神經(jīng)精神疾病的篩查與診斷工具
——量表與腦網(wǎng)絡(luò)

郭毅，曾思琳，黃瑩

在神經(jīng)科的臨床工作中，許多醫(yī)師不乏見(jiàn)到這樣一群患者：他們常以軀體不適為主訴，如頭暈頭痛、睡眠障礙等；他們或許郁郁寡歡、緊張焦慮，卻否認(rèn)自己的不良情緒；他們痛苦的背后常有生活事件的打擊或合并有慢性疾病，甚至影響了生活工作能力。這一類患者有過(guò)很多診斷標(biāo)簽：神經(jīng)衰弱、神經(jīng)官能癥、軀體化障礙、抑郁癥、焦慮癥等。至今，國(guó)內(nèi)外仍然在探索如何更高效地識(shí)別神經(jīng)科中的精神障礙，以提高對(duì)這類患者的診治效果。在認(rèn)識(shí)精神障礙的過(guò)程中，量表是臨床上常用的篩查與評(píng)估手段，更是科研工作中對(duì)精神情感及認(rèn)知功能的量化工具；而如何更加深入地了解神經(jīng)精神疾病的發(fā)病機(jī)制及開(kāi)發(fā)更有效的干預(yù)手段，腦網(wǎng)絡(luò)是目前及今后熱門的研究方向。

1 量表

目前，精神障礙的診斷尚缺乏客觀檢查手段，其診斷主要依賴于精神?？莆钫剻z查。而對(duì)于綜合醫(yī)院醫(yī)師來(lái)說(shuō)，由于缺乏精神專科知識(shí)及簡(jiǎn)單可靠的篩查及診斷手段，精神障礙常常被忽略及漏診。這不僅給患者帶來(lái)痛苦，也為醫(yī)師的診治帶來(lái)困難。在篩查評(píng)估精神障礙的方法中，精神科量表是一個(gè)重要的手段。作為標(biāo)準(zhǔn)化測(cè)量和量化工具，量表在臨床應(yīng)用中能幫助醫(yī)師識(shí)別患者并評(píng)估其疾病嚴(yán)重程度，同時(shí)一些自評(píng)量表的應(yīng)用還能幫助患者認(rèn)識(shí)到自身心理疾病的狀況，以更好地配合治療。綜合醫(yī)院中常見(jiàn)的有癥狀自評(píng)量表（symptom check-list 90，SCL-90）、焦慮自評(píng)量表（selfrating anxiety scale，SAS）/抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）/漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）、9項(xiàng)患者健康問(wèn)卷（patient health questionnaire-9，PHQ-9）、廣泛性焦慮量表（the seven-item generalized anxiety disorder，GAD-7），以及綜合性醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HAD）等。已有大量文獻(xiàn)證實(shí)這些量表在各種受測(cè)人群包括社區(qū)人群、綜合醫(yī)院患者人群及精神病?？漆t(yī)院患者人群中均具有良好的信度及效度[1-5]。

雖然國(guó)外精神科量表的引進(jìn)在一定程度上提高了中國(guó)心理疾病的診治率，但量表在我國(guó)綜合醫(yī)院里的實(shí)施率仍然遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國(guó)外水平。導(dǎo)致現(xiàn)有的精神科量表在綜合醫(yī)院應(yīng)用率低的原因主要有以下方面：①量表?xiàng)l目偏向于精神情感方面。許多經(jīng)典的精神科量表（如HAMA/HAMD）包含大量負(fù)面精神情感問(wèn)題，如詢問(wèn)患者有無(wú)自殺傾向、患者是否感到絕望等，這不符合中國(guó)人群傳統(tǒng)觀念及性格特點(diǎn)，同時(shí)由于社會(huì)大眾群體對(duì)心理疾病的認(rèn)識(shí)不足及對(duì)心理疾病患者的偏見(jiàn)歧視[6]，患者往往會(huì)因顧慮或感到羞恥而否認(rèn)和隱瞞自己的不良情緒。②缺乏軀體癥狀項(xiàng)目。大多數(shù)就診于綜合醫(yī)院的神經(jīng)癥患者以軀體癥狀為主訴，否認(rèn)心理情緒與軀體癥狀的相關(guān)性，經(jīng)臨床觀察，雖然有部分患者存在故意隱瞞負(fù)面情緒，但是的確有部分患者以非器質(zhì)性的軀體癥狀更為突出，如常見(jiàn)的腸易激綜合征、心臟神經(jīng)官能癥等，用現(xiàn)有量表測(cè)定這類患者群體往往會(huì)顯現(xiàn)出陰性結(jié)果，讓臨床醫(yī)師進(jìn)入軀體疾病診斷的誤區(qū)。③缺乏負(fù)性事件的記載，容易忽略患者發(fā)病背后隱藏的社會(huì)心理因素。雖然隨著量表的發(fā)展，已存在較多專門的心理情感量表、軀體癥狀量表及生活事件量表，但患者的心理軀體情況往往并不能通過(guò)單一的量表測(cè)定來(lái)較全面地反映出來(lái)，而過(guò)多的量表聯(lián)合應(yīng)用在綜合醫(yī)院里則過(guò)于復(fù)雜及煩瑣，不僅要求患者的配合，更要求醫(yī)師具備一定的實(shí)施能力，這在門診量極大的中國(guó)綜合醫(yī)院中可行度極低。因此，開(kāi)發(fā)適合綜合醫(yī)院的簡(jiǎn)單可行的精神障礙篩查量表具有重要的臨床實(shí)用意義。

2 腦網(wǎng)絡(luò)

人腦是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)，不同的功能區(qū)域相互作用、相互協(xié)調(diào)，共同構(gòu)成一個(gè)網(wǎng)絡(luò)來(lái)發(fā)揮作用。腦連接組學(xué)（connectomics）是將腦內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞結(jié)構(gòu)模式抽象成一個(gè)高度復(fù)雜的腦網(wǎng)絡(luò)。這一概念的提出，使科學(xué)界對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的理解發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。在這一理論背景的影響下，許多中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變可以理解為腦網(wǎng)絡(luò)疾病，因?yàn)榇罅康纳窠?jīng)解剖學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)及臨床神經(jīng)病學(xué)的研究都可證明：無(wú)論是在微觀尺度（神經(jīng)細(xì)胞水平）還是在宏觀尺度（腦區(qū)水平）上，大腦都是一個(gè)復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)[7]。

近年來(lái)通過(guò)圖論的研究方法證實(shí)人腦具有多種重要的網(wǎng)絡(luò)屬性，如“小世界”、模塊化、無(wú)標(biāo)度屬性等[8]。特別是“小世界”屬性，兼具如較小的平均最短距離和較大的聚類系數(shù)[9]，是功能整合和功能分化的平衡、整體協(xié)作和局部集中有機(jī)統(tǒng)一的工作模式[10-11]。大腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)上腦電動(dòng)力學(xué)過(guò)程的同步化將大腦在廣泛的時(shí)空尺度上連接形成了動(dòng)態(tài)的復(fù)雜功能網(wǎng)絡(luò)，從而使人腦網(wǎng)絡(luò)的研究從大腦結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)擴(kuò)展到了大腦功能網(wǎng)絡(luò)。因此腦網(wǎng)絡(luò)可分為結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)和功能網(wǎng)絡(luò)。結(jié)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)由神經(jīng)元之間的解剖性連接構(gòu)成，主要是通過(guò)確定性或概率性纖維跟蹤技術(shù)確定的網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)之間的白質(zhì)纖維連接情況。功能網(wǎng)絡(luò)是指網(wǎng)絡(luò)各節(jié)點(diǎn)之間通過(guò)皮爾森相關(guān)、偏相關(guān)、同步似然性等方法得到的統(tǒng)計(jì)性連接關(guān)系。

對(duì)于腦網(wǎng)絡(luò)屬性及其在神經(jīng)精神疾病中的研究已取得了豐碩的成果，大量的腦電圖（electroencephalogram，EEG）[12]、腦磁圖（magnetoencephalography，MEG）[13]、fMRI[14]、彌散張量成像（diffusion tensor image，DTI）[15]的研究表明，人腦是一個(gè)具有“小世界”屬性的復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)，這種高效的“小世界”拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)不但隨著年齡和狀態(tài)的改變會(huì)發(fā)生變化，更為有意義的是其與認(rèn)知功能[16]、癲癇[17]、精神分裂癥[18]、抑郁癥[19]等神經(jīng)精神疾病病理變化有一定的相關(guān)性。腦網(wǎng)絡(luò)為腦科學(xué)和腦疾病研究的新領(lǐng)域，未來(lái)圍繞腦網(wǎng)絡(luò)組圖譜將會(huì)涌現(xiàn)出許多新的研究方向。例如，腦網(wǎng)絡(luò)每個(gè)亞區(qū)的功能確定需要認(rèn)知科學(xué)、心理學(xué)和腦影像學(xué)等學(xué)科的聯(lián)合研究，將會(huì)成為這些學(xué)科的共同科學(xué)前沿；利用腦網(wǎng)絡(luò)研究不同的腦疾病大腦網(wǎng)絡(luò)的改變以及網(wǎng)絡(luò)間的相互作用，繪制神經(jīng)精神疾病的腦網(wǎng)絡(luò)組圖譜的異常模式，以便發(fā)現(xiàn)腦疾病早期診斷和療效評(píng)價(jià)的生物標(biāo)志物；利用腦網(wǎng)絡(luò)可進(jìn)行神經(jīng)外科手術(shù)導(dǎo)航、病灶定位和腦功能保護(hù)；此外，腦網(wǎng)絡(luò)組研究也會(huì)引發(fā)新技術(shù)和新設(shè)備的研發(fā)。

3 挑戰(zhàn)與展望

神經(jīng)精神學(xué)科的蓬勃發(fā)展無(wú)法離開(kāi)量表的應(yīng)用及腦網(wǎng)絡(luò)相關(guān)研究。量表雖常被詬病無(wú)法擺脫主觀誤差，但其作為臨床篩查工具及科研量化工具的作用在目前以及以后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間仍然是無(wú)可替代；而腦網(wǎng)絡(luò)作為方興未艾的前沿學(xué)科，目前仍然缺少向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化，但其無(wú)疑將會(huì)成為腦科學(xué)和腦疾病研究的利器，將成為解剖學(xué)、神經(jīng)科學(xué)、認(rèn)知科學(xué)、神經(jīng)心理學(xué)、神經(jīng)病學(xué)、精神病和信息科學(xué)等學(xué)科的共同科學(xué)前沿，為腦科學(xué)和腦疾病及類腦計(jì)算和智能技術(shù)的研究帶來(lái)革命性變化。