慢性腎衰竭10例誤診原因分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董玉榮，東艷蕊，楊淑芹，郜攀峰，王 靜，李寬紅

慢性腎衰竭是由多種原因?qū)е履I小球受損致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，并伴有尿量、尿質(zhì)改變和腎臟功能障礙的病理狀態(tài)，并持續(xù)性惡化[1-2]。流行病學(xué)研究顯示，慢性腎衰竭現(xiàn)已成為世界范圍內(nèi)繼心腦血管疾病、腫瘤性疾病及糖尿病以外的嚴(yán)重影響患者生命健康的常見疾病，每100萬人中就有50～200人患病，且發(fā)病率正以每年8%的速度逐年升高[3]。而臨床工作中由于慢性腎衰竭表現(xiàn)的多樣性及復(fù)雜性，漏診、誤診率均較高[4]。我院2016年6月—2018年6月收治慢性腎衰竭98例，其中誤診10例，誤診率10.20%，現(xiàn)回顧分析誤診10例的臨床資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)探討其誤診原因及防范誤診措施，以減少臨床誤診的發(fā)生。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組10例均符合“慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南”中慢性腎衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，其中男7例，女3例；年齡26～71(45.34±10.21)歲；病程4個(gè)月～5年，平均(2.15±1.11)年；伴高血壓病史3例。誤診時(shí)間6 d～3個(gè)月。

1.2臨床表現(xiàn) 10例均伴有不同程度食欲缺乏、惡心、嘔吐、脹滿不適等胃腸道癥狀；出現(xiàn)心悸、疲乏、頭暈、頭痛、失眠等癥狀7例；伴不同程度血壓升高(145～163/98～101 mmHg)3例；出現(xiàn)四肢皮膚干燥伴瘙癢癥狀及毛發(fā)枯萎、圓形皮疹2例；出現(xiàn)咳嗽、咳痰伴胸悶，聽診濕啰音1例。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 10例入院后均行血尿便常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)檢查。血常規(guī)檢查示：9例血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高[(10.4～18.6)×109]；3例中性粒細(xì)胞升高(0.71～0.82)；血紅蛋白50～100 g/L，其中1例>90 g/L，7例在60～90 g/L范圍內(nèi)，2例<60 g/L。尿常規(guī)檢查示：異常8例，其中5例白細(xì)胞(+～+++)；6例血尿(+～+++)；7例蛋白尿(+～+++)；2例管型尿。便常規(guī)檢查示3例便隱血(+～+++)。腎功能檢查示：血肌酐231～754 μmol/L，肌酐清除率50～68 ml/min。血電解質(zhì)檢查示：8例Ca2+降低(1.4～2.3 mmol/L)；4例K+升高(5.5～7.6 mmol/L)；2例K+降低(2.8～3.5 mmol/L)。

1.4醫(yī)技檢查 10例入院后均行腎臟B超、心電圖及超聲心動(dòng)圖檢查。腎臟B超示：3例大致正常；5例雙腎呈彌漫性回聲增強(qiáng)，皮質(zhì)變??；1例多囊腎。心電圖示：3例可見左室高電壓；2例可見ST-T改變。超聲心動(dòng)圖示：3例左心室肥厚，1例左室射血分?jǐn)?shù)降低(38%)。2例行纖維胃鏡檢查示：胃黏膜充血，黏膜表面附著灰白或淡黃色黏液，可見散在糜爛灶或出血點(diǎn)。1例X線檢查示兩肺門陰影。

2 結(jié)果

2.1誤診及確診經(jīng)過 本組3例以頭痛、頭暈及血壓升高為主訴就診，門診醫(yī)師簡(jiǎn)單問診查體后初診為原發(fā)性高血壓，給予降壓藥物治療1個(gè)月后效果不佳，專家會(huì)診綜合分析病情并行尿常規(guī)及腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。2例以食欲缺乏、上腹脹滿不適、惡心嘔吐為主訴就診，纖維胃鏡檢查示：胃黏膜充血，黏膜表面附著灰白或淡黃色黏液，可見散在糜爛灶或出血點(diǎn)，誤診為慢性胃炎，給予鋁碳酸鎂片、雷貝拉唑治療3個(gè)月后無明顯好轉(zhuǎn)，專家會(huì)診綜合分析病情并經(jīng)腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。2例以頭暈、乏力、面色蒼白為主訴就診，查血紅蛋白分別為54、57 g/L，診斷為貧血，給予相應(yīng)治療1.5個(gè)月后效果不佳，專家會(huì)診綜合分析病情并行尿常規(guī)及腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。2例以皮膚干燥、瘙癢、皮疹為主訴就診，門診醫(yī)師診斷為皮膚瘙癢癥，給予中藥膏外敷等治療半個(gè)月后無好轉(zhuǎn)，專家會(huì)診綜合分析病情并行腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。1例以咳嗽、咳痰伴胸悶為主訴就診，聽診有濕啰音，X線檢查示兩肺門陰影，診斷為肺部感染，給予單純抗感染治療3 d無效，專家會(huì)診綜合分析病情并行腎功能檢查確診為慢性腎衰竭。

2.2治療及預(yù)后 10例確診后給予改善腎功能，糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，降血壓、糾正腎性貧血等對(duì)癥治療，病情均顯著改善。

3 討論

多數(shù)慢性腎衰竭患者起病隱匿，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，且多累及消化道、心血管、血液及神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)[6]，再加上臨床醫(yī)師自身技術(shù)水平及臨床經(jīng)驗(yàn)的限制，極易出現(xiàn)誤漏診。筆者結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，分析慢性腎衰竭誤診其他疾病的原因并總結(jié)防范誤診措施如下。

3.1誤診原因及鑒別診斷

3.1.1誤診為慢性胃炎：由于慢性腎衰竭早期大量代謝性毒素潴留刺激致胃黏膜糜爛，部分患者長(zhǎng)期伴有食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉、嘔血、便血等消化系統(tǒng)癥狀，而上述癥狀無明顯特異性，臨床醫(yī)師若未能對(duì)患者仔細(xì)問診、查體，全面分析病情，僅憑纖維胃鏡檢查結(jié)果草率下結(jié)論極易導(dǎo)致誤診[7]。本文2例以食欲缺乏、上腹脹滿不適、惡心嘔吐為主訴入院，病初因纖維胃鏡檢查誤診為慢性胃炎，給予針對(duì)性治療后癥狀無好轉(zhuǎn)，后請(qǐng)專家會(huì)診綜合分析病情并經(jīng)腎功能檢查確診慢性腎衰竭。分析患者產(chǎn)生上述癥狀的原因可能是由于血尿素、肌酐等水平較高，通過彌散作用進(jìn)入消化道分解消化道細(xì)菌，并刺激胃腸道黏膜，引發(fā)相關(guān)癥狀[8]。誤診原因?yàn)榕R床表現(xiàn)無特異性，接診醫(yī)師先入為主，主觀臆斷，加之過度相信纖維胃鏡檢查結(jié)果，并未及時(shí)行尿常規(guī)及腎功能檢查。鑒別診斷：胃腸道癥狀是慢性腎衰竭最早最常見癥狀，主要由尿素等代謝產(chǎn)物對(duì)胃腸黏膜刺激所致，因臨床表現(xiàn)無特異性早期無法與慢性胃炎鑒別，及時(shí)行尿常規(guī)及腎功能檢查可鑒別二者。

3.1.2誤診為原發(fā)性高血壓：臨床工作發(fā)現(xiàn)，血壓升高可存在于慢性腎臟病的任何階段，具體表現(xiàn)為原有高血壓持續(xù)或惡化[9]。王久艷[10]研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭患者高血壓發(fā)生率顯著高于非慢性腎衰竭患者，行血液透析治療的慢性腎衰竭患者中合并高血壓者約占80%，合并左心室肥厚者約占75%。高血壓可顯著增加患者心肌缺血、心律失常、心力衰竭等多種心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可進(jìn)一步加重腎損傷。臨床醫(yī)師若因診斷思維局限等因素，將慢性腎衰竭誤診為單純?cè)l(fā)性高血壓，可延誤患者治療，影響患者預(yù)后。本文3例即是如此，以頭痛、頭暈及血壓升高為主訴入院，門診醫(yī)師簡(jiǎn)單問診查體后初診為原發(fā)性高血壓，給予降壓藥物治療后效果不佳，專家會(huì)診綜合分析病情并行尿常規(guī)及腎功能檢查確診，且此3例超聲心動(dòng)圖檢查均顯示左心室肥厚。誤診原因?yàn)榻釉\醫(yī)師對(duì)腎性高血壓認(rèn)識(shí)不足，診斷思維局限，查體問診不仔細(xì)，僅根據(jù)頭痛、頭暈及血壓升高非特異性癥狀考慮多發(fā)病常見病，忽視對(duì)病史的詳細(xì)詢問及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。鑒別診斷：二者鑒別不難，慢性腎衰竭一般病史較長(zhǎng)，早期即有血尿、蛋白尿等尿檢異常改變及夜尿增多癥狀，經(jīng)血尿常規(guī)及腎功能檢查多可發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素等異常；而原發(fā)性高血壓，通過詢問有無高血壓家族史，有無乏力、食欲缺乏、惡心、水腫等伴隨癥狀，并除外繼發(fā)性高血壓，多可診斷。

3.1.3誤診為貧血：研究發(fā)現(xiàn)，慢性腎衰竭可導(dǎo)致患者血液攜氧能力降低，凝血功能損傷，因促紅細(xì)胞生成素降低導(dǎo)致紅細(xì)胞生成不足及血小板減少，同時(shí)血漿內(nèi)毒素潴留縮短紅細(xì)胞壽命，抑制骨髓造血功能，加之患者食欲缺乏，減少鐵劑、葉酸、維生素B等造血原料的攝入，上述因素共同作用導(dǎo)致腎性貧血[11-12]。若臨床醫(yī)師未能對(duì)患者乏力、面色蒼白等具有一定診斷價(jià)值的癥狀引起高度注意，未行血常規(guī)及腎功能、腎臟B超等檢查，極易誤診為貧血[13-14]，一旦誤診可導(dǎo)致腎損傷進(jìn)一步加重，病情持續(xù)惡化。本文2例以頭暈、乏力、面色蒼白為主訴入院，查血紅蛋白分別為54、57 g/L，遂誤診為貧血，給予相應(yīng)治療后效果不佳，專家會(huì)診綜合分析病情并行尿常規(guī)及腎功能檢查確診。誤診原因?yàn)榛鶎?、非腎病科醫(yī)師不熟悉本病發(fā)病機(jī)制，臨床思維狹窄，診斷經(jīng)驗(yàn)欠缺，忽視特征性診斷線索，滿足于癥狀診斷，忽視了伴隨癥狀，亦未能進(jìn)一步行血尿常規(guī)及腎功能、腎臟B超等檢查。鑒別診斷：詳細(xì)詢問病史，綜合分析貧血與伴隨癥狀間的關(guān)系，及時(shí)行血尿常規(guī)、腎功能及腎臟B超等檢查，發(fā)現(xiàn)血肌酐、尿素等異?？捎行цb別二者。

3.1.4誤診為皮膚?。浩つw瘙癢也是慢性腎衰竭的常見癥狀，但發(fā)生機(jī)制尚未完全明了，可能與鈣鹽在皮膚及神經(jīng)末梢沉積、周圍神經(jīng)病變、甲狀旁腺激素和組胺水平升高等因素有關(guān)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[15]。患者多因皮膚干燥、瘙癢等癥狀就診于皮膚科，診治醫(yī)師若診斷思維局限，未考慮到慢性腎衰竭也可導(dǎo)致皮膚癥狀，極易誤診為單純皮膚病[16]，延誤患者治療。本文2例以皮膚干燥、瘙癢、皮疹為主訴入院，門診醫(yī)師草率診斷為皮膚瘙癢癥，對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)，專家會(huì)診綜合分析病情并行腎功能檢查確診。誤診原因?yàn)榕R床表現(xiàn)無特異性，接診醫(yī)師對(duì)慢性腎衰竭的某些特殊表現(xiàn)認(rèn)識(shí)不足，診斷思維局限，缺乏整體觀念和全面分析能力。鑒別診斷：早期鑒別皮膚瘙癢癥與慢性腎衰竭較為困難，但接診醫(yī)師若能全面考慮，及時(shí)行血尿常規(guī)及腎功能、腎臟B超等檢查可資鑒別。

3.1.5誤診為肺部疾?。河捎诼阅I衰竭常導(dǎo)致患者細(xì)胞免疫及體液免疫功能降低，可增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)。本文1例以咳嗽、咳痰伴胸悶為主訴入院，聽診有濕啰音，X線檢查示兩肺門陰影，接診醫(yī)師先入為主，未詳細(xì)問診，僅憑聽診濕啰音、X線檢查見肺門陰影草率做出診斷，誤診為肺部感染，給予單純抗感染治療無效后，專家會(huì)診綜合分析病情并行腎功能檢查確診。誤診原因?yàn)榕R床表現(xiàn)無特異性，病史詢問不詳，診斷先入為主，過度依賴醫(yī)技檢查結(jié)果。鑒別診斷：慢性腎衰竭起病隱匿，當(dāng)咳嗽、咳痰并伴胸悶等呼吸系統(tǒng)癥狀掩蓋了腎臟本身表現(xiàn)時(shí)，很容易誤診為肺部疾??；及時(shí)行血尿常規(guī)及腎功能、腎臟B超等檢查對(duì)鑒別二者十分重要。

3.2防范誤診措施

3.2.1加強(qiáng)對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)：慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可累及多個(gè)系統(tǒng)和組織，具有漸進(jìn)性發(fā)展的特征，加之起病隱匿，早期癥狀不明顯，臨床誤診情況時(shí)有發(fā)生。故臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性腎衰竭的認(rèn)識(shí)，熟知本病的臨床表現(xiàn)及鑒別診斷方法，當(dāng)遇及惡心、嘔吐、食欲缺乏、水電解質(zhì)紊亂、不明原因貧血、皮膚干燥瘙癢者，應(yīng)想到本病可能，詳細(xì)詢問病史，盡早行相關(guān)醫(yī)技檢查，以明確診斷[17]。

3.2.2詳細(xì)問診，仔細(xì)查體，全面分析相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果：詳細(xì)詢問病史、仔細(xì)查體、全面分析相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果，對(duì)慢性腎衰竭有十分重要的輔助診斷價(jià)值。如遇到貧血、高血壓患者，需詳細(xì)詢問患者是否有腎臟疾病史及其他相關(guān)臨床癥狀，并盡早行腎功能檢查，可避免誤診的發(fā)生。

3.2.3全面分析病情，避免主觀臆斷：當(dāng)接診醫(yī)師病史收集不完整、不準(zhǔn)確，對(duì)患者臨床表現(xiàn)及相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果分析不仔細(xì)、不全面時(shí)，僅憑借主觀臆斷及臨床經(jīng)驗(yàn)做出診斷時(shí)，往往可能導(dǎo)致誤診。因此，當(dāng)患者出現(xiàn)某一臨床癥狀時(shí)，臨床醫(yī)師不可僅憑借某一局部癥狀做出診斷，需綜合分析，逐一排除各種可能的診斷假設(shè)，再結(jié)合相應(yīng)的醫(yī)技檢查結(jié)果進(jìn)行全面、系統(tǒng)的分析，最大限度降低誤診率。

3.2.4完善的臨床診斷思維：慢性腎衰竭臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，這就要求臨床醫(yī)師診斷時(shí)不應(yīng)僅局限于表面癥狀，禁錮診斷思維，如消化道癥狀及皮膚瘙癢等同時(shí)發(fā)生也是慢性腎衰竭的早期癥狀；還需綜合分析患者整體狀況，開拓診斷思維，盡早行腎功能檢查，篩查慢性腎衰竭，降低誤診率。同時(shí)還需對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，當(dāng)患者久治無效時(shí)，應(yīng)及時(shí)開拓診斷思維，尋找其他可能病因。

綜上，慢性腎衰竭起病隱匿，可累及消化道、心血管、血液及神經(jīng)等多個(gè)系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣且無特異性，臨床極易誤診；詳細(xì)問診，仔細(xì)查體，全面分析相關(guān)醫(yī)技檢查結(jié)果，是減少本病誤診的關(guān)鍵。