西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究：分析框架及比較

摘 要：實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性是實施“健康中國”戰(zhàn)略的重要策略。然而，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論貧瘠的問題仍然突出。西方福利理論的興起，推動了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究在政治學和行政學領域的抬頭。自1968年Ronald Andersen提出可及性概念以來，諸學者加入醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究領域，形成了“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成原理分析框架”“醫(yī)療衛(wèi)生服務適配度模型”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架”等經(jīng)典分析框架，集中探討了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的概念內(nèi)涵、形成機理和構(gòu)成維度等可及性研究的重要方面。系統(tǒng)梳理和比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性經(jīng)典分析框架，能夠為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本土研究提供借鑒之靶向，進而拓展醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性本土研究參與國際理論對話之空間。

關鍵詞：公共服務;醫(yī)療衛(wèi)生服務;醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性;健康中國

中圖分類號：D669 文獻標識碼：A

文章編號：1008-7168（2020）06-0085-11

人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求與我國醫(yī)療衛(wèi)生服務發(fā)展不平衡不充分現(xiàn)狀之間的矛盾凸顯，阻滯了人民公平可及地享有改革創(chuàng)造的民生成果。習近平在十三屆全國人大三次會議中明確要求，“完善公共衛(wèi)生服務項目，強化各級醫(yī)療機構(gòu)疾病預防控制職責，健全重大醫(yī)療保險和救助制度”[1]。黨的十九大報告提出實施健康中國戰(zhàn)略，以切實改進人民享有基本健康服務的公平可及性[2]。全國衛(wèi)生與健康大會強調(diào)“堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務事業(yè)的公益性，讓廣大人民群眾享有公平可及的健康服務”[3]?？梢?，黨和政府高度重視民生健康，將實現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及作為施行健康中國戰(zhàn)略的重點工作。相應地，這也對學界加強醫(yī)療衛(wèi)生服務公平可及問題研究提出了要求。遺憾的是，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論貧瘠的問題還很突出，少量既有研究普遍缺乏對西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論的系統(tǒng)性梳理與比較。實際上，在美國和其他許多國家，衛(wèi)生與醫(yī)療保健可及性在經(jīng)濟和政治領域占據(jù)非常重要的地位[4]（p.10）。醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究在西方公共行政學領域也有逾60年的發(fā)展歷程，積淀了豐富的理論成果，主要形成了“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成原理分析框架”“醫(yī)療衛(wèi)生服務適配度模型”和“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架”等經(jīng)典理論分析框架。比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的經(jīng)典分析框架，深入剖析可及性的概念內(nèi)涵、形成機理和構(gòu)成維度，可為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究提供理論借鑒和比較研究素材。

一、醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型

Ronald Andersen是醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究的鼻祖[5]。早在1968年，他率先提出醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性概念，指出可及性的本質(zhì)內(nèi)涵就是利用服務。Ronald Andersen等在《Medical Care Use in Sweden and the United States： A Comparative Analysis of Systems and Behavior》一書中提出“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”，用以分析醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成機理[6]（pp.26-27）。此后，Ronald Andersen又多次撰文對“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”的內(nèi)容架構(gòu)進行完善?？傮w來看，“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”的構(gòu)建經(jīng)歷了兩個階段的演變。第一階段是從1970至1973年。Ronald Andersen初步搭建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”，認為服務系統(tǒng)、家庭和社區(qū)與個體醫(yī)療衛(wèi)生服務的利用存在理論關聯(lián)[6]（pp.26-27），醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性是由個人、社會結(jié)構(gòu)和社區(qū)等因素共同作用的結(jié)果。這一階段著重討論了微觀要素與醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性之間的關聯(lián)，未提及政府行為和公共政策如何影響可及性形成，也未明確提出醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的構(gòu)成維度。第二階段是從1974年至1981年。Ronald Andersen和Lu Ann Aday對“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”進行了修正，推進了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成機理與構(gòu)成維度的研究深度。

（一）從政策制定到顧客滿意：可及性的形成機理

Ronald Andersen和Lu Ann Aday指出醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成是“從制定醫(yī)療衛(wèi)生服務政策到實現(xiàn)顧客滿意的過程”[7]，也即政府制定醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政和組織政策滿足顧客對醫(yī)療衛(wèi)生服務便利性、可獲性、財政、提供者和質(zhì)量等方面的要求。

在內(nèi)容架構(gòu)上，“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”由醫(yī)療衛(wèi)生服務政策、醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)特征、風險人群的特征、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務和顧客滿意度等部分組成（參見圖1）。醫(yī)療衛(wèi)生服務政策指政府制定醫(yī)療衛(wèi)生服務的財政政策及通過政策建立醫(yī)療衛(wèi)生服務的組織架構(gòu)。醫(yī)療衛(wèi)生服務供給系統(tǒng)的特征包括資源可獲性和資源組織方式。其中，資源可獲性是個體平均能夠獲得的人力資源、設施與物資，是指一個地區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)量和資源配置;而資源組織方式是指提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中人力資源、設施與物資以怎樣的方式被協(xié)調(diào)與管理，也就關涉資源如何進入醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)，患者進入醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)后如何被對待。風險人群的特征包括傾向性要素、能力性要素和需求要素。傾向性要素是性別、年齡、婚姻狀況等人口學因素和健康信仰、社會結(jié)構(gòu)、職業(yè)等不易變的個體因素，這些因素決定了個體利用更多醫(yī)療衛(wèi)生服務的傾向。能力性要素指個體把醫(yī)療衛(wèi)生需要轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實需求所能動用的家庭能力性和社區(qū)能力性資源。家庭經(jīng)濟收入和醫(yī)療保險覆蓋率、社區(qū)的地理區(qū)位被認為能夠顯著影響個體的醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為。需求要素包含個體感知到的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求和經(jīng)服務供給系統(tǒng)評估的個體需求兩個方面。醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的內(nèi)容涵蓋了服務利用的類型、位置、目的和頻次，它是被用于測度醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)合法性和個體可及性感知的重要指標。顧客滿意度則指接觸醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的公眾對服務系統(tǒng)便捷性、協(xié)調(diào)度、成本、提供者素養(yǎng)、醫(yī)療信息和服務質(zhì)量的主觀評價。

三、醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型

Roy Penchansky和William Thomas在批判性繼承醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性早期研究成果的基礎上提出，“可及性這一術語既缺乏精準定義，又缺乏多重內(nèi)涵的解讀”[11]，使用接近性、可獲得性等同義詞替換的方式界定可及性概念實質(zhì)上并不能界明可及性，根本原因在于這些同義概念也缺乏清晰界定，且無法充分涵蓋可及性概念的內(nèi)涵。為此，他們開創(chuàng)性地將醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性界定為顧客與系統(tǒng)之間的適配度，并據(jù)此構(gòu)建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型”，以分析醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的構(gòu)成維度。

在醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型中，醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性被視作一個總括性概念，是一系列具有代表性維度的集合（參見圖3）。Roy Penchansky和William Thomas認為醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的構(gòu)成維度包括可獲得、可到達、方式適恰、可支付和可接受等[11]。可獲得維度是指政府和醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務資源數(shù)量、類型與患者所需要的醫(yī)療衛(wèi)生服務數(shù)量和類型之間的關系。就提供內(nèi)容看，包括提供的醫(yī)療衛(wèi)生人力資源充足、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及設備充足、提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務項目充足，這是一個配置均等的概念，強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源配置是否足量?？傻竭_維度強調(diào)顧客居住地與醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)所在地的地理空間關系，內(nèi)容涵括患者到達醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)所需的交通時間及交通費用等。方式適恰維度指的是醫(yī)療衛(wèi)生服務資源被組織和提供的方式與顧客適應能力及對服務適當性感知之間的關系，具體包括醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)開放時間、門診預約制度、步入式醫(yī)療衛(wèi)生設施、電話服務等要素。可支付維度既指醫(yī)療衛(wèi)生服務價格、供方提供的醫(yī)療保險機制及其醫(yī)療押金要求、顧客收入和支付能力之間的關系，也指顧客所感知到的醫(yī)療衛(wèi)生服務價值與總支付成本間的關系，具體包括顧客對醫(yī)療衛(wèi)生服務的認識、服務總成本與醫(yī)療信貸制度等?？山邮芫S度一方面聚焦顧客對服務提供者個體特質(zhì)的態(tài)度與服務提供者真實特質(zhì)之間的關系，包括顧客對醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的年齡、性別、種族、設施種類、服務設備、宗教信仰等特征所持的看法;另一方面關注服務提供者對顧客個人特征的態(tài)度與顧客真實特征之間的關系，如醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者針對不同特征的顧客會采取所謂“挑揀策略”，即普遍更傾向為具備支付能力的病患提供服務，而不愿為福利型患者提供服務。醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的這五個構(gòu)成維度不可分割，否則不足以完整解釋可及性概念的本質(zhì)內(nèi)涵和內(nèi)在結(jié)構(gòu)。

Roy Penchansky和William Thomas從供需視角重新定義可及性概念，為可及性概念研究作出了突破性貢獻。他們依據(jù)可及性概念提出的醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型在醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究領域頗具影響力。該理論模型論證了可及性維度形成的基本原理，即可及性維度形成于供需適配的過程中。從供需適配的論證邏輯出發(fā)，該理論模型提供了一個兼顧醫(yī)療衛(wèi)生服務供需系統(tǒng)兩方面特征的研究視角。這就是說，單純的服務供給或服務需求視角不足以推斷醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成過程和構(gòu)成維度，此前研究未能從醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配程度的角度分析可及性。而該理論模型彌補了此前研究的不足，拓展了可及性的研究視角。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型的突出貢獻還包括對可及性概念的研究。按照Gary Goertz的“三層次”概念建構(gòu)法[12]（p.1），一個結(jié)構(gòu)完整的概念應該包括三個層次，分別是“基本層次、第二層次和操作層次”[13]。該模型首先對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本質(zhì)屬性作了界定，明確了可及性概念的基本層次，接著構(gòu)建了多層次的可及性概念維度，并且各構(gòu)成維度與可及性概念的內(nèi)在邏輯一致性極強。雖然Roy Penchansky和William Thomas并未將可及性概念研究延伸到操作層次，但也極大彌補了先前可及性概念結(jié)構(gòu)殘缺的問題。

四、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架

Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從機會視角界定醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性概念，認為“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性是識別需求、搜尋、接近、獲得、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務并使服務需求最終得以真正滿足的機會”[14]，醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本質(zhì)內(nèi)涵就是需求被滿足的機會，它形成于從識別需求到滿足需求的過程之中。基于對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性內(nèi)涵的研判，Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從過程視角構(gòu)建了一個解釋醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成機理和構(gòu)成維度的嵌入型分析框架。

（一）服務供需系統(tǒng)互動：可及性的嵌入性生成

醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成于供給與需求系統(tǒng)的互動。醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本質(zhì)內(nèi)涵被認為是需求被滿足的機會，這種機會嵌入到形成醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、識別需求、接近、獲得、使用服務、需求被滿足等階段，并受供給系統(tǒng)和需求系統(tǒng)特征的影響（參見圖4）。

醫(yī)療衛(wèi)生服務供給系統(tǒng)的首要特征是可接近，也即醫(yī)療衛(wèi)生服務需求者能真正識別不同形式醫(yī)療衛(wèi)生服務的存在，處于不同區(qū)位和空間的需求者都能知曉醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給信息?？山咏艿叫畔⑼该鞫?、可獲得的治療與服務信息、信息宣傳推廣方式等因素的影響?？山邮芤彩菢?gòu)成供給系統(tǒng)的特征之一。服務供給者性別、社會階層、藥物制度相關的社會信念、尋找醫(yī)療衛(wèi)生服務行為是否恰當?shù)纳鐣幕袛嗟纫蛩貢萍s人們對醫(yī)療衛(wèi)生服務行為的接受程度。可獲得特征包括兩層含義，既指醫(yī)療衛(wèi)生服務需求者能夠及時到達醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)，即空間到達性，又指醫(yī)療衛(wèi)生服務資源的充足供給。從這個意義上講，資源密度、集中性、分配和可到達性、資源配置的城市去中心化程度、城市基礎交通系統(tǒng)、服務供給程序、服務預約機制和健康咨詢機會等多重要素共同決定了醫(yī)療衛(wèi)生服務可獲得程度。從公共選擇理論的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給系統(tǒng)還具有可支付特性，這種可支付特性取決于醫(yī)療衛(wèi)生服務價格、交通時間與成本等。此外，醫(yī)療衛(wèi)生服務供需的適配程度、服務供給及時性、診療效果評估、醫(yī)療技術、醫(yī)患關系質(zhì)量、服務足量、服務供給的相關性和持續(xù)性等適合性特征也是構(gòu)成服務供給系統(tǒng)的特征之一。需求系統(tǒng)的特征具體指代了五項能力要素。認知能力是需求者能動進入服務供給系統(tǒng)的基礎前提，它受制于個體健康文化水平、知識儲備和健康信念等。搜尋能力指個體尋找醫(yī)療衛(wèi)生服務的自主性與選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力。醫(yī)療衛(wèi)生服務權利知識和選擇醫(yī)療衛(wèi)生服務的行為會支配個體對獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務意愿的表達。接近能力包括個體在空間上的可移動性、交通資源及醫(yī)療衛(wèi)生服務知識。一般而言，老年人和殘疾人群體的空間移動能力相對差，雇工群體不能因咨詢醫(yī)療衛(wèi)生服務隨意離開工作崗位，他們獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務的能力相對較弱。支付能力是個體或家庭依托于收入、儲蓄、貸款等形成的經(jīng)濟資源支配能力，貧困、社會孤立和負債都會限制個體和家庭的醫(yī)療衛(wèi)生服務支付能力。參與能力強調(diào)的是服務使用者受內(nèi)在參與動機驅(qū)動，憑借自身的溝通能力、健康知識、自我效能感、自我管理及對接受合適健康服務重要性的認知等，參與醫(yī)療衛(wèi)生服務決策和融入醫(yī)療衛(wèi)生服務供給過程的情況。服務使用者只有充分參與醫(yī)療衛(wèi)生服務供給過程，將自己視作與服務供給系統(tǒng)有機互動的權利主體，才能滿足自身醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，進而產(chǎn)出醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性。

（二）嵌入型分析框架下的可及性五維度

Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel構(gòu)建的“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架”將可及性的形成視作一個供需系統(tǒng)互動的過程，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給系統(tǒng)每一個特征要素與需求系統(tǒng)的每一項能力要素相對應，進而構(gòu)成醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的維度。一是識別醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會。當醫(yī)療衛(wèi)生服務具有可接近性且醫(yī)療衛(wèi)生服務需求者具備認知能力時，所需服務可被識別。二是搜尋醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會。當醫(yī)療衛(wèi)生服務供給是可接受的且醫(yī)療衛(wèi)生服務需求者具備搜尋服務的能力時，需求者擁有搜尋所需服務的機會。三是接近醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會。當醫(yī)療衛(wèi)生服務資源可獲得且醫(yī)療衛(wèi)生服務需求者具備接近資源的能力時，需求者便能接近服務。四是使用醫(yī)療衛(wèi)生服務的機會。當醫(yī)療衛(wèi)生服務成本可支付且服務使用者具備支付能力時，需求者有機會使用服務。五是需求被滿足和從服務中獲益的機會。當醫(yī)療衛(wèi)生服務供給適恰且服務使用者具備參與能力時，服務使用者的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求可被滿足。

不同于可及性概念研究的其他視角，Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從機會視角界定醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性概念，促使可及性概念研究從利用服務、滿足需求、供需適配度等管理工具主義視角轉(zhuǎn)向機會公正的價值視角。以可及性概念界定為基礎，他們構(gòu)建了“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架”，并以此解釋可及性的形成機理與維度。嵌入型分析框架的優(yōu)勢在于以需求為導向，從醫(yī)療衛(wèi)生服務需求認知、尋找服務、接近服務、使用服務到需求被予以滿足這一全過程的廣域視角探尋可及性的形成原理。同時，該框架認為醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的構(gòu)成維度是嵌入于服務供需系統(tǒng)的，受到供需系統(tǒng)特征要素的共同影響[14]。也就是說，該框架呈現(xiàn)了可及性構(gòu)成維度的影響因素及其因果機制，縱深推進了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論。

五、差異與共識：西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論之比較

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究積淀了豐富成果，形成了四個解釋力較強的經(jīng)典分析框架，集中呈現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本質(zhì)內(nèi)涵、形成機理和構(gòu)成維度。雖然各個分析框架的視角、內(nèi)容和特點有所差異，但都揭示了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究的一些關鍵共識性要素。比較差異和借鑒共識，將對構(gòu)建我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本土分析框架、發(fā)展我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論有所助益。

（一）比較差異：四個分析框架的異質(zhì)性要素

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的四個經(jīng)典分析框架在醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性概念界定、形成機理和構(gòu)成維度分析等方面有所差異。

其一，從醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性概念來看，西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的四個經(jīng)典分析框架給出了利用服務、掌握服務并改善健康、供需適配度和機會等定義。從詞性的角度解析，可及性屬于程度性副詞，其中“性”表示強弱、水平、大小等程度性含義。Ronald Andersen將可及性概念界定為利用服務，與Duncan W和Clark D所認為的可及性是進入或利用健康服務系統(tǒng)的內(nèi)涵解讀相似[15]。Martin Gulliford主張從改善健康水平的角度界定可及性，與之相似的還有Rogers A，F(xiàn)lowers J和Pencheon D所認為的可及性是一種對于生產(chǎn)和促進健康的社會生產(chǎn)性資源[16]。然而，上述定義都未能對可及性詞性作深入分析。Roy Penchansky和William Thomas認為可及性是顧客與醫(yī)療衛(wèi)生服務系統(tǒng)的適配程度，概念界定方式延續(xù)了Donabedian A 所提出的“可及性是資源與人口的調(diào)節(jié)性關系”的觀點[17]（p.13）。這類概念界定更加接近可及性的詞性和概念屬性，但是對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性概念作適配度定義的操作性意義較弱，原因在于醫(yī)療衛(wèi)生服務需求存在明顯的個性化和異質(zhì)性，醫(yī)療衛(wèi)生服務供給和需求在何種程度上適配很難確定一個可操作的客觀標準。Jean Frederic Levesque，Mark Harris和Grant Russel從機會視角將可及性概念界定為個體認知醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，搜尋、接近、使用醫(yī)療衛(wèi)生服務并從中受益等每個環(huán)節(jié)的機會[14]，表明可及性是一個程度性概念，但他們?nèi)匀粵]有確切指明可及性究竟是客觀指標還是主觀概念。

其二，針對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成機理這一問題，四個分析框架得出的結(jié)論相異。Ronald Andersen通過構(gòu)建“醫(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”，主張將可及性的形成視作一個從制定公共政策、配置資源、提供服務到最終實現(xiàn)顧客滿意的過程，制定醫(yī)療衛(wèi)生服務公共政策是可及性形成的前提，實現(xiàn)顧客滿意則意味著可及性的形成。制定公共政策、建立服務供給組織架構(gòu)等供給要素和需求者社會經(jīng)濟特征等需求要素都對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成過程產(chǎn)生影響。Martin Gulliford以需求者和需求行為作為分析視角，認為服務需求者克服個體、社會、組織和經(jīng)濟等多重壁壘，順利將醫(yī)療衛(wèi)生服務需求轉(zhuǎn)化為獲得服務效用則說明可及性形成，即可及性形成于將醫(yī)療衛(wèi)生服務需求轉(zhuǎn)化為健康產(chǎn)出的過程。Roy Penchansky和William Thomas依據(jù)醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的概念框架指出可及性實現(xiàn)于顧客與醫(yī)療衛(wèi)生服務供給系統(tǒng)特征適配，從供需匹適的角度探討醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成原理，而非從供給或需求的單一方面解釋可及性如何形成。Jean Frederic Levesque構(gòu)建的嵌入型分析框架解釋了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成于認知服務需求、識別需求、尋找服務、接近服務、使用服務、從服務中獲益的一系列過程中，從需求全過程的角度將可及性的形成分解于需求的六個階段。

其三，對于醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性構(gòu)成維度的解讀，不同分析框架所得結(jié)論也存在差異。概言之，對于可及性構(gòu)成維度的分析無外兩種方法。一是分解可及性概念的內(nèi)部結(jié)構(gòu)?！搬t(yī)療衛(wèi)生服務利用行為模型”以真正使用醫(yī)療衛(wèi)生服務為標準，將可及性分為潛在的結(jié)構(gòu)性可及、潛在的過程性可及、實現(xiàn)的客觀可及和實現(xiàn)的主觀可及等維度。此外，“醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型”呈現(xiàn)了可獲得、可到達、方式適恰、可支付和可接受的可及性五維度。這些維度對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性內(nèi)涵有極大的代表性和闡釋性，構(gòu)成了可及性概念的內(nèi)在結(jié)構(gòu)，在概念基本層次基礎上展現(xiàn)了概念的多維度特征[13]。二是挖掘可及性的外部影響因素?！搬t(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成機理分析框架”將可及性拆解為足量供給、壁壘要素、使用服務和健康產(chǎn)出四個維度，這些維度實際上是可及性的外在影響因素，它們決定了需求者使用醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中能否或在多大程度能夠產(chǎn)出可及性;“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架”基于機會的概念視角和供需系統(tǒng)互動的理論推演方法，闡釋醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的維度如何受到供給和需求系統(tǒng)特征的影響。

上述經(jīng)典分析框架都沒有很好地區(qū)分可及性構(gòu)成維度和可及性影響因素?？杉靶詷?gòu)成維度是指能夠最大程度代表可及性概念內(nèi)涵的局部要素之集合，而可及性的影響因素是指制度、行為、認知等外部性要素。就此而言，Roy Penchansky和William Thomas在“醫(yī)療衛(wèi)生服務供需適配度模型”中對可及性維度的劃分并未與可及性影響因素相混淆，他們將可及性拆解為可獲得、可到達、方式適恰、可支付和可接受五個維度，采用因子分析法對每個維度的代表性加以測度與實證檢驗。更重要的是，可及性構(gòu)成維度的內(nèi)涵界定與“供需配適度”這一可及性概念的本質(zhì)屬性相自洽，可及性構(gòu)成維度與可及性概念在分析邏輯上具有一致性。而其余三個經(jīng)典分析范式卻未能嚴格區(qū)分可及性構(gòu)成維度與影響因素。

（二）探尋共識：四個分析框架的同質(zhì)性要素

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的四個經(jīng)典分析框架形成了一些關于醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究的重要共識，為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本土研究提供了參考和依據(jù)?？傮w而言，共識性要素主要體現(xiàn)在如下三個方面。

1.運用過程分析方法探究可及性形成機理

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的四個經(jīng)典分析框架無不強調(diào)從服務供給與服務需求過程的視角分析醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成機理。Ronald Andersen既關注到制定公共政策、服務供給組織架構(gòu)等供給要素會影響醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性形成，又指出需求者的社會經(jīng)濟特征影響可及性，但其不足在于未對醫(yī)療衛(wèi)生服務供需的具體過程展開詳細分析。Roy Penchansky和William Thomas同樣從供需適配的角度解釋醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成原理。不同的是，Martin Gulliford和Jean Frederic Levesque構(gòu)建的分析框架側(cè)重從需求視角出發(fā)，對醫(yī)療衛(wèi)生服務的需求全過程作了細致的階段劃分，認為醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性產(chǎn)生于需求各階段?？杉靶匝芯康慕?jīng)典分析框架都注重借助過程的分析方法透視可及性的形成邏輯。鑒于此，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的本土研究也可運用過程分析方法，探究醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的形成機理。

2.可及性概念與構(gòu)成維度的自洽性

四個經(jīng)典分析框架中對可及性構(gòu)成維度的推論是以可及性形成機理的分析框架為基礎的。從分析可及性構(gòu)成維度的邏輯鏈條看，他們依循“概念內(nèi)涵-理論模型/分析框架-概念維度”，逐步推演出醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的構(gòu)成維度。例如，Jean Frederic Levesque構(gòu)建的“醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性嵌入型分析框架”把可及性概念界定為識別醫(yī)療衛(wèi)生服務需求、搜尋、接近、使用服務，并從中獲益的機會，可及性的形成過程被拆解為識別需求、搜尋服務、接近服務、使用服務、實現(xiàn)需求五個環(huán)節(jié)。進一步地，可及性的構(gòu)成維度被解構(gòu)為識別、搜尋、接近、使用服務和實現(xiàn)需求的機會。這說明對醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性構(gòu)成維度的劃分必然要以清晰界定可及性概念和構(gòu)建可及性形成機理分析框架為前提，這樣可及性概念和構(gòu)成維度之間才能具有嚴密的邏輯和內(nèi)涵自洽性。

3.突出可獲得、可接近、可承擔和可接受維度

西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的四個經(jīng)典分析框架都專門探討了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的可獲得、可接近、可承擔和可接受等構(gòu)成維度，這些維度成為醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性維度中具有共識意義的方面?？色@得是指服務需求者對醫(yī)療衛(wèi)生資源、產(chǎn)品、服務等的切實獲得和享有，是需求者進行醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性評估的事實基礎?？山咏侵阜招枨笳吲c醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)的空間距離關系，是服務需求者評價醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的依據(jù)之一。可承擔是指服務需求者對獲得和使用的醫(yī)療衛(wèi)生服務的經(jīng)濟承受程度，是需求者評估醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的現(xiàn)實依據(jù)。而可接受是指服務使用者對醫(yī)療衛(wèi)生服務人員、設備、服務流程、服務供給方式是否適恰的感受，是受眾評價醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的重要經(jīng)驗來源。這些共識性方面既關涉服務使用者對醫(yī)療衛(wèi)生服務的客觀使用情況，也包括服務使用者的主觀感知與評價，它們共同構(gòu)成了研究醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性維度的必不可少之要素，可為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性維度的研究提供理論素材。

六、余 論

黨的十九屆四中全會提出要使改革發(fā)展成果更多更公平地惠及全體人民，其著力點是“推進基本公共服務的均等化和可及性”[18]，可見黨和政府已將提高醫(yī)療衛(wèi)生服務的公平可及確立為重要民生戰(zhàn)略，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性已是刻不容緩之時代議題。然而，我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的理論知識仍較匱乏，系統(tǒng)梳理和比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論體系具有重要的研究價值與實現(xiàn)意義。西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究的經(jīng)典分析框架集中呈現(xiàn)了醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的概念內(nèi)涵、形成機理和構(gòu)成維度等可及性研究的幾個核心問題。比較西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的經(jīng)典分析框架，目的還在于用“他山之石”為我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性研究提供可資借鑒的理論知識，并探尋我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性理論的發(fā)展空間。后續(xù)研究應在深刻把握國情社情的基礎上，理性甄別研究場域、研究對象和具體情境的差異，批判性吸納西方醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性經(jīng)典理論，繼而持續(xù)推進我國醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性本土理論的發(fā)展。

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[責任編輯：李 堃]

Theoretical Comparison of Western Research on Access of Medical and Healthcare Services

Dai Jiaxin

（Southwest Jiaotong University， Chengdu Sichuan 610031）

Abstract：

Realizing access of medical and health care services is an important strategy to implement the strategy of “Healthy China”. However， the theory of access of medical and health care services is still prominently insufficient. The rise of western social welfare theory has promoted the research on the access of medical and health care services in the fields of politics and public administration. Since 1968， Ronald Andersen put forward the concept of access， many scholars have joined in the research community of access of medical and health care services， and formed classic theoretical analysis frameworks such as “behavioral model of health services use” “schematic diagram of issues in access to health care” “fitness model of medical and health services” and “embedded framework of access of medical and health care services”. Those theoretical frameworks focused on concepts， generation mechanism and dimensions of access.This study aims to provide a references for the local research on access of medical and health care services in China based on frameworks comparison.

Key words：

public service， medical and health care services， access of medical and health care services， “Healthy China”

收稿日期：2020-05-25

基金項目：

國家社會科學基金青年項目“農(nóng)民工基本公共服務可及性的實現(xiàn)機制研究”（20CZZ025）;教育部人文社會科學研究規(guī)劃基金青年項目“農(nóng)民工基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性的影響因素與改進機制研究”（19YJC810002）。

作者簡介：

代佳欣（1991-），女，四川宜賓人，西南交通大學公共管理與政法學院助理研究員，博士。