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    呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯對COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量的影響※

    2020-12-09 08:44:52鮑夢婕單劍朋喻強(qiáng)強(qiáng)余建瑋沈建麗薛漢榮
    中醫(yī)藥通報 2020年5期
    關(guān)鍵詞:宗氣呼吸肌穩(wěn)定期

    ●鮑夢婕 單劍朋 喻強(qiáng)強(qiáng),2 余建瑋,2 葉 超,2 孫 朋,2 沈建麗,2 薛漢榮,2▲

    慢性阻塞性肺疾?。ê喎QCOPD)是一種發(fā)病和死亡率高的全球性慢性疾病,對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響,是重要的社會公共衛(wèi)生問題。COPD 單純使用西醫(yī)常規(guī)治療依從性差,不良反應(yīng)多,效果不甚理想,2018 年COPD 全球倡議指出肺康復(fù)治療可改善COPD穩(wěn)定期患者的呼吸困難、健康狀態(tài)和運(yùn)動耐量,提高生活質(zhì)量[1],其中呼吸功能鍛煉增強(qiáng)呼吸肌力量、提高呼吸效率而增強(qiáng)肺呼吸功能的作用。肺之呼吸與宗氣走息道行呼吸、貫心脈行氣血功能有關(guān),宗氣的生成和虛損與肺脾腎三臟功能盛衰相關(guān)。國醫(yī)大師洪廣祥認(rèn)為宗氣虛為COPD 穩(wěn)定期本虛,補(bǔ)益宗氣是治療COPD 穩(wěn)定期的根本大法,補(bǔ)元湯是補(bǔ)益宗氣的代表方。本文就呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯對COPD穩(wěn)定期患者生活質(zhì)量影響的臨床研究報道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料采用隨機(jī)、雙盲對照作為研究方法。研究對象為2018年4月到2019年12月期間在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肺病科門診及住院部符合納入標(biāo)準(zhǔn)并自愿加入本研究的COPD 穩(wěn)定期患者120 例,分為A、B、C 三組(其中A、B 為對照組,C 為治療組),每組各40 例。A 組男性22 例、女性18 例,平均年齡(61.45±9.11)歲,平均病程(11.93±4.05)年;B 組男性23例、女性17例,平均年齡(62.58±8.78)歲,平均病程(11.55±3.88)年;C 組男性22 例、女性18 例,平均年齡(62.60±8.75)歲,平均病程(12.10±3.79)年。三組的性別、年齡、病程均無顯著性差異(P>0.05)。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

    1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《2018 年GOLD 慢性阻塞性肺疾病全球倡議:COPD診斷、治療與預(yù)防全球策略(更新版)》,COPD嚴(yán)重程度分級標(biāo)準(zhǔn)屬中、重度者。

    1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華中醫(yī)藥學(xué)會內(nèi)科分會肺系病專業(yè)委員會《慢性阻塞性肺疾病中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)》(2011 版)中的穩(wěn)定期分型標(biāo)準(zhǔn)及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》(張伯禮、薛博瑜主編,第2 版)制定。主癥:①氣短、喘息;②咳嗽、咳痰;③痰鳴音。次癥:①自汗、易感冒;②怯寒;③神疲懶言;④腹脹、納呆;⑤腰膝酸軟。舌脈:舌質(zhì)淡或淡暗,苔薄白或白膩,脈沉細(xì)或細(xì)弱。具備以上主癥及次癥2 項(含2 項)以上者,即可診斷。

    1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡在18~80 歲之間;③試驗前2 周內(nèi)無急性加重;④意識清楚,具有自我表達(dá)、閱讀和溝通能力,主動受試,并簽署相關(guān)同意書。

    1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有肝腎、心腦血管等嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病及精神病者;②就診時已出現(xiàn)多器官衰竭者;③備孕、妊娠或哺乳期婦女。

    1.5 樣本含量的估算根據(jù)公式N=K×(Q/P)(其中Q=1-P),按假定容許誤差d=0.20P,α=0.05,K=100,據(jù)大樣本調(diào)查資料顯示,COPD 穩(wěn)定期患者的生活質(zhì)量影響發(fā)生率為48.9%[2],因此,按P=48.9%計算,N=100×(1-48.9%)/48.9%=104,考慮到問卷的應(yīng)答率、有效率及結(jié)合病例觀察時間、研究經(jīng)費(fèi)、失訪率(設(shè)為20%)等客觀條件,以及人為減少如因操作過程出現(xiàn)數(shù)據(jù)信息丟失影響樣本含量,最終將每一組例數(shù)調(diào)整為40例,三組共120例。

    1.6 治療方案A 組:補(bǔ)元湯(藥物組成:白術(shù)、陳皮、當(dāng)歸、升麻、柴胡、鎖陽各10g,黨參、山茱萸各15g,黃芪30g,炙甘草6g)。由江西中醫(yī)藥大學(xué)院附屬醫(yī)院煎藥機(jī)煎取汁,真空包裝成袋,每袋150mL,每次服用1 袋,每日2次,口服。

    B組:噻托溴銨粉吸入劑(南京正大天晴制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20060454)。使用HandiHaler(藥粉吸入器)吸入裝置吸入,每次1粒膠囊,每日1次。

    C 組:呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯。呼吸功能鍛煉主要通過縮唇呼吸來進(jìn)行:操作時可取坐位、半臥位,先囑患者放松心情,保持呼吸平靜,然后指導(dǎo)其閉住嘴唇,用鼻子吸氣后,嘴唇緩慢呼氣以縮成吹口哨狀,同時胸部前傾、腹部收縮,吸氣與呼氣時間比為1∶2~3。反復(fù)訓(xùn)練,5~10 分鐘/次,2~3 次/天。三組療程均為3個月。

    1.7 觀察指標(biāo)主要包括臨床癥狀總積分、mMRC評分、CAT 評分、SGRQ 評分和肺功能、6MWD 及臨床總有效率及安全性指標(biāo)。中醫(yī)癥狀積分及療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照2015 版《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[3]中的癥狀分級量化標(biāo)準(zhǔn)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。安全性指標(biāo)包括三大常規(guī)檢查、心電圖、肝腎功能。

    1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)作出分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,同組治療前后與兩組間比較分別采用配對t檢驗和兩獨(dú)立樣本t檢驗,三組間比較采用單因素方差分析LSD法;計數(shù)資料以頻數(shù)及率表示,兩組間及三組間比較分別采用秩和檢驗與卡方檢驗;等級資料對比采用秩和檢驗。P<0.05表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

    2 結(jié)果

    2.1 三組臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分比較情況治療前三組間的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分均無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。三組治療后的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療后,C 組的臨床癥狀總積分、CAT 評分、6MWD、SGRQ 評分與A 組、B 組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而A 組、B 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

    2.2 mMRC 評分比較治療前三組間的mMRC 評分無明顯差異(P>0.05);三組治療后的mMRC 評分與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療后,C 組的mMRC 評分與A 組、B 組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而A 組、B 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

    2.3 肺功能FEV1%pred 比較治療前三組間的肺功能無明顯差異(P>0.05);三組治療后的肺功能與治療前比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);治療后,C 組的肺功能與A 組、B 組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),而A 組、B 組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表3。

    表1 治療前后臨床癥狀總積分、CAT評分、6MWD和SGRQ評分比較()

    表1 治療前后臨床癥狀總積分、CAT評分、6MWD和SGRQ評分比較()

    注:與治療前比較,☆P<0.01;與A組比較,*P<0.01;與B組比較,#P<0.01

    表2 治療前后mMRC評分比較(例)

    表3 治療前后肺功能FEV1%pred 比較(%,)

    表3 治療前后肺功能FEV1%pred 比較(%,)

    注:與治療前比較,☆P<0.01;與A組比較,*P<0.01;與B組比較,#P<0.01

    2.4 臨床總有效率比較C組總有效率(87.5%)高于A組(72.5%)和B組(75.0%),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01);A組與B組比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表4。

    表4 臨床總有效率比較(例)

    2.5 不良反應(yīng)治療期間三組均未見不良反應(yīng)。

    3 討論

    2018 年GOLD 指南再次強(qiáng)調(diào)了肺康復(fù)治療在改善COPD 穩(wěn)定期患者的臨床癥狀、增加運(yùn)動耐量和提高生活質(zhì)量的作用。作為肺康復(fù)治療的重要方法之一,呼吸功能鍛煉通過增強(qiáng)呼吸肌如膈肌的力量而提高呼吸效率,增加肺通氣量,減少殘氣量,有助于排出痰液,減輕呼吸道阻塞程度,改善缺氧狀態(tài),逐步減緩肺功能下降或恢復(fù)肺功能,提高COPD 患者的生活質(zhì)量[4]。研究表明,在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行有效的呼吸功能鍛煉能明顯改善COPD 穩(wěn)定期患者FEV1、FEV1/FVC、FVC、PEF、MMEF 等肺功能指標(biāo)及其健康調(diào)查簡表(SF-36)評分[5-7]。

    呼吸功能鍛煉能增強(qiáng)肺呼吸功能的能力與宗氣走息道以助肺行呼吸的功能不謀而合。宗氣乃積于胸中之氣,又稱大氣。宗氣的產(chǎn)生是在先天元?dú)馍闲杏谛刂?、脾胃運(yùn)化所化生之水谷精氣向上輸布于肺的前提下,經(jīng)心、肺的功能活動化合而成。故宗氣包括先天之元?dú)?、水谷之精氣以及自然界之清氣三部分,正如張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中所言“是大氣者,原以元?dú)鉃楦荆运戎畾鉃轲B(yǎng)料,以胸中之地為宅窟者也”。有學(xué)者認(rèn)為:“宗氣的來源在脾肺,合成在肺,貫注在心,根本在腎,部位在胸中心肺?!盵8,9]可見,宗氣的生成及其功能活動是肺、脾、腎、心四者共同參與的結(jié)果,其中尤與肺的功能活動密切相關(guān)。肺主一身之氣是通過生成宗氣而發(fā)揮其作用的。若肺主一身之氣的功能失調(diào),則會使宗氣的生成和呼吸功能受到影響,甚至導(dǎo)致全身氣機(jī)發(fā)生紊亂。而中醫(yī)對于呼吸功能鍛煉的描述,古代典籍中早有相應(yīng)記載。陶弘景《養(yǎng)性延命錄》中提到:“凡行氣,以鼻納氣,以口吐氣,微而行之命曰長息?!睆闹锌梢钥闯?,現(xiàn)今推行的縮唇呼吸和腹式呼吸的肺康復(fù)治療方法與古人的描述頗為相似。

    宗氣虛損是呼吸功能下降的本源,肺功能逐步下降是宗氣逐漸虛損的結(jié)果。宗氣“貫心脈而行呼吸”是保證氣血正常運(yùn)行的根本動力。宗氣不足,肺朝百脈及主治節(jié)功能失調(diào),肺不能布津行血,心血運(yùn)行受阻,致使津聚成痰,血滯為瘀,以致痰瘀互結(jié),伏藏于肺,阻塞氣道,肺司呼吸功能不暢,表現(xiàn)為肺通氣功能下降,是形成COPD 的病理基礎(chǔ),為COPD 的標(biāo)實證??梢?,痰、瘀的發(fā)生是由虛、實兩方面原因造成的,而宗氣虛損是COPD 諸癥產(chǎn)生的根本,故其治療思路重在補(bǔ)益宗氣以減緩肺功能下降速度,改善COPD 患者癥狀,提高生活質(zhì)量[10]。

    宗氣虛還與COPD 的呼吸肌疲勞、營養(yǎng)障礙相關(guān)。張錫純言“因大氣下陷過甚,呼吸機(jī)關(guān)將停,遂勉強(qiáng)鼓舞肺臟,努力呼吸自救,其迫促之形,有似乎喘,而實與氣逆之喘,有天淵之分。觀此證假寐之時,肺臟不能努力呼吸,氣息即無”,形象地描述了產(chǎn)生呼吸過度的原因是宗氣虛衰,其與COPD 的表現(xiàn)類似,結(jié)果必然導(dǎo)致呼吸肌發(fā)生疲勞。宗氣虛衰,肺脾不足,肺主治節(jié)功能不暢,肌肉活動無力,而肌肉由脾所主,故可出現(xiàn)呼吸肌疲勞。因此呼吸肌疲勞可以看成是宗氣虛衰的結(jié)果。

    遵循“元?dú)飧谀I”“元?dú)赓嚻⑽负筇熘漯B(yǎng)”,國醫(yī)大師洪廣祥教授提出補(bǔ)益宗氣法辨治COPD,創(chuàng)制了經(jīng)驗方補(bǔ)元湯。該方由補(bǔ)中益氣湯加鎖陽、山萸肉組成,重視補(bǔ)益宗氣的同時兼顧腎氣,突出健脾在COPD防治中的關(guān)鍵作用,使宗氣盛、肺氣復(fù)、衛(wèi)氣鼓、脾胃之氣生、腎氣動、痰濁消、瘀血除,以此提升COPD患者的免疫調(diào)節(jié)能力和呼吸道防御機(jī)能,提升呼吸道對環(huán)境刺激因子的適應(yīng)能力。同時,通過增加飲食加強(qiáng)營養(yǎng),改善呼吸肌疲勞,以減少或控制COPD 的急性發(fā)作[11]。呼吸功能鍛煉可增強(qiáng)肺呼吸功能,補(bǔ)益宗氣能助肺行呼吸,但將兩者聯(lián)合治療COPD 的研究甚少。本研究結(jié)果表明,呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯、補(bǔ)元湯、吸入噻托溴銨粉均能有效降低COPD 穩(wěn)定期中、重度患者患者的臨床癥狀總積分、mMRC 評分、CAT 評分、SGRQ 評分和改善肺功能、6MWD,提高患者生活質(zhì)量,但呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯組效果更加明顯,提示呼吸功能鍛煉聯(lián)合補(bǔ)元湯在治療COPD 緩解期患者具有協(xié)同作用且安全有效。此法也充分發(fā)揮呼吸功能鍛煉改善肺功能和補(bǔ)元湯補(bǔ)宗氣助呼吸的雙重優(yōu)勢,使對COPD 緩解期患者生活質(zhì)量的干預(yù)作用達(dá)到最大化,為COPD 緩解期的綜合治療提供了新的方法和思路。但本研究未能開展大樣本量的多中心隨機(jī)雙盲對照的臨床研究,同時臨床觀察時間偏短,難以評估治療的遠(yuǎn)期療效,故有待進(jìn)一步的深入研究。

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