基于臨床路徑下單病種成本研究

宋婷

摘要：在新醫(yī)改政策影響下，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營面臨巨大挑戰(zhàn)，當(dāng)病種成本高于病種定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，醫(yī)院就會(huì)發(fā)生虧損。要維持良好的運(yùn)營，醫(yī)院須盡快開展對(duì)單病種成本的研究。本研究通過某重離子醫(yī)院?jiǎn)尾》N結(jié)算模式下黃斑變性患者的臨床試驗(yàn)階段數(shù)據(jù)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，優(yōu)化臨床路徑，合理計(jì)算單病種成本。

關(guān)鍵詞 ：臨床路徑 ;病種成本 ;黃斑變性

【中圖分類號(hào)】R-3 ?【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A ?【文章編號(hào)】1673-9026（2020）09-069-01

隨著病種數(shù)量增加，按病種分組結(jié)算模式進(jìn)一步推進(jìn)，醫(yī)院現(xiàn)行以科室為主體的成本核算方式已不能滿足財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的需求，迫切需要對(duì)病種的真實(shí)成本進(jìn)行測(cè)算研究。單病種標(biāo)準(zhǔn)成本的制定可以為醫(yī)院管理者提供科學(xué)的管理根據(jù)，在醫(yī)院內(nèi)部形成對(duì)病種成本控制的長效機(jī)制，也為醫(yī)院建立合理定價(jià)提供參考。

一、基于臨床路徑測(cè)算的基本思路

本次測(cè)算將使用以臨床路徑為基礎(chǔ)的病種成本核算法，核心是制定病種的臨床路徑，根據(jù)臨床路徑確定需要參與的醫(yī)護(hù)人員、消耗的衛(wèi)生材料及藥品、設(shè)備折舊維護(hù)等，以醫(yī)院現(xiàn)行的科室成本核算為基礎(chǔ)來測(cè)算各項(xiàng)成本，最后把臨床路徑中的所有成本相加，形成該病種成本。該種核算方法不僅可以在保證質(zhì)量的前提下控制成本，還能對(duì)診療過程進(jìn)行干預(yù)，提高醫(yī)療資源利用率，是目前項(xiàng)目成本核算中一種比較科學(xué)的方法。

二、臨床路徑的制定

1.組織體系建立

成立臨床路徑制定小組建立一支完整的隊(duì)伍，對(duì)于制定臨床路徑來說至關(guān)重要。本測(cè)算在頭頸及中樞神經(jīng)腫瘤科臨床專家、放射物理科專家團(tuán)隊(duì)、醫(yī)務(wù)部門專員的支持下開展工作。建立路徑管理的基本模式，制定臨床路徑實(shí)施中的有關(guān)制度、規(guī)定;規(guī)定路徑制定運(yùn)行過程中有關(guān)部門、相關(guān)人員的角色、職責(zé)分工等;最終決定需要制定的臨床路徑，設(shè)計(jì)路徑應(yīng)用的具體方式、方法以及路徑相關(guān)文件的基本框架格式;協(xié)調(diào)相關(guān)部門和人員，提供推行與實(shí)施臨床路經(jīng)需要的幫助，確保臨床路徑工作順利進(jìn)行。定期召開研討會(huì)，解決實(shí)施過程中遇到的困難，參與實(shí)施臨床路徑效益的評(píng)估與評(píng)價(jià)。

2.黃斑變性放療臨床路徑的制定

經(jīng)研討黃斑變性放療流程為：黃斑變性患者在門診完成常規(guī)檢查后;主診醫(yī)生完成臨床資料收集審核，作適應(yīng)癥判斷;經(jīng)臨床科室內(nèi)部討論;患者與主治醫(yī)生、醫(yī)務(wù)專員、財(cái)務(wù)專員進(jìn)行四方談話;完成門診收治階段后，放射物理科團(tuán)隊(duì)開始體膜制作;計(jì)劃物理師制定粒子治療計(jì)劃;審核物理師確認(rèn)計(jì)劃;患者放療前開展計(jì)劃驗(yàn)證;完成放療準(zhǔn)備階段后，放射物理科團(tuán)隊(duì)進(jìn)行PT區(qū)及治療椅晨檢;患者進(jìn)入治療室開始擺位;最后完成照光治療;整個(gè)流程所需要時(shí)間為2天。

三、測(cè)算方案

單病種成本核算方法主要有作業(yè)成本法、基于臨床路徑的病種成本核算法、醫(yī)療項(xiàng)目疊加法、回顧性調(diào)查研究法?？紤]數(shù)據(jù)可獲得性，選擇基于臨床路徑的醫(yī)療項(xiàng)目疊加法進(jìn)行黃斑變性放療病種成本核算。醫(yī)療項(xiàng)目疊加法是在醫(yī)院項(xiàng)目成本核算的基礎(chǔ)上開展的，通過將病種成本分解為不同的收費(fèi)項(xiàng)目，項(xiàng)目疊加后得出病種成本。項(xiàng)目成本由直接成本和間接成本兩部分構(gòu)成。部分核算方式如下：

①用人成本=（月薪資÷每月工時(shí)）×耗用時(shí)間×人數(shù)

工作時(shí)間與負(fù)荷量：每年工作日數(shù)272天，每日工作8小時(shí)，工作負(fù)荷80%，主診醫(yī)師為60%。

②藥品及衛(wèi)生材料成本=藥品及材料實(shí)際采購價(jià)

③設(shè)備折舊費(fèi)用=（月折舊金額÷月使用時(shí)間）×使用時(shí)間

假設(shè)房屋折舊年限為55年，使用時(shí)間為每月工時(shí)的75%，計(jì)136小時(shí)，折舊年限一般依從于制度規(guī)定。

④設(shè)備維保費(fèi)用=（月維保金額÷月使用時(shí)間）×使用時(shí)間

假設(shè)設(shè)備使用時(shí)間為每月工時(shí)的75%，計(jì)136小時(shí)，再根據(jù)每一人次耗用的時(shí)間計(jì)算，折舊年限一般依從于制度規(guī)定，方法同上。

⑤能源費(fèi)用=（月能源金額÷月使用時(shí)間）×使用時(shí)間

⑥管理費(fèi)用=按醫(yī)療總成本7%計(jì)算

四、結(jié)語

黃斑變性放療的直接成本中，人員經(jīng)費(fèi)占比最大，其次為衛(wèi)生材料費(fèi);間接成本中，分?jǐn)偟墓芾碣M(fèi)用等占比較大，這幾部分為主要的成本控制內(nèi)容，醫(yī)院可有針對(duì)性地對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)管控。目前城市公立醫(yī)院已大規(guī)模開展醫(yī)藥價(jià)格改革，實(shí)行藥品零差率銷售，降低醫(yī)用耗材加成和大型設(shè)備檢查價(jià)格，改革后藥品收入將大幅減少，衛(wèi)生材料收入以及檢查收入也將有所減少，病種結(jié)余以及醫(yī)院收支結(jié)余必將受到影響，醫(yī)院需進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)衛(wèi)生材料費(fèi)、藥品費(fèi)以及管理費(fèi)用等的控制，以降低病種成本和醫(yī)院運(yùn)行成本。

為擴(kuò)大基于臨床路徑的病種標(biāo)準(zhǔn)成本核算的適用范圍，還應(yīng)把握幾個(gè)實(shí)施的關(guān)鍵：如何確定間接成本分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn);在確定好臨床路徑與間接成本分?jǐn)傁禂?shù)后，最終計(jì)算應(yīng)采用社會(huì)平均成本數(shù)據(jù)或單個(gè)醫(yī)院成本數(shù)據(jù)。為實(shí)現(xiàn)方法學(xué)的優(yōu)化，要從源頭上加大臨床路徑制定的力度，切設(shè)計(jì)一套臨床路徑建立、修訂和審批標(biāo)準(zhǔn)流程。在本次測(cè)算中，鑒于時(shí)間和條件的限制，病種的數(shù)據(jù)比較有限，還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，使研究結(jié)果更加完善。

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作者單位：

1.上海市質(zhì)子重離子醫(yī)院財(cái)務(wù)科 ?上海 ?201321

2.上海市質(zhì)子重離子放射治療工程技術(shù)研究中心 ?上海 ?201321