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    1例雙腎切除術(shù)后并發(fā)腹膜后巨大血腫及竇道傷口感染病人的護(hù)理

    2020-12-09 14:50:23羊麗芳杜月娥郭麗娜
    循證護(hù)理 2020年4期
    關(guān)鍵詞:竇道棉簽治療師

    王 瓊,羊麗芳,杜月娥,郭麗娜

    竇道是指通過管道由深部組織通向體表,不與體內(nèi)空腔臟器相通,只有外口而無內(nèi)口的病理性盲管。大多是因?yàn)橛懈腥竞笠鞑粫郴蛘弋愇镞z留造成[1-2]。難愈性的竇道因外口較小,深而狹長且有彎曲,內(nèi)部具體情況無法用肉眼觀察,不利于傷口的準(zhǔn)確評估與測量,大部分病程遷延不愈或愈后又復(fù)發(fā),嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量,同時(shí)加重病人的精神負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)壓力,所以竇道的治療與護(hù)理仍是臨床醫(yī)務(wù)工作者的工作難點(diǎn)。傷口造口治療師相較于普通臨床護(hù)士具有較強(qiáng)理論與實(shí)踐能力,相對于醫(yī)生,對慢性傷口的評估、處理及新型敷料的選擇有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。2019年2月,傷口造口治療師對1例雙腎切除術(shù)后并發(fā)竇道內(nèi)巨大血腫及感染愈合不良的病人進(jìn)行護(hù)理,通過采用多學(xué)科合作的模式、新型敷料的選擇、自創(chuàng)的換藥方式[3]等措施,取得了滿意的效果?,F(xiàn)報(bào)告如下。

    1 病例介紹

    病人,男,52歲,雙側(cè)多囊腎10余年,右側(cè)多囊腎切除3年,左腎功能不全,每周肝素透析3次,2018年10月26日在我院行左側(cè)多囊腎切除術(shù),術(shù)后腹膜后引流管每日引流量約900 mL,中腹部CT示左側(cè)腹盆腔大片狀高低混雜密度影,截面78.62 mm×121.09 mm,11月29日在局部麻醉下行血腫清除術(shù),術(shù)中發(fā)現(xiàn)血腫機(jī)化,難以吸盡,留置一根創(chuàng)腔引流管,待引流液引流量減少后拔除引流管。2018年12月17日病人出院,1周后切口處一直有血性液體流出。醫(yī)生使用常規(guī)的碘伏皮膚消毒、填塞凡士林油紗的方法,1個(gè)月余未見明顯好轉(zhuǎn)。2019年2月2日轉(zhuǎn)介傷口造口治療師處理。評估病人的全身情況及傷口狀況制定個(gè)體化的護(hù)理方案,經(jīng)傷口造口治療師及醫(yī)生1個(gè)月?lián)Q藥,竇道愈合。電話、微信隨訪1周、半個(gè)月、1個(gè)月,病人竇道未復(fù)發(fā),整體愈合良好。

    2 處理過程

    2.1 評估

    2.1.1 全身情況評估

    病人身高168 cm,體重48 kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)17 kg/m2,病人因長期透析,食欲欠佳,血紅蛋白78 g/L,中度貧血,血清白蛋白27 g/L,血小板80×109/L,凝血酶原時(shí)間14 s。因?yàn)椴∪思凹覍倨惹邢胱瞿I移植治療,加上已經(jīng)有1個(gè)多月的換藥治療過程,擔(dān)心傷口的愈合影響腎移植,心理比較焦慮,焦慮自評量表(SAS)評分為72分,處于重度焦慮。

    2.1.2 局部情況評估

    采用傷口三角評估法評估傷口,竇道位于病人左腰部,深度8 cm,大量滲液,無明顯異味,傷口分泌物培養(yǎng)示屎腸球菌,傷口周圍皮膚浸漬明顯伴紅腫,疼痛評分7分,2019年2月4日中腹部CT結(jié)果顯示左側(cè)腎區(qū)團(tuán)片狀高低混雜密度影,截面約70.06 mm×101.64 mm,與腹腔內(nèi)不連通。

    2.2 干預(yù)措施

    2.2.1 全身支持治療

    2.2.1.1 營養(yǎng)支持

    病人每周進(jìn)行血液透析3次,血清白蛋白及血紅蛋白均較低,與營養(yǎng)科、腎內(nèi)科會(huì)診后,指導(dǎo)病人按1.5 g/(kg· d)[4]的標(biāo)準(zhǔn)攝入蛋白質(zhì),增加雞蛋白、牛奶、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白攝入,除此之外,盡量減少米面等植物性蛋白的攝入,改善病人的營養(yǎng)狀態(tài)[5]。同時(shí)口服補(bǔ)鐵,1周后復(fù)查血清白蛋白35 g/L,血紅蛋白90 g/L,病人咳嗽,請呼吸內(nèi)科會(huì)診后,遵醫(yī)囑指導(dǎo)病人口服蘇黃止咳膠囊。

    2.2.1.2 心理疏導(dǎo)

    負(fù)面的心理情緒不利于傷口的愈合[6],病人焦慮心理比較嚴(yán)重,主要是因?yàn)椴〕梯^長,耽誤腎移植的時(shí)間,每次換藥的醫(yī)生及換藥手法不同,導(dǎo)致病人及家屬對醫(yī)生的信任度下降。轉(zhuǎn)介之后首次評估由傷口造口治療師及醫(yī)生共同參與分析目前竇道傷口難愈合的原因,與病人共同制定護(hù)理措施,取得病人及家屬的信任,緩解病人的焦慮[7]。每次盡量由固定的傷口造口治療師及醫(yī)生換藥,選擇病人方便的換藥時(shí)間。通過微信及電話進(jìn)行隨訪,及時(shí)解答疑問,方便動(dòng)態(tài)地了解傷口情況,2月16日SAS評分為61分,處于中度焦慮。

    2.2.1.3 疼痛的護(hù)理

    根據(jù)病人的文化程度選擇數(shù)字疼痛評分法,換藥時(shí)動(dòng)作輕柔,病人喜歡看電視,所以換藥時(shí)允許病人看手機(jī),同時(shí)積極與病人溝通,通過聊天轉(zhuǎn)移病人的注意力[8]。因?yàn)楦]道比較深且窄,每次使用棉簽消毒竇道有阻力時(shí),需暫時(shí)停下詢問病人的感受,如疼痛加劇,需緩慢退出棉簽。必要時(shí)換藥前口服止痛藥。

    2.2.2 傷口處理

    目前竇道的處理一般是去除病因[9]。根據(jù)對病人CT檢查結(jié)果以及傷口床、傷口周圍皮膚的評估結(jié)果,傷口處理重點(diǎn)為竇道內(nèi)部血腫的清除、 控制感染和管理滲液3方面。具體處理措施如下。

    2.2.2.1 清洗液及清洗方法的選擇

    竇道外口使用碘伏消毒,內(nèi)部碘伏消毒完,再使用生理鹽水清洗。由于竇道較深且容易出血,使用自制的棉簽進(jìn)行消毒,棉簽長20 cm,使用前使用鑷子將頂部的棉球向棉簽根部螺旋性拉長,包裹住棉棒的前1/3。這種螺旋式的拉長棉簽優(yōu)點(diǎn):①增加竇道與消毒液充分的接觸面積;②在換藥過程中,竇道內(nèi)部容易出血,但是由于出血點(diǎn)不明確,螺旋的長棉棒增加受力面積,可以起到壓迫止血的目的;③螺旋式的結(jié)構(gòu)在拉出竇道時(shí),會(huì)帶出一部分壞死組織,達(dá)到了機(jī)械清創(chuàng)的目的;④螺旋式的棉簽更牢固,避免棉簽脫落。病人的竇道外口縮小,棉棒無法塞入竇道,根據(jù)邱夢平[10]的傷口清洗方法,對其進(jìn)行改良,使用注射器接吸痰管,吸痰管距前頭0.5 cm剪側(cè)孔,借助生理鹽水邊沖邊抽,吸痰管質(zhì)地較頭皮針硬,放入竇道不易打折。2月16日復(fù)查中腹部CT示左側(cè)腹盆腔高低混雜密度影,截面43.7 mm×66.8 mm,血腫較前明顯縮小。

    2.2.2.2 敷料的選擇

    選用美鹽引流條換藥,每天1次[1],每次揭除外層紗布時(shí)發(fā)現(xiàn)美鹽都蜷縮在紗布上,原因:①病人咳嗽嚴(yán)重,腹壓排出引流條。②鑷子沒法將美鹽條放到竇道的底部,導(dǎo)致填塞過淺。每次填塞美鹽盡可能到達(dá)至底部,同時(shí)使用病人自制的腹帶加壓包扎[11],咳嗽時(shí)用手按壓傷口,睡覺時(shí)以患側(cè)臥位為主。竇道周圍皮膚使用皮膚保護(hù)膜??紤]到病人的經(jīng)濟(jì)及滲液量的情況,外層敷料使用紗布。3月5日,竇道縮小為2 cm,少量滲液,使用3M免縫膠帶拉合[12]。

    2.2.2.3 出血的處理

    及時(shí)復(fù)查病人凝血功能。病人每周一、三、五透析,透析當(dāng)天,對血腫清除的時(shí)間會(huì)縮短。換藥初期出現(xiàn)竇道出血時(shí),使用棉簽深入竇道進(jìn)行壓迫止血。后期竇道縮小后,使用紗布進(jìn)行周圍組織的壓迫[13]。

    3 討論

    竇道因其形成的原因復(fù)雜,壞死組織清除不徹底,感染難控制,滲液量多同時(shí)伴有周圍皮膚的浸漬等問題,成為臨床治療與護(hù)理的難點(diǎn)。常用的處理方法包括手術(shù)、負(fù)壓引流、換藥等方式[14-16]。外科手術(shù)切開暴露并清除壞死組織,雖然有效,但其風(fēng)險(xiǎn)高、局部創(chuàng)傷大,增加再次感染概率,預(yù)后不好估測等,臨床應(yīng)用不是很廣泛。負(fù)壓治療方法是創(chuàng)面治療的新技術(shù)之一,但對于直徑小于2 cm竇道口,引流管無法深入,引流效果不太理想。該案例處理的重點(diǎn)是傷口床及傷口周圍皮膚的評估,明確竇道內(nèi)部壞死組織的范圍,有助于制定階段性的處理目標(biāo)。傷口滲液對周圍皮膚造成的浸漬,需要提前進(jìn)行干預(yù),皮膚保護(hù)膜可以很好地隔離滲出液對皮膚的刺激,減輕疼痛,保護(hù)周圍皮膚[17-18]。該病例竇道較深、血腫大,傳統(tǒng)的消毒及清創(chuàng)方法消毒不徹底且速度慢,通過自制的擦洗及血腫清除方法,可以有效地清除內(nèi)部血腫。大部分的竇道合并慢性感染,部分病人需要全身使用抗生素及使用抗菌敷料,美鹽在竇道的引流及抗感染方面起到了很好的效果,初期考慮用藻酸鹽銀敷料[19]填塞,由于竇道較深,效果不明顯。根據(jù)病人的具體情況采取針對性的措施,如醫(yī)護(hù)合作的模式、整體護(hù)理理念的運(yùn)用、新型敷料的選擇等措施,制定個(gè)性化的護(hù)理方案,加快了竇道傷口愈合,促進(jìn)了病人康復(fù)。

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