鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線法在青光眼濾過性手術(shù)中的應(yīng)用價值

李 理，何玉霞，劉忠華

（貴陽愛爾眼科醫(yī)院，貴州 貴陽 550001）

罹患青光眼是導(dǎo)致患者發(fā)生不可逆性視力下降的主要原因。青光眼是一種與病理性眼壓升高有關(guān)的眼病。臨床上常對青光眼患者進行降眼壓治療，以使其眼壓達到不會引起視神經(jīng)持續(xù)受損的安全靶眼壓。青光眼濾過性手術(shù)是臨床上最常用的抗青光眼手術(shù)。對青光眼患者進行青光眼濾過性手術(shù)，可使其眼部形成一條外引流通道，進而可降低其眼壓。進行青光眼濾過性手術(shù)的患者，術(shù)后可因濾過過強而導(dǎo)致其發(fā)生淺前房等并發(fā)癥。以往，臨床上常采用非可調(diào)節(jié)縫線法對青光眼患者進行鞏膜瓣縫合，這可導(dǎo)致其發(fā)生淺前房等術(shù)后并發(fā)癥[1]。相關(guān)的研究表明，在青光眼濾過性手術(shù)（包括小梁切除術(shù)及青光眼引流器植入術(shù)）中應(yīng)用鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線法的效果較好，術(shù)后可根據(jù)患者的眼壓及前房深度等情況為其拆除調(diào)節(jié)縫線，可降低淺前房等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，進而提高術(shù)后眼壓控制的效果。本次研究主要是探討鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線法在青光眼濾過手術(shù)中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象為2016 年5 月至2018 年12 月期間在貴陽愛爾眼科醫(yī)院接受青光眼濾過性手術(shù)的49 例（57 眼）青光眼患者。這49 例（57 眼）患者的年齡為17 ～80 歲，其中接受小梁切除術(shù)的患者有39 例（44 眼），接受青光眼引流器植入術(shù)的患者有10 例（13 眼）。

1.2 方法

使用鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線法對這49 例（57 眼）患者進行青光眼濾過性手術(shù)，方法是：1）使用5-0 絲線牽引上直肌。在顯微鏡的引導(dǎo)下，充分暴露鞏膜，并燒灼止血鞏膜面，制作4 mm×4 mm 或5 mm×4 mm 大小、1/2 鞏膜厚度的方形鞏膜瓣，將鞏膜瓣分離至角鞏膜緣。2）將0.33 mg/ml 的絲裂霉素C 棉片貼敷于鞏膜瓣及結(jié)膜瓣下2 分30 秒～3 分30 秒后取出，用50 ml 左右的灌注液沖洗角膜。3）在角膜緣9 點位置進行前房穿刺，緩慢放出少量房水以降低眼壓。切除1 mm×2 mm 的小梁組織后，對患者進行周邊虹膜切除術(shù)[2]。4）若對患者進行青光眼引流器植入術(shù)，則不切除其小梁組織及周邊虹膜。用25G 穿刺針在鞏膜瓣下白色鞏膜和透明角膜的移行區(qū)中部穿刺入前房，將青光眼引流器通過鞏膜瓣下穿刺口置入前房，前房內(nèi)部分與虹膜平面平行[3]。5）將鞏膜瓣復(fù)位。用尼龍線先縫合鞏膜瓣兩側(cè)的頂角，觀察濾過的情況，再在兩腰處縫合2針可調(diào)節(jié)縫線。水密縫合球結(jié)膜切口[2]。6）鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線縫合的方法是：從透明角膜進針，穿過板層鞏膜，在約1/2 鞏膜瓣長度處出針，從鞏膜瓣上面進針，穿過鞏膜瓣，從鞏膜和鞏膜床間穿出，跨過鞏膜約3 mm 處進針，從板層鞏膜間進入透明角膜后出針，在透明角膜處打活結(jié)。于鞏膜瓣兩側(cè)各制作1針可拆除縫線[4]。

1.3 術(shù)后處理

根據(jù)患者的濾過泡、前房深度及眼壓等情況，在術(shù)后1 ～3 周拆除其可調(diào)節(jié)縫線。1）術(shù)后，若患者的前房形成良好，眼壓高于25 mmHg，可為其按摩術(shù)眼，若其眼壓下降，但仍不穩(wěn)定，可在術(shù)后的第4 天為其拆除1 根可調(diào)節(jié)縫線。2）術(shù)后，若患者的濾泡理想，前房形成好，眼壓低于20 mmHg，可在術(shù)后的第1 ～4 周為其拆除可調(diào)節(jié)縫線。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)張舒心等[5]的分級標(biāo)準(zhǔn)將淺前房分為淺Ⅰ級至淺Ⅲ級：1）淺Ⅰ級：存在極淺前房。2）淺Ⅱa 級：僅虹膜小環(huán)以內(nèi)存在極淺前房。3）淺Ⅱb 級：僅瞳孔區(qū)存在極淺前房。4）淺Ⅲ級：前房消失，角膜內(nèi)皮與虹膜及晶狀體全部相貼。采用Kronefeld 法將濾過泡形態(tài)分為Ⅰ型（微小囊泡型）、Ⅱ型（彌散扁平型）、Ⅲ型（瘢痕型）及Ⅳ型（包裹囊型）[6]。其中Ⅰ型、Ⅱ型濾過泡為功能性濾過泡；Ⅲ型、Ⅳ型濾過泡為非功能性濾過泡。

2 結(jié)果

2.1 對這49 例患者進行手術(shù)一周后的情況

在對這49 例（57 眼）患者進行青光眼濾過性手術(shù)后的1 周內(nèi)，其中有3 只術(shù)眼發(fā)生淺Ⅱb 級淺前房伴低眼壓，對這3 只術(shù)眼進行加壓包扎后，其前房形成良好；有1 只術(shù)眼發(fā)生淺Ⅲ級淺前房伴低眼壓，對其進行前房成形術(shù)、散瞳驗光及加壓包扎后，其前房形成良好；有1 只術(shù)眼發(fā)生脈絡(luò)膜脫離，對其進行全身性激素治療后，其病情好轉(zhuǎn)出院；有2 只術(shù)眼的前房形成好，但眼壓大于30 mmHg，為其分次拆除2 根可調(diào)節(jié)縫線后，其眼壓降至20 mmHg 以下；有1 只術(shù)眼發(fā)生淺Ⅱa 級淺前房；有3 只術(shù)眼無明顯濾過泡形成，為其拆除可調(diào)節(jié)縫線后均形成Ⅰ～Ⅱ型濾過泡，其眼壓均控制在8 ～15 mmHg ；剩余46 只術(shù)眼的前房均處于中深至淺I 級，眼壓均控制在8 ～18 mmHg。

2.2 對這49 例患者進行隨訪的情況

在這49 例患者出院后，對其進行隨訪觀察，其中有53只術(shù)眼的濾過泡為Ⅰ～Ⅱ型，前房形成良好，眼壓控制較好，在1 ～4 周內(nèi)均為其拆除2 根可調(diào)節(jié)縫線；有4 只術(shù)眼的濾過泡為Ⅲ型，為其拆除可調(diào)節(jié)縫線后，其眼壓仍高于30 mmHg，用針撥法對其進行濾泡分離后，其眼壓降至20 mmHg 以下。

3 討論

淺前房伴低眼壓是青光眼手術(shù)后常見的并發(fā)癥[7]。相關(guān)的研究表明，青光眼手術(shù)后發(fā)生淺前房伴低眼壓的幾率為5%～70%[8]。鞏膜瓣過薄及縫線過松會導(dǎo)致濾過過強[2]。在青光眼濾過手術(shù)中應(yīng)用鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線，可降低患者術(shù)后眼壓驟降的發(fā)生率，并可通過拆除可調(diào)節(jié)縫線，調(diào)控其眼壓，減少濾過過強所致的淺前房伴低眼壓等并發(fā)癥的發(fā)生率，進而降低其發(fā)生白內(nèi)障、黃斑囊樣變性、視乳頭水腫及脈絡(luò)膜脫離的幾率[9]。E.J.Higginbotham[10]認(rèn)為，鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線拆除的最佳時間為手術(shù)的4 天后，且1 次只拆除1 根縫線，術(shù)后需根據(jù)患者的濾過泡形態(tài)、前房深度及眼壓等情況，在術(shù)后1 ～4 周為其拆除可調(diào)節(jié)縫線。本次研究的結(jié)果證實，鞏膜瓣可調(diào)節(jié)縫線法在青光眼濾過手術(shù)中的應(yīng)用效果較好，可有效地預(yù)防淺前房等并發(fā)癥的發(fā)生。