心律失常的藥物治療

任自文

心律失常的藥物治療

任自文

心律失常種類繁多，十分常見，臨床中常將其分為緩慢和快速心律失常兩大類，每類各有其共同的治療原則。對于緩慢心律失常，迄今尚無可長期應(yīng)用的有效口服藥，起搏器依然是唯一有效的治療措施。目前，導(dǎo)管消融已經(jīng)應(yīng)用到幾乎每種類型的快速心律失常。由于治療效果滿意，導(dǎo)管消融是室上性心動過速和心房撲動的首選治療措施。而對于其他類型的快速心律失常，特別是心房顫動和各種類型的過早搏動（早搏），大部分患者仍然接受藥物治療。胺碘酮、普羅帕酮、索他洛爾和美西律是我國常用的抗心律失常藥。本文概述了這些常見抗心律失常藥物的治療原則及注意事項(xiàng)。

心律失常，心性；抗心律失常藥；藥物療法；快速心律失常；緩慢心律失常；心房顫動；過早搏動；胺碘酮

心律失常是指心臟興奮沖動形成或（和）傳導(dǎo)異常，絕大多數(shù)表現(xiàn)為心臟跳動節(jié)律或（和）頻率的異常，臨床十分常見，包括快速和緩慢心律失常兩大類?？焖傩穆墒С０ǜ鞣N過早搏動（以下簡稱早搏）、心動過速、撲動和顫動；緩慢心律失常包括竇房結(jié)功能低下和房室傳導(dǎo)阻滯。心律失常種類繁多，輕重不一。輕者可能對健康影響不大，重者可能危及生命。不是所有的心律失常都需要治療，何者需要治療，何者不需要治療，有待醫(yī)生評估心律失常對患者身心健康的影響程度。心律失常的治療有藥物和非藥物兩大類方法。

1 心律失常的非藥物治療

對于快速心律失常，藥物治療用于終止心律失常和預(yù)防其復(fù)發(fā)。一般達(dá)不到根治目的。非藥物治療主要有消融（射頻、冷凍）、電擊除顫/復(fù)律、快速起搏（超速抑制）等形式。射頻消融和冷凍消融是根治心律失常的治療措施。

二維標(biāo)測射頻消融治療陣發(fā)性室上性心動過速（室上速）的成功率超過95%，輔以三維標(biāo)測，射頻消融治療心房撲動（房撲）、特發(fā)性室性心動過速（室速）、房性心動過速（房速）、頻發(fā)房性早搏（房早）的成功率亦高達(dá)90%以上。對于沒有器質(zhì)性心臟病的頻發(fā)室性早搏（室早），在三維標(biāo)測下，射頻消融的成功率也能到90%以上。所以這些心律失常的治療應(yīng)該首選射頻消融。近年來，陣發(fā)性心房顫動（房顫）的射頻消融及冷凍消融技術(shù)趨于穩(wěn)定成熟，在技術(shù)成熟的治療中心，其首次成功率在70%左右，持續(xù)性房顫首次消融的成功率為40%～50%。

對于非可復(fù)性因素引起的竇房結(jié)功能低下，嚴(yán)重的房室傳導(dǎo)阻滯引起的緩慢心律失常，迄今尚無任何被證實(shí)有效的藥物，起搏器依然是唯一有效的治療措施。

2 心律失常的藥物治療

心律失常的藥物治療基本是針對快速心律失常。由于射頻消融根治室上速、房撲、特發(fā)室速的高度安全性和成功率，這些類型的心律失常已較少涉及到藥物治療。需要藥物治療的比較多見的心律失常主要集中在房顫、有器質(zhì)性心臟病的室速和各種早搏。

2.1 心房顫動 心房顫動是目前涉及藥物治療最多的心律失常。房顫的藥物治療包括心律轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、控制心室率和抗凝3個方面。

2.1.1 心律轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律 絕大多數(shù)陣發(fā)性房顫和持續(xù)時間不超過1年的患者通過藥物治療或輔以適當(dāng)?shù)姆撬幬镏委煷胧ㄈ珉姄魪?fù)律）能夠恢復(fù)并維持竇性心律。持續(xù)時間超過1年的房顫患者，也并非一定不能轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇性心律。在臨床中不少患者說不清自己房顫的病程，對這些患者，最好給他們一次恢復(fù)竇性心律的機(jī)會。

持續(xù)性房顫心律轉(zhuǎn)復(fù)前一定要明確左心房有無血栓。如有血栓，需先行抗凝治療，待血栓消失后再復(fù)律。比較簡便可靠的方法是食管內(nèi)超聲檢查，其判斷的準(zhǔn)確率達(dá)90%以上。心臟的加強(qiáng)CT檢查也能檢測左房有無血栓，其價值與食管超聲相近。在檢查結(jié)果不能明確排除、也不能肯定有血栓的情況下，可行短期抗凝，然后復(fù)查超聲。

陣發(fā)性房顫患者如果能肯定每次發(fā)作都僅持續(xù)數(shù)小時以內(nèi)，一般不需檢查左房有無血栓，可以在發(fā)作或間歇期任何時候開始用藥，否則還是要明確左房沒有血栓后開始用藥比較安全。陣發(fā)性房顫一般不需靜脈用藥或輔以非藥物復(fù)律，直接口服用藥即可。

對于持續(xù)性房顫，口服藥物直接轉(zhuǎn)復(fù)心律的成功率不高，最好先以靜脈用藥復(fù)律后再以口服用藥維持，或先行電復(fù)律，再用口服藥維持。

靜脈注射復(fù)律的藥物有普羅帕酮、胺碘酮和伊布利特。胺碘酮轉(zhuǎn)復(fù)成功率不高，普羅帕酮較胺碘酮略好。伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)成功率比較高，成人一般使用劑量為1 mg，在10 min內(nèi)靜脈推注或泵入，若無效，10 min后可重復(fù)1次相同劑量。

臨床中主要用ⅠA、ⅠC、Ⅲ類抗心律失常藥維持竇性心律，Ⅱ、Ⅳ類無效。我國目前用于房顫轉(zhuǎn)律后維持竇性心律的藥只有普羅帕酮、胺碘酮和索他洛爾。療效最好的是胺碘酮，對約80%的患者有效，但其不良反應(yīng)也最多。普羅帕酮和索他洛爾的療效相近，有效率為30%～40%。

療效的判斷主要依據(jù)患者的主觀癥狀和心電圖診斷。如果心悸消失或明顯減少，并經(jīng)心電圖證實(shí)無癥狀時為竇性心律，可以認(rèn)為藥物治療有效。除非是用藥前房顫每天發(fā)作，或每2～3 d至少發(fā)作1次，否則動態(tài)心電圖在判斷療效中并不具備更大的價值。藥物治療不能根治房顫，只有連續(xù)服用才能維持竇性心律，一旦停藥，房顫遲早要復(fù)發(fā)。應(yīng)當(dāng)向患者解釋清楚，以免其擅自停藥。

2.1.2 控制心室率和抗凝治療 房顫患者心房內(nèi)血流緩慢或形成渦流，容易形成血栓，血栓脫落會導(dǎo)致動脈栓塞，致殘，這是房顫的最大危害。發(fā)生房顫的心房喪失有效收縮功能以及房顫時伴有快速心室率均會導(dǎo)致心功能下降?？焖俨积R的心臟跳動使患者心悸、不適。所以，對于不能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的持續(xù)性房顫的治療原則是控制心室率和抗凝治療。

2.1.2.1 控制心室率 大多數(shù)持續(xù)性房顫的患者心室率較快，但心悸癥狀不一定與心率成正比，長期快速心室率可以導(dǎo)致心力衰竭?？刂菩氖衣士蓽p輕心悸癥狀，并保護(hù)心功能，一般同時使用β受體阻滯劑和地高辛。

地高辛主要用于控制患者靜息狀況下的心率，β受體阻滯劑控制活動狀況下的心率。地高辛常用劑量0.125～0.25 mg/d。常用的β受體阻滯劑有比索洛爾、美托洛爾和阿替洛爾，根據(jù)心率控制情況調(diào)整劑量。比索洛爾和阿替洛爾減慢心率作用的個體差異較小，美托洛爾的個體差異較大。心室率控制到多少要看具體情況，一是無心悸癥狀，二是有利于維持較高的心輸出量。靜息心率控制到60～80次/min比較符合生理需要。文獻(xiàn)觀點(diǎn)不一，尚要取決于經(jīng)治醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn)。對于伴有心衰的房顫患者，β受體阻滯劑的使用應(yīng)不存在問題，因β受體阻滯劑也是治療心衰的主要藥物之一。但在急性心衰時要慎用。

部分房顫患者的心室率忽快忽慢，快時心悸，慢時頭暈甚至發(fā)生暈厥。有的患者平時心室率很快，需要用藥控制，但用藥后心率明顯變慢并出現(xiàn)頭暈或胸悶氣短的癥狀，這時需要在置入起搏器的基礎(chǔ)上使用控制心室率的藥物以保證用藥安全。

房撲、房速和頻發(fā)的房早有時需要藥物治療，主要是因病情不適合或受經(jīng)濟(jì)條件限制不能接受消融治療的患者。普羅帕酮、索他洛爾和胺碘酮均可用于房性心律失常。

2.1.2.2 抗凝治療 不同的患者發(fā)生栓塞的風(fēng)險不同。一般認(rèn)為，75歲以上的老年人，有栓塞史或一過性腦缺血者，高血壓、糖尿病、心衰患者有較高的栓塞風(fēng)險，這些因素越多，風(fēng)險越大。風(fēng)濕性瓣膜病患者栓塞發(fā)生率高。

目前，使用最多的抗凝藥是華法林，其抗凝效果肯定。華法林的抗凝作用易受食物和藥物影響，掌握劑量的最可靠依據(jù)是國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR），控制在2～3之間。需要經(jīng)常取血檢測是使用該藥的最大不便，有的患者可能會忽視檢查INR，導(dǎo)致抗凝無效或出血風(fēng)險。

新型抗凝藥達(dá)比加群酯和利伐沙班目前也被推薦用于房顫抗凝治療，其優(yōu)點(diǎn)是不需監(jiān)測INR，抗凝效果與華法林相近，但出血風(fēng)險低于華法林。由于價格昂貴，尚難以廣泛應(yīng)用。達(dá)比加群酯110 mg/次，每日2次，也可用150 mg/次，每日2次，增加劑量會提高抗凝效果，同時也增加出血風(fēng)險。利伐沙班15～20 mg/次，每日1次。新型抗凝藥不宜用于有瓣膜病的房顫患者，也不適用于重度腎功能不全患者。

2.2 快速室性心律失常 伴有器質(zhì)性心臟病的室性早搏和室速，或多形性室早和室速者，射頻消融的效果欠佳，需要藥物治療。藥物治療的對象也包括室早、室速適合消融，但不能接受消融的患者。在我國，可用的藥物主要是美西律、普羅帕酮、胺碘酮和索他洛爾。室速，特別是發(fā)生于有器質(zhì)性心臟病患者的室速，對健康危害較大，嚴(yán)重者會危及生命，一般都需要治療。對于室早，要權(quán)衡藥物治療的利弊，因?yàn)槊糠N藥物都有不同程度的不良反應(yīng)。發(fā)作不太頻繁，癥狀不太明顯，又不伴有器質(zhì)性心臟病的室早不需要藥物治療。動態(tài)心電圖在判斷室早是否需要治療及判斷療效上有明顯價值。究竟24 h發(fā)生多少次早搏需要治療尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識，這需要醫(yī)生結(jié)合臨床決定。多數(shù)室速都不會每日發(fā)作或1～2 d發(fā)作1次，所以對其療效的判斷更多地要依據(jù)患者的自覺癥狀，動態(tài)心電圖的價值有限。

3 常用抗心律失常藥的使用

在四類抗心律失常藥中，能夠?qū)惓Ｐ穆赊D(zhuǎn)復(fù)為竇性心律和維持竇性心律的主要是Ⅰ、Ⅲ類，Ⅱ、Ⅳ類一般只用于控制心室率，沒有復(fù)律作用。但在我國Ⅰ類抗心律失常藥只有美西律和普羅帕酮，加上胺碘酮和索他洛爾2種Ⅲ類抗心律失常藥，共4種可用于復(fù)律的口服藥。普羅帕酮、索他洛爾、胺碘酮可用于各種房性和室性心律失常，美西律對房性心律失常無效，僅用于室性心律失常。這些藥無論治療哪種心律失常，使用方法和常用劑量以及不良反應(yīng)基本一致。

美西律：用于室性早搏和室速。常用劑量為100～150 mg/次，3次/d，不良反應(yīng)較小，較常見者為頭暈和口唇麻木。有負(fù)性肌力作用，心衰患者慎用。

普羅帕酮：用于各種房性、室性心律失常。常用劑量為150 mg/次，3次/d，可酌情加量至200 mg/次，3次/d。有負(fù)性肌力作用，心衰患者慎用。CAST臨床試驗(yàn)表明其增加冠心病患者總死亡率，故不宜用于冠心病患者。不良反應(yīng)較小，主要表現(xiàn)為胃部不適，可影響竇房結(jié)和房室結(jié)功能，有的患者可能會出現(xiàn)心動過緩。

索他洛爾：用于各種房性、室性心律失常，常用劑量為40～80 mg/次，2次/d。有負(fù)性肌力作用，心衰患者慎用。突出的不良反應(yīng)是有可能發(fā)生尖端扭轉(zhuǎn)性室速，不能用于QT延長的患者，用藥初期需監(jiān)測QT間期，用藥后QT超過用藥前50%或校正QT間期（QTc）達(dá)460 ms需停藥。

胺碘酮：可用于各種房性和室性心律失常，但由于其不良反應(yīng)較多，臨床上主要用于房顫、房撲和室速等心律失常?？诜枰冉o負(fù)荷量，然后改為維持量。常用負(fù)荷量的方法為2周內(nèi)給藥7 g，即第1周每日3次，每次0.2 g，第2周每日2次，每次0.2 g，第3周改為維持量，每日1次，每次0.2 g，一般維持半年后可酌情減量，減量過早時心律失常容易復(fù)發(fā)。難以控制的室性心動過速的維持量可以酌加至每日0.3 g或0.4 g。胺碘酮的2個嚴(yán)重不良反應(yīng)為甲狀腺功能亢進(jìn)或減低、肺間質(zhì)病變。早期發(fā)現(xiàn)，早期停藥，一般可以自行恢復(fù)，所以用藥過程中要每半年左右查1次甲狀腺功能和拍1次胸X線片，以便早期發(fā)現(xiàn)和處理。單項(xiàng)甲狀腺素（T4）或促甲狀腺激素（TSH）輕度異常一般可以繼續(xù)用藥，每3個月復(fù)查1次甲狀腺功能。CT診斷肺間質(zhì)病變比胸X線片敏感，懷疑有肺間質(zhì)改變而胸X線片難以明確時可行CT檢查。

靜脈用胺碘酮常用于室速、室顫的急救。先給負(fù)荷量，然后用維持量，先在10～15 min內(nèi)靜脈泵入或推注150 mg，繼以1 mg/min的速度靜脈滴注或泵入維持。如果室速或室顫沒有控制，半小時后可以重復(fù)150 mg負(fù)荷量。維持量也可以根據(jù)病情增減，每日總量不超過2 g。需要較長時間口服胺碘酮治療者，靜脈用藥過程中即開始口服胺碘酮的負(fù)荷量，靜脈、口服用藥重疊3 d后靜脈用藥逐漸減量至停藥，過度到單純口服用藥。

（2016-06-21收稿 2016-07-08修回）

（本文編輯 李國琪）

The drug therapy of cardiac arrhythmias

REN Ziwen
Department of Cardiovascular Medicine，TEDA International Cardiovascular Hospital，Tianjin 300457，China

Cardiac arrhythmias are varied and very common.They are usually classified as bradyarrhythmias and tachyarrhythmias，which are treated according to their own common principle separately.There is no long term effective oral drugs that can be used to treat bradyarrhythmias effectively up to now.Pacemaker is still the only effective treatment for it. Now catheter ablation has already applied to almost every kind of tachyarrhythmias，and which is the first choice for treating supraventricular tachycardia and atrial flutter because of the satisfactory result.Most patients with other types of tachyarrhythmias，especially atrial fibrillation and all kinds of premature beats are still given drug therapy.Amiodarone，propafenone，sotalol and mexiletine are common used antiarrhythmic drugs in our country.This article overviewed the principle and the matters need to attention in the drug therapy of cardiac arrhythmias.

arrhythmias，cardiac；anti-arrhythmia agents；drug therapy；tachyarrhythmias；bradyarrhythmias；atrial fibrillation；premature beat；Amiodarone

任自文（1945-），主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師。享受國務(wù)院特殊津貼。1969年畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，1981年在中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院研究生畢業(yè)后留阜外心血管病醫(yī)院，任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院研究員，心內(nèi)科及臨床電生理研究室副主任，主任醫(yī)師，曾赴美國進(jìn)修心律失常1年。1995年起任北京大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)科主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，心內(nèi)科副主任，指導(dǎo)心內(nèi)科碩士10人、博士3人畢業(yè)。2004年起任泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院內(nèi)一科、內(nèi)四科主任。擅長治療心律失常、冠心病、心肌病。在國內(nèi)早期開展射頻消融、置入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）臨床應(yīng)用。美國心律學(xué)會會員，中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會專科會員，中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會高級會員。歷任《中華心血管病雜志》《中國循環(huán)雜志》《中國起搏與心電生理雜志》及《中國介入心臟病學(xué)雜志》編委。獲國家、北京市及中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院科技進(jìn)步獎6項(xiàng)。

R541.7

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10.11958/20160573

泰達(dá)國際心血管病醫(yī)院心內(nèi)科（郵編300457）