免疫阻斷失敗Rh血型不合的新生兒溶血病1例*

黃蓉 何成濤 白夷 胡文靜

資料與方法

1 病例資料 產婦，33歲，O型，Rh血型：ccdee。其丈夫為O型，Rh血型：CcDee（表1）。2015年初次妊娠，不規(guī)則抗體陰性，孕28周注射抗-D免疫球蛋白300 μg，足月剖宮產分娩一男嬰，未出現(xiàn)黃染，產后72 h內又注射抗-D免疫球蛋白300 μg（自行注射）。無流產史，2018年第二次妊娠14周，血清中測出抗-C、抗-D和抗-G抗體，36周抗-C效價1∶2，抗-D效價1∶8，臨床未進行干預治療。鑒于其為稀有血型，孕38周時進行儲存式自身備血。孕39周行剖宮產術，娩出一活男嬰，3 570 g，因“新生兒Rh血型不合溶血病”收住入院。

2 試劑與方法

ABO血型反定型試劑（上海血液生物技術有限公司，批號：20180818）、Rh血型分型卡（長春博迅生物技術有限公司，批號：20180602/20190611）、抗人球蛋白卡（奧森多公司，批號：AHC671A）；篩選細胞與譜細胞試劑（荷蘭Sanquin，批號：8000250431）。對孕婦、其丈夫、新生兒進行ABO血型、Rh分型檢測；孕婦孕14周、28周、32周、36周檢測不規(guī)則抗體和效價；新生兒檢測：直接抗人球蛋白試驗、游離與釋放試驗[1]、血清總膽紅素、直接膽紅素和間接膽紅素。

結 果

孕婦ABO血型為O型，Rh分型為ccdee（表1）；孕婦血清與抗篩細胞反應，抗人球蛋白卡結果為陽性（表2），用譜細胞進行抗體鑒定實驗，血清與譜細胞反應結果初步顯示為抗-C和抗-D（表3），再通過雙重吸附實驗（double elution）[2]得出該抗體是抗-C、抗-D和抗-G的混合體（圖1）。選擇純合子譜細胞用卡式法做抗體效價檢測，孕14周抗-C 1∶2，抗-D 1∶2； 28周抗-C 1∶2，抗-D 1∶2；32周抗-C 1∶2，抗-D 1∶4，36周抗-C 1∶2，抗-D 1∶8，由于抗-G為抗-C，D，無法做抗-G效價。抗-C穩(wěn)定在1∶2，抗-D由1∶2增加到1∶8。其丈夫ABO血型為O型，Rh分型為CcDee；患兒ABO血型為O型，Rh分型CcDee（表1），溶血三項實驗：直接抗人球蛋白實驗（IgG和C3d片段的混合）：陽性；游離抗體實驗：陽性；抗體放散實驗：陽性，游離和放散液抗體均檢測出IgG型抗-C和抗-D，經雙重吸附實驗，證實為抗-C、抗-D和抗G的混合體，其效價為抗-C是1∶2，抗-D是1∶8?；純荷?2 h血清總膽紅素：51.90 μmol/L，直接膽紅素：8.88 μmol/L，間接膽紅素：43.02 μmol/L。確診為：新生兒Rh血型不合溶血病。

表1 孕婦、丈夫及其患兒血型血清學反應結果

表2 孕婦血清與抗篩細胞反應結果

表3 孕婦血清與譜細胞反應結果

討 論

Rh血型系統(tǒng)是繼ABO血型系統(tǒng)之后的重要血型系統(tǒng)，也是人類血型系統(tǒng)中較為復雜的一種。Rh血型抗原共有5種，即C，c，D，E和e，其中以D抗原的抗原性最強。孕婦的Rh系同種免疫反應往往發(fā)生于第二胎及以后，再次妊娠時，進入母體的胎兒紅細胞上的Rh抗原會刺激母體免疫系統(tǒng)的回憶反應而產生相應的抗體，這些抗體通過胎盤進入胎兒血液循環(huán)，與胎兒紅細胞結合產生免疫反應，使紅細胞凝集破壞而發(fā)生胎兒新生兒溶血病(HDFN)。

該病例中，孕婦血型為RhD陰性，初次妊娠不規(guī)則抗體陰性，孕28周注射抗-D免疫球蛋白300 μg，分娩后新生兒臍血檢驗為RhD陽性，又于產后72 h內再次注射抗-D免疫球蛋白300 μg，注射的時機與劑量符合國外的抗-D免疫球蛋白預防使用指南，但在第二胎仍產生了抗-D抗體，免疫抑制失敗。李彤彤[3]等曾報道過注射抗-D免疫球蛋白仍然發(fā)生新生兒溶血病2例，文中認為是過量注射抗-D免疫球蛋白所致； Maayan-Metzger A等[4]在未檢測胎母出血的基礎上注射抗-D免疫球蛋白，可能因胎兒紅細胞進入母體的量超過抗-D免疫球蛋白的結合能力而阻斷失敗；劉巧英等[5]提到，國內的抗-D免疫球蛋白基本都靠香港代購，代購過程中的質量問題不能保證?？?D免疫球蛋白為血液制品，貯存條件為2～8℃冷藏，冷鏈運輸，若貯存運輸過程不符合要求，接種效果難以保證。一般在接種7日內，檢測抗-D抗體，顯示弱陽性，提示接種成功。國外很多國家制訂了抗-D免疫球蛋白預防使用指南[6～8]，大多數(shù)推薦在孕28周及產后72 h內的孕婦注射抗-D免疫球蛋白進行免疫預防，用藥指征必須是RhD陰性孕婦，注射前抗-D抗體檢測陰性。而目前我國對孕產婦使用抗-D免疫球蛋白的管理有待完善。

該病例中孕婦Rh分型為ccdee，其血清中抗-C、抗-D和抗-G三種不規(guī)則抗體同時存在。隨著二胎政策的開放，兩種或多種不規(guī)則抗體的聯(lián)合存在現(xiàn)象也越來越常見，尤其對于CDE抗原均陰性的孕婦，極易刺激機體產生針對C，D，E抗原的抗體。孫迪等[9]報道了多次妊娠產生IgG型抗-C抗-D混合抗體1例；舒群峰等[10]報道了1例D陰性獻血者曾因輸D陽性血后多次妊娠產生抗-D抗-C抗-G和抗-E抗體；何子毅[11]等提到30%含抗-D血清中存在抗-C或抗-G，而有抗-C、抗-D的大多數(shù)血清是抗-D+G或抗-D+G+C。當新生兒Rh溶血貧血需輸血或膽紅素升高需換血時，應注意含G抗原紅細胞與抗-G抗體的反應，需選用Rh血型為ccdee型的紅細胞進行輸注。這些Rh血型抗體的存在一方面提示我們輸血的時候應選擇無相應抗原的紅細胞輸注，另一方面可以評價和預估胎兒新生兒溶血病(HDFN)的發(fā)生發(fā)展。

由于Rh血型抗原表位是多肽，在胎兒出生時已發(fā)育成熟，與相應的IgG抗體結合親和力較強，因此，其血型抗體引起的新生兒黃疸發(fā)生時間較早，發(fā)展兇猛，如不及時治療會導致核黃疸[12]。對于Rh血型不合溶血病，臨床治療方案可取決于母體抗體效價檢測結果[13]。產前血漿置換、藥物治療（包括靜脈滴注丙種球蛋白、維生素C，口服維生素E等）及宮內輸血可提高胎兒免疫力，以防胎兒紅細胞遭受破壞；產后光療、換血以及大量免疫球蛋白靜滴可大大降低膽紅素濃度，避免核黃疸的發(fā)生。有文獻報道[13]，母體抗體滴度＞1∶64，則提示胎兒受累較為嚴重；＞1∶16則提示胎兒受累比較輕微。該病例中，孕婦抗-C穩(wěn)定在1∶2，抗-D由妊娠14周的1∶2增加到36周的1∶8，抗體滴度上升緩慢，也均未超過1∶16，因此，臨床未給予相關治療。其患兒剛出生時面紅、呼吸平穩(wěn)，偶有呻吟，心電監(jiān)護血氧飽和度穩(wěn)定；溶血三項實驗陽性，臨床給予靜脈滴注丙種球蛋白封閉抗體；生后12 h檢測血清總膽紅素：51.90 μmol/L，直接膽紅素：8.88 μmol/L，間接膽紅素：43.02 μmol/L，未達換血指征，給予光療；生后24 h，面紅黃，繼續(xù)光療退黃；生后第7 d，皮膚輕度黃染，各項生命體征穩(wěn)定，予以出院?？傊?，Rh血型抗體易引起新生兒溶血病，即使注射抗-D免疫球蛋白也不能完全阻止Rh血型不合新生兒溶血病的發(fā)生。因此，對于RhD陰性（尤其CDE均陰性）的孕婦應有計劃地備孕，一旦懷孕應進行抗體鑒定和抗體效價的監(jiān)測，必要時進行抗-D免疫球蛋白的接種[14，15]。筆者建議國內應不斷完善母嬰Rh血型不合HDFN的預防措施，積極有效地開展產前診斷工作，最大程度保障母兒安全。

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