù)獻(xiàn)血者的隱私權(quán)。獻(xiàn)血組織者在篩選獻(xiàn)血者的過程中要時(shí)刻注意個(gè)人隱私的重要性，加強(qiáng)獻(xiàn)血前的輔導(dǎo)，同時(shí)提高對(duì)獻(xiàn)血者獻(xiàn)血后輔導(dǎo)及跟進(jìn)的重要性的認(rèn)識(shí)[20]。加強(qiáng)獻(xiàn)血者的檔案管理，才能建立獻(xiàn)血者與血站之間的平等互信關(guān)系。只有做好獻(xiàn)血者檔案的管理，才能保障安全獻(xiàn)血的正常進(jìn)行和對(duì)血站的管理[21]。建立健全獻(xiàn)血者原始檔案，有針對(duì)性地加強(qiáng)獻(xiàn)血者檔案的管理對(duì)深入開展無償獻(xiàn)血活動(dòng)具有重要的推動(dòng)作用[22]。

3 對(duì)捐獻(xiàn)者回訪 目前，恢復(fù)期血漿采集時(shí)間跨度較短、采集人次少，血漿采集對(duì)捐獻(xiàn)者身體到底有什么實(shí)質(zhì)影響還需要一定量的數(shù)據(jù)積累和研究。血站有必要對(duì)捐獻(xiàn)者進(jìn)行電話回訪，條件允許可對(duì)捐獻(xiàn)者再次進(jìn)行體檢和相關(guān)指標(biāo)的檢測。如有必要可成立專家組對(duì)捐獻(xiàn)者再次評(píng)估，以確認(rèn)血漿捐獻(xiàn)對(duì)捐獻(xiàn)者有無影響，以作后期恢復(fù)期血漿采集的參考和研究。

4 結(jié)語 從免疫學(xué)角度來說，恢復(fù)期血漿中可產(chǎn)生針對(duì)2019-nCoV（SARS-CoV-2）特異性抗體，因此將恢復(fù)期血漿輸注給新冠肺炎患者，輸入血漿中的抗體能夠中和患者病毒抗原，最終降低患者體內(nèi)病毒抗原滴度?；謴?fù)期血漿也曾多次成功應(yīng)用于多種急性病毒傳染性疾病，如SARS、埃博拉、甲型H1N1流感、拉沙熱等[23-25]。2009年甲型H1N1流感大流行期間, 輸注恢復(fù)者血漿的患者的死亡率顯著降低[26]?，F(xiàn)存的利用血細(xì)胞分離機(jī)采集血漿技術(shù)上成熟也有利于該方法的實(shí)施。使用連續(xù)流動(dòng)式血細(xì)胞分離機(jī)采集恢復(fù)期血漿安全可靠，整個(gè)采集過程不會(huì)對(duì)其心血管系統(tǒng)和血液學(xué)產(chǎn)生影響。然而，不同于常規(guī)獻(xiàn)血，恢復(fù)期血漿采集是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及到捐獻(xiàn)者個(gè)人、醫(yī)院、血站、家庭和社會(huì)的多方面的聯(lián)合作用。為保障血漿捐獻(xiàn)的成功率，在采集流程中，需要醫(yī)院專家的專業(yè)評(píng)估、醫(yī)護(hù)人員的提前動(dòng)員、血站精心的采集準(zhǔn)備與流程管控以及家庭、集體、社會(huì)的關(guān)愛等。在流程上要嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，但不能讓捐獻(xiàn)者感到像病人一樣被對(duì)待，也不能因?yàn)榫璜I(xiàn)血漿而造成捐獻(xiàn)者隱私暴露?？祻?fù)期血漿不同于普通血液捐獻(xiàn)，要充分考慮個(gè)人出院后身體狀況、宗教信仰因素以及社會(huì)、家庭認(rèn)知情況、理解與接受程度等。其中尤其重要的是捐獻(xiàn)者的身體狀況，在沒有達(dá)到理想狀態(tài)時(shí)應(yīng)延遲捐獻(xiàn)。捐獻(xiàn)者延遲獻(xiàn)血模式是保障血液安全的重要手段，同時(shí)也保證了捐獻(xiàn)者的安全，并有助于留住有積極性的獻(xiàn)血者[27]。

總之，恢復(fù)期血漿捐獻(xiàn)者需要得到應(yīng)有的照護(hù)，其隱私權(quán)應(yīng)得到充分尊重與保護(hù)。既要讓捐獻(xiàn)者能夠積極、安全的捐獻(xiàn)血漿，又不給捐獻(xiàn)者帶來任何影響。同時(shí)又要擴(kuò)大宣傳，提高捐獻(xiàn)率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突