六君子湯化裁在新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期的應(yīng)用

●張 晶 吳曉晨 陳志斌 王春娥

新型冠狀病毒肺炎（簡(jiǎn)稱COVID-19）是一種新型呼吸系統(tǒng)傳染病，主要經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播，其發(fā)病迅速，傳染性強(qiáng)，易于流行，符合疫邪致病特點(diǎn)，屬中醫(yī)“溫疫”“疫病”范疇。而縱觀溫病發(fā)展史，葉天士提出“溫病熱變最速……劫傷津液，變證尤速”“熱邪不燥胃津，必耗腎液”；吳鞠通亦有“熱病未有不耗陰者”之論，認(rèn)為溫病后期“邪氣已去八九分，真陰僅存一二”。歷代醫(yī)家多論溫病傷陰，重視“養(yǎng)陰”，但“壯火之氣衰”“壯火食氣”，溫病耗氣傷陽之弊卻易被忽視。COVID-19首發(fā)地武漢地處長(zhǎng)江流域，境內(nèi)多潮濕，再兼發(fā)病時(shí)節(jié)正值暖冬又陰雨連綿，故本病為溫邪戾氣兼夾六淫之濕導(dǎo)致。濕為陰邪，又具黏滯之性，濕邪浸漬，易傷陽氣，礙氣機(jī)。氣虛或運(yùn)行失常均可引起人體臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致邪氣流連不舍，病勢(shì)纏綿難愈。筆者參加了福建省第二批援助宜昌的隊(duì)伍，多次參與宜昌當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康委員會(huì)組織的中醫(yī)專家組的會(huì)診，從溫病濕疫耗氣病機(jī)論治，基于氣的生成、輸布與肺脾密切相關(guān)，乃從肺脾論治，重視顧護(hù)脾土以滋肺金，治愈大量恢復(fù)期患者。以下結(jié)合筆者治療COVID-19 恢復(fù)期患者的經(jīng)驗(yàn)，探討六君子湯加減在肺脾氣虛證患者治療中的效用。

1 COVID-19 恢復(fù)期的病機(jī)特點(diǎn)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，COVID-19恢復(fù)期患者病情趨于穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱、氣促、喘憋、神昏譫語、四肢抽搐及出血等癥狀，但多數(shù)正氣已虛。濕邪為患，其性膠著，易結(jié)不易散，郁久又有痰、熱、瘀、毒之變，疾病后期呈現(xiàn)虛實(shí)夾雜、虛多實(shí)少的病機(jī)特點(diǎn)。

1.1 肺脾氣虛為本

1.1.1 病理 《溫?zé)嵴摗吩疲骸靶l(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血?！蔽烈叱醺校紫确阜?。肺為華蓋，其質(zhì)嬌嫩，戾氣因其暴烈之性在肺衛(wèi)短暫交爭(zhēng)后迅速入里化熱，肺熱葉焦，肺氣耗傷，肺失宣降。此期正強(qiáng)邪盛，邪正在氣分劇爭(zhēng)，邪熱鴟張，逼津外越，氣隨津泄，癥見壯熱煩渴、憋悶氣促、便秘不暢、倦怠懶言等。此刻應(yīng)急投黃芩、石膏、連翹之屬清解氣分實(shí)熱，不宜立時(shí)補(bǔ)氣以免助長(zhǎng)熱勢(shì)。若病仍不解則漸入營(yíng)血，營(yíng)分受熱，氣隨營(yíng)耗，血液受劫，氣隨血脫則見神昏譫語、視物錯(cuò)瞀，或見斑疹隱隱、吐衄便血，當(dāng)以犀角、玄參、竹葉等清透涼血之品解之；或溫邪逆?zhèn)餍陌?，熱毒?nèi)閉，正氣外脫，癥見神昏躁擾、動(dòng)輒喘息、汗出肢冷，則用參附等大補(bǔ)之劑以救時(shí)時(shí)欲脫之正氣。綜上，在溫病傳變的過程中“壯火”戕伐陽氣以致氣虛，且早期多用苦寒清涼藥物難免有傷脾胃陽氣之嫌，故恢復(fù)期邪氣幾去，正氣未復(fù)，治病當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)，以氣虛為本，顧護(hù)脾胃。另外，葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出“時(shí)令濕熱之氣，出自口鼻，由膜原以走中道”，說明濕邪裹挾疫癘之氣傷人，非僅從衛(wèi)氣營(yíng)血一途，也可由膜原直中中焦。薛雪認(rèn)為“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑”，脾主肌肉，濕疫伏于肌肉筋膜之間，病發(fā)則直驅(qū)中焦脾胃。脾為濕土，喜燥惡濕，濕為陰邪，最傷脾陽，脾氣虧虛，無力轉(zhuǎn)樞，五臟六腑、四肢百骸皆不得稟水谷氣，導(dǎo)致五臟虛損，根據(jù)五行相生規(guī)律，母病及子，肺脾氣虛尤甚。

1.1.2 生理 前言濕疫戾氣耗氣傷陽之病機(jī)，那么氣所從來？《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳于肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營(yíng)，濁者為衛(wèi)，營(yíng)在脈中，衛(wèi)在脈外，營(yíng)周不休。”脾主運(yùn)化，水谷精氣上承于肺，肺司呼吸，合自然界之清氣生成宗氣，宗氣積于胸中，經(jīng)肺的宣發(fā)肅降功能布散全身，故脾為氣之源，肺為氣之主。氣的生成與運(yùn)行有賴肺脾的功能協(xié)調(diào)。肺脾不傷則正氣充足，易于驅(qū)邪外出，疾病向愈；反之則正虛陽微，余邪留戀，病情纏綿。

1.2 濕熱瘀毒為標(biāo)

1.2.1 濕 參考《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》[1]，COVID-19核心致病因素為濕。驗(yàn)之于舌，各階段多具舌體胖大、苔膩的特點(diǎn)；辨之于證，輕型（寒濕阻肺、濕熱蘊(yùn)肺）、普通型（濕毒郁肺、寒濕阻肺）皆為濕作祟；校之于方，多用茯苓、薏苡仁、白術(shù)、半夏、藿香等，取其淡滲利濕、苦溫燥濕、芳香化濁之性?！稖夭l辨》指出：“濕性氤氳黏膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已?！辈〕踢M(jìn)入恢復(fù)期，濕濁雖已漸化而難盡除，濕邪又為疫癘邪氣之窠臼，濕邪不除則余邪不盡，病情遷延。外濕困脾，運(yùn)化失司，聚濕生痰，上歸于肺，通調(diào)水道失職，水津不得四布，內(nèi)客于肺，發(fā)為咳喘痰諸癥；流于胃腸，發(fā)為腸鳴腹瀉；外漬肌肉，發(fā)為肢節(jié)酸楚、困重。脾生濕，濕困脾，內(nèi)外相合，造成惡性循環(huán)。

1.2.2 瘀 肺主氣、司呼吸，吸則肺張葉舉，清氣充盈，呼則肺收葉合，濁氣排出，一呼一吸間使周身氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不休?！皽匦吧鲜埽紫确阜巍?，肺臟損傷則宣降出入失常。張介賓云：“經(jīng)脈流通，氣主于肺，固為百脈之朝會(huì)。”肺為心行血，氣機(jī)不利則血行不暢，導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，是所謂“氣行則血行”“氣為血之帥”。又《靈樞·決氣》云及“中焦受氣取汁，變化而赤是為血”，可見脾虛氣血生化乏源亦可因虛致瘀。COVID-19 恢復(fù)期肺脾功能未復(fù)，瘀血久稽為患，或見舌暗以及肺部殘留磨玻璃影。有研究表明丹參可促進(jìn)纖維蛋白原溶解、改善血液流速、促進(jìn)肺炎吸收[2]，臨證可靈活運(yùn)用活血化瘀法解除血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)肺組織修復(fù)。

1.2.3 熱毒 瘟疫致病暴戾，《素問·刺法論》有“避其毒氣”之說，其熱變最速；痰濕與瘀血郁久化熱，濕熱相合，熱得濕而愈熾；患者終日隔離，情志不遂，思慮氣結(jié)，郁而化火。早期以解熱、抗病毒治療為主，恢復(fù)期熱毒雖減，但尚有余溫，臨證可見低熱、口渴、便秘、舌苔黃膩等。

2 COVID-19 恢復(fù)期的治法及六君子湯加減立方依據(jù)

根據(jù)COVID-19 恢復(fù)期本虛標(biāo)實(shí)之病機(jī)特點(diǎn)，其治療應(yīng)以補(bǔ)益肺脾之氣為要，輔以利濕化濁、清解郁熱、活血行瘀、化痰散結(jié)、理氣導(dǎo)滯諸法，以法測(cè)方選用六君子湯化裁。

六君子湯出自《醫(yī)學(xué)正傳》，方由黨參、茯苓、炒白術(shù)、法半夏、陳皮、甘草組成，具有健脾補(bǔ)氣、化濕和中之功效。本病肺脾皆虛，據(jù)上述肺脾生理特點(diǎn)，當(dāng)從脾論治，正如《石室秘錄·正醫(yī)法》所說“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)以治脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金”。黨參味甘，性平，歸肺、脾經(jīng)，《本草正義》言其“力能補(bǔ)脾養(yǎng)胃，潤(rùn)肺生津，健運(yùn)中氣，本與人參不甚相遠(yuǎn)”，故以為君；白術(shù)、茯苓燥濕、滲濕，杜生痰之源，以為臣藥；半夏其性溫燥以制痰，陳皮辛散利氣以行痰，二者相伍，合“氣順痰消，痰除氣利”之意，祛已貯濕痰，故為佐藥；甘草補(bǔ)脾益氣，調(diào)和諸藥為使。全方具補(bǔ)運(yùn)兼施、標(biāo)本兩顧的特點(diǎn)，巧用培土生金之法，使脾氣健旺，精微敷布，肺病自除。由于患者所處地域、飲食、體質(zhì)等因素影響，恢復(fù)期病情不一，臨床用藥需因人而異，隨證加減。若病人納差、痞滿、便黏、苔膩可選用藿香、砂仁等芳香化濁之品；若體虛自汗可用黃芪益皮毛、閉腠理以實(shí)衛(wèi)；若低熱、口渴、便秘、苔黃膩，說明余熱猶存，以小劑量大黃、連翹瀉熱清解，勿妄投重劑損傷脾胃；若見舌暗、肺炎吸收延遲，酌加桃仁、丹參等行血化瘀。只要法中病機(jī)，自能藥到病除。

3 結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)探討六君子湯對(duì)于COVID-19恢復(fù)期的效用

3.1 提高機(jī)體免疫力COVID-19 的發(fā)病是由新型冠狀病毒與機(jī)體免疫系統(tǒng)斗爭(zhēng)產(chǎn)生的結(jié)果。人體有兩道免疫防線，若病毒突破防線，就會(huì)在宿主體內(nèi)不斷復(fù)制、繁殖。若免疫功能強(qiáng)盛，就會(huì)馬上消滅病毒恢復(fù)健康；兩者勢(shì)力此消彼長(zhǎng)，若患者免疫力低下則易造成病勢(shì)纏綿難愈，預(yù)后不佳。因此，治療恢復(fù)期患者應(yīng)以提高免疫力為首要任務(wù)。有研究表明，茯苓所含的茯苓多糖、三萜類化合物[3,4]，以及黨參所含的多種糖類、酚類、皂苷、甾醇、揮發(fā)油及微生物堿[5]均有明顯的增強(qiáng)免疫力作用。武晏屹[6]等在研究藥物之間配伍關(guān)系對(duì)提升免疫力的影響的實(shí)驗(yàn)中，得出最優(yōu)5 組藥對(duì)，按其提升度高低分別為：茯苓-黨參（1.887096774）、茯苓-法半夏-陳皮-甘草（1.887096774）、茯苓-法半夏-白術(shù)-甘草（1.887096774）、白術(shù)-薏苡仁-黨參（1.857142857）、白術(shù)-薏 苡 仁 -黨 參 -茯 苓（1.857142857）。這些藥對(duì)多數(shù)為六君子湯的藥味組成，其中以甘味補(bǔ)虛藥為主，加之半夏、陳皮、茯苓、薏苡仁等化痰利水之品，說明甘溫培中、化痰利濕之法能改善免疫調(diào)節(jié)功能。

3.2 抗炎、抗氧化炎癥反應(yīng)的持續(xù)有賴于炎癥因子及活性氧的作用。臨床上發(fā)現(xiàn)很多恢復(fù)期患者已符合出院條件，但胸片表現(xiàn)仍有淡斑片影，說明炎癥因子和氧自由基仍未清除完全。病毒通過刺激機(jī)體免疫系統(tǒng)釋放炎癥因子導(dǎo)致炎癥反應(yīng)。在炎癥細(xì)胞吞噬病毒的過程中，細(xì)胞要制造氧自由基（包括一氧化氮、羥自由基、過氧化氫等）溶解病毒，氧自由基生成過多就會(huì)游出細(xì)胞外攻擊血管內(nèi)壁及各器官?；诖瞬±?，筆者通過搜集文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)六君子湯中多味中藥可通過抑制炎癥因子及氧自由基的活性達(dá)到抗炎、抗氧化的作用。如甘草次酸能夠減少血清中IL-6 和TNF-α 的含量[7]；半夏多糖對(duì)氧自由基O2-和DPPH 有清除作用[8]；陳皮有效成分二氫黃酮可通過降低脂質(zhì)過氧化物、抑制細(xì)胞粘附分子表達(dá)、抑制炎癥因子、降低免疫細(xì)胞和炎性細(xì)胞浸潤(rùn)等發(fā)揮抗炎、抗氧化作用[9]。綜上，六君子湯能有效促進(jìn)炎癥吸收，保護(hù)氣道。

4 病案舉例

洪某某，女，68歲，2020年1月29日因“咽痛伴發(fā)熱6天”收入院?；颊哂? 天前受涼后出現(xiàn)咽痛，伴發(fā)熱，體溫最高38.8℃，無惡寒，繼之出現(xiàn)乏力、全身酸痛，無咳嗽咳痰、呼吸困難、胸悶痛等不適。2020 年1 月29 日行胸部CT 示：右肺感染（病毒性？），雙側(cè)胸膜肥厚。自服感冒藥物（具體不詳）后體溫降至正常。鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)為陽性。入院癥見：咽痛，無惡寒、發(fā)熱，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣喘，納可，寐安，二便調(diào)。查體：咽部充血，扁桃體無腫大，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，余無異常。診斷：新型冠狀病毒肺炎。1 月30 日血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)1.5×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值0.47×109/L。住院后先后予克力芝片、阿比多爾、喜炎平等治療后咽痛改善，發(fā)熱未復(fù)發(fā)，均予停用，但鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)仍持續(xù)陽性。

2020年2月22日初診：患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，疲乏，納差，寐欠安，二便調(diào)，舌淡紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑。CT 示肺部明顯磨玻璃樣改變（見圖1）。中醫(yī)診斷：疫?。ɑ謴?fù)期），辨為肺脾氣虛，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦氣滯。予六君子湯加減，藥用：黨參15g，白術(shù)10g，茯苓15g，法半夏9g，陳皮9g，厚樸9g，枳殼9g，廣藿香9g，黃芩9g，木香6g，甘草6g。每天1 劑，水煎，早晚分服，連服3劑。

2020年2月25日二診：患者腹脹、腹痛明顯改善，疲乏、納差緩解，大便干燥難排，寐欠安，小便正常，舌淡紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑。予上方去木香加火麻仁15g、瓜蔞子15g、連翹9g、板藍(lán)根9g、北柴胡15g。再次連服3劑。

2020年2月28日三診：患者無腹脹、腹痛，疲乏、納差明顯緩解，大便兩日未排，寐欠安，小便正常，舌淡紅，苔黃厚膩較前改善，脈細(xì)滑。2月28日血常規(guī)示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)3×109/L，淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.02×109/L。胸部CT提示肺部感染較前好轉(zhuǎn)（見圖2）。予上方加大黃6g、茯神15g、遠(yuǎn)志9g。連服8劑。

2020 年3 月6 日四診：患者偶有咳嗽，咳少許白黏痰，無咽痛、發(fā)熱，夜寐欠安有所改善，飲食及大、小便正常。舌淡紅，苔黃厚膩，脈細(xì)滑。3月3日鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陰性。繼續(xù)前方調(diào)理。

按 瘟疫初起，患者高熱、咽痛、乏力、周身酸痛數(shù)癥并見，乃邪正相爭(zhēng)、上焦郁閉、正氣受傷之故，經(jīng)服用抗病毒及清熱解毒藥物后熱退癥減進(jìn)入恢復(fù)期。由于初期肺金受邪，子病及母，病后脾胃受損首當(dāng)其沖。脾胃虛弱，升降失和，中焦痞塞不暢則見腹脹、腹痛；脾虛運(yùn)化不及則水谷不得轉(zhuǎn)精，濕、食留滯于胃腑，郁而化熱，胃不和則臥不安，故納、寐欠佳；氣血生化乏源，無以灌溉四傍，故肢倦乏力；舌淡紅、苔黃厚膩、脈細(xì)滑皆為濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。投以六君子湯壯中氣，助運(yùn)化；加枳殼逐宿食；厚樸燥濕痰；木香除痞滿；藿香化濕濁；黃芩清郁熱。全方標(biāo)本兼顧，寓補(bǔ)于消。服藥三劑后復(fù)診，痞滿除，腹痛安，但大便難，寐欠佳，察舌脈知其濕熱未解。此濕毒未清，余熱猶存，暗耗津液，故去木香，加連翹、板藍(lán)根以清熱解毒，增火麻仁、瓜蔞子以潤(rùn)肺通便，加北柴胡以解郁安神。繼診，病猶未解，循本求因，蓋濕熱膠著不解，以有形之質(zhì)助無形之勢(shì)使邪熱不得外透，濕熱燥屎結(jié)于胃腸，熱盛津液急劇耗傷，當(dāng)急下存陰，以大黃峻下熱結(jié)，茯神、遠(yuǎn)志寧心安神。藥后諸癥減，白細(xì)胞及淋巴細(xì)胞有所回升，復(fù)查胸部CT結(jié)果提示病灶較前吸收，核酸轉(zhuǎn)陰，舌脈表現(xiàn)雖仍有濕熱之征，但舌體縮小，苔厚膩改善，效不更方，守舊方續(xù)服。

圖1 2月22日胸部CT

圖2 2月28日胸部CT

4 結(jié)論

對(duì)于新型冠狀病毒肺炎恢復(fù)期，患者往往病程遷延，西醫(yī)治療難有較好成效，此階段應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，抓病機(jī)，立治法，依法用方，隨證加減。本病以氣虛為本，關(guān)乎肺脾，以濕熱瘀毒為標(biāo)，標(biāo)本相互影響，互為因果。以“六君子湯”壯中氣足以運(yùn)濕痰，酌用清熱、化瘀、行氣諸法，驗(yàn)之臨床，頗具療效，結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)也為六君子湯固本（提高免疫力）、治標(biāo)（抗炎、抗氧化）的雙向療效提供了臨床依據(jù)。