用宮腔鏡技術(shù)診斷及治療婦科疾病的研究進(jìn)展

毛云靜

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542800）

宮腔鏡是一種微創(chuàng)性的婦科診療設(shè)備，是用于對宮腔內(nèi)疾病進(jìn)行檢查和治療的纖維光源內(nèi)窺鏡。臨床醫(yī)師可通過將宮腔鏡鏡體的前部置入患者宮腔內(nèi)，對其宮腔內(nèi)病變的情況進(jìn)行直觀的觀察，并通過內(nèi)窺鏡具有的放大效應(yīng)準(zhǔn)確地診斷其宮腔內(nèi)發(fā)生的病變[1-2]。近年來，隨著宮腔鏡技術(shù)在婦科臨床上的應(yīng)用日益廣泛，其適應(yīng)證、禁忌證、應(yīng)用效果、優(yōu)勢及不足等成為臨床上研究的重點[3]。本文就宮腔鏡技術(shù)在婦科疾病診斷及治療中的應(yīng)用禁忌證、適應(yīng)證、優(yōu)勢及不足綜述如下。

1 用宮腔鏡技術(shù)診斷及治療婦科疾病的禁忌證和適應(yīng)證

用宮腔鏡技術(shù)診斷及治療婦科疾病的禁忌證包括絕對禁忌證和相對禁忌證。其中，絕對禁忌證是患者患有亞急性、急性盆腔感染或生殖器官炎癥。相對禁忌證主要包括以下幾種：1）患者處于月經(jīng)期或發(fā)生大量子宮出血。2）患者處于孕期，且有繼續(xù)妊娠的需求。3）患者的宮頸過硬或?qū)m腔過度狹窄、難以擴(kuò)張。4）患者患有浸潤性宮頸癌。5）患者在參與本次研究前的6 個月內(nèi)接受過子宮穿孔修補術(shù)治療。6）患者合并有生殖道結(jié)核病，且未接受過抗結(jié)核治療。7）患者合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，對宮腔鏡操作不耐受。用宮腔鏡技術(shù)診斷及治療婦科疾病的適應(yīng)證主要包括以下幾種：1）患者在絕經(jīng)前后發(fā)生異常的子宮出血。2）患者的月經(jīng)量過少或發(fā)生閉經(jīng)。3）患者存在異常的宮腔聲像圖表現(xiàn)。4）患者發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)、不孕及妊娠失敗。5）對子宮內(nèi)膜息肉或黏膜下肌瘤進(jìn)行診斷或治療。6）對宮腔畸形所致的流產(chǎn)進(jìn)行診斷。7）對宮腔粘連進(jìn)行診斷及分離治療。8）對子宮內(nèi)膜癌進(jìn)行早期診斷。

2 用宮腔鏡技術(shù)診斷及治療婦科疾病的臨床效果

應(yīng)用宮腔鏡技術(shù)可直接檢視患者宮腔內(nèi)病變的發(fā)生情況，故臨床上多使用該技術(shù)診斷及治療婦科出血性疾病及宮腔內(nèi)病變。目前，臨床上主要使用宮腔鏡技術(shù)診斷及治療以下幾類婦科疾病。

2.1 異常子宮出血

異常子宮出血是婦科常見的臨床癥狀及體征。該癥患者主要的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)量過多及子宮不規(guī)則出血等。該癥是子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤及不孕癥等疾病主要的臨床癥狀。明確該癥患者發(fā)生出血的類型對于確定其病因、及時為其制定有針對性的治療方案均具有重要的意義[4]。田青衛(wèi)等[5]的研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用宮腔鏡可直觀地觀察患者的宮頸管和宮腔內(nèi)的形態(tài)及結(jié)構(gòu)，準(zhǔn)確判斷其病灶的位置、大小、范圍及外觀等，并可在直視下對可疑的病變進(jìn)行活檢，從而可準(zhǔn)確地判斷其發(fā)生異常子宮出血的原因。

2.2 不孕癥

不孕癥的發(fā)生與患者發(fā)生輸卵管病變、存在排卵障礙及宮腔內(nèi)病變等因素有關(guān)。應(yīng)用宮腔鏡不僅可觀察患者宮腔內(nèi)病變的情況，還可對其宮頸管和雙側(cè)輸卵管的開口進(jìn)行檢查，從而可明確干擾其孕卵發(fā)育或著床的原因[6]。同時，在宮腔鏡下對不孕癥患者進(jìn)行輸卵管插管通液治療可進(jìn)一步了解其輸卵管的通暢情況。魯曉西等[7]的研究結(jié)果顯示，與應(yīng)用三維陰道彩超技術(shù)相比，用宮腔鏡對不孕癥患者宮腔內(nèi)病變的情況進(jìn)行診斷的效果更優(yōu)，診斷其病情的靈敏度及特異性均更高。需要注意的是，進(jìn)行宮腔鏡檢查需將鏡頭經(jīng)患者的陰道置入其宮腔內(nèi)。實施該操作可對患者的陰道及子宮造成一定的刺激，還可引起少量的陰道出血及輕微的腹痛，并可增加其發(fā)生感染的風(fēng)險。因此，在患者檢查結(jié)束后需囑其注意清潔外陰，并充分休息。

2.3 宮腔粘連

宮腔粘連是一種由子宮內(nèi)膜基底層受損所導(dǎo)致的宮腔部分或全部粘連的病理現(xiàn)象，是導(dǎo)致異常子宮出血及不孕癥發(fā)生的主要原因之一。既往臨床上主要通過對該病患者進(jìn)行體格檢查、病史詢問、實驗室檢查和子宮輸卵管造影檢查診斷其病情。進(jìn)行子宮輸卵管造影檢查可判斷患者宮腔封閉的程度，但無法顯示其粘連的類型及堅韌的程度，可影響診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。采用宮腔鏡技術(shù)對患者進(jìn)行檢查時可直觀地觀察其宮腔內(nèi)病變的情況，并對其病情做出最終的診斷，是目前臨床上診斷宮腔粘連最準(zhǔn)確的方法。在宮腔鏡下治療宮腔粘連可取得良好的效果。紀(jì)武等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，用宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)治療宮腔粘連的效果與用常規(guī)的電切術(shù)治療該病的效果相當(dāng)。但實施宮腔鏡下金屬彎鉤分離粘連術(shù)對患者子宮內(nèi)膜的影響較小，術(shù)后其恢復(fù)的速度較快，其月經(jīng)不調(diào)的癥狀可迅速得到改善。不過，施佳艷[9]的臨床研究發(fā)現(xiàn)，用宮腔鏡技術(shù)治療宮腔粘連的效果與患者發(fā)生宮腔粘連的范圍、性質(zhì)及病程密切相關(guān)。患者的病程若較長或發(fā)生宮腔粘連的范圍若較大，用該技術(shù)對其進(jìn)行治療就難以取得理想的療效，且術(shù)后其病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險較高。對于這類患者，術(shù)后需指導(dǎo)其使用適當(dāng)?shù)乃幬镞M(jìn)行治療，以保障手術(shù)的效果。

2.4 子宮內(nèi)膜息肉

子宮內(nèi)膜息肉是一種因子宮內(nèi)膜局部過度增生所導(dǎo)致的婦科疾病。該病典型的臨床癥狀為不規(guī)則的陰道出血及不孕。由于宮腔內(nèi)組織具有聲學(xué)造影敏感性高的特點，故臨床上主要采用超聲檢查檢查診斷子宮內(nèi)膜息肉。宮腔鏡檢查是臨床上診斷子宮內(nèi)膜息肉最準(zhǔn)確的方法。既往臨床上多采用刮宮手術(shù)對子宮內(nèi)膜息肉患者進(jìn)行治療。但該療法易損傷患者的子宮內(nèi)膜，引起多種近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥。目前，宮腔鏡下息肉摘除術(shù)成為臨床上治療子宮內(nèi)膜息肉的首選方法。廖玲等[10]的研究結(jié)果顯示，用宮腔鏡電切術(shù)治療子宮內(nèi)膜息肉的效果要優(yōu)于用傳統(tǒng)的刮宮術(shù)治療該病的效果。接受宮腔鏡電切術(shù)的患者，其術(shù)中的出血量及術(shù)后的月經(jīng)量均較少，其術(shù)后宮腔粘連等并發(fā)癥及其病情復(fù)發(fā)的風(fēng)險均較低。不過，幸玲麗等[11]的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔粘連的發(fā)生與多種因素有關(guān)?；加信枨谎?、子宮內(nèi)膜增生等疾病的患者術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生率均較高。術(shù)后使用雌孕激素對患者進(jìn)行治療可有效地預(yù)防其發(fā)生宮腔粘連，保障其手術(shù)的效果。

2.5 子宮肌瘤

子宮肌瘤是一種常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤，主要是由子宮平滑肌細(xì)胞增生所導(dǎo)致的。該病患者在病情的早期多無明顯的臨床癥狀，但隨著其子宮肌瘤體積的增大或數(shù)目的增多，其可逐漸出現(xiàn)子宮出血及疼痛等癥狀，甚至可因子宮肌瘤壓迫輸卵管而發(fā)生不孕[12]。進(jìn)行超聲檢查是目前臨床上診斷子宮肌瘤的常用方法。使用該方法可顯示患者子宮增大的情況、肌瘤發(fā)生的部位、數(shù)目及大小等。宮腔鏡可直觀地觀察患者宮腔內(nèi)的形態(tài)及是否存在贅生物，在對子宮肌瘤進(jìn)行定性診斷中的應(yīng)用價值比超聲檢查更高。沈栗帆等[13]的研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行宮腔鏡檢查是診斷子宮黏膜下肌瘤的有效方法，與進(jìn)行經(jīng)陰道超聲檢查相比其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性明顯更高。不過，經(jīng)陰道超聲檢查具有操作簡便、費用低等優(yōu)勢，仍是臨床上診斷子宮肌瘤首選的檢查方式。

目前，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)和宮腔鏡子宮肌瘤電切術(shù)都是臨床上治療子宮肌瘤常用的微創(chuàng)手術(shù)，具有效果確切、安全性高的特點。但由于不同的內(nèi)窺鏡具有各自的特點，故用其施行手術(shù)的效果也存在一定的差異性。李寅等[14]的研究發(fā)現(xiàn)，用腹腔鏡手術(shù)與宮腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤均可取得顯著的療效。與應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)相比，應(yīng)用宮腔鏡手術(shù)治療直徑＜4 cm 的小體積、Ⅱ型子宮肌瘤的效果更好，術(shù)中患者的出血量更少，術(shù)后其恢復(fù)的速度更快。用宮腔鏡手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)治療直徑為4 ～5 cm 子宮肌瘤的效果相當(dāng)。但用宮腔鏡手術(shù)對大體積子宮肌瘤患者進(jìn)行治療，術(shù)后其并發(fā)癥的發(fā)生率較高。因此，臨床上應(yīng)依據(jù)患者子宮肌瘤的大小為其選擇合適的術(shù)式，以最大程度地提高其治療的有效性和安全性。

2.6 子宮畸形

子宮畸形是婦科臨床上常見的生殖器官畸形，主要包括子宮縱隔、單角子宮、殘角子宮及雙角子宮等。子宮縱隔是最常見的子宮畸形。罹患此病易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生反復(fù)流產(chǎn)、早產(chǎn)及異位妊娠等。進(jìn)行盆腔彩超檢查及子宮輸卵管造影檢查是臨床上診斷子宮畸形常用的輔助方法。但部分子宮畸形患者的病情需依靠宮腔鏡進(jìn)行確診。進(jìn)行開放手術(shù)是治療子宮畸形的傳統(tǒng)方法。該手術(shù)具有創(chuàng)傷性較大、術(shù)后患者恢復(fù)的速度較慢等弊端，且可給其子宮留下瘢痕，增加其發(fā)生早產(chǎn)的風(fēng)險。進(jìn)行宮腔鏡子宮縱隔切除術(shù)是臨床上治療縱膈子宮的經(jīng)典術(shù)式。該手術(shù)可利用針狀和環(huán)形電極切開或切除患者的子宮縱隔組織，并可有效地恢復(fù)其宮腔的正常形態(tài)及生育功能。而且，該手術(shù)的創(chuàng)傷性較小，術(shù)中患者無明顯的出血，術(shù)后4 周其即可考慮妊娠。王鵬[15]的研究結(jié)果顯示，采用宮腔鏡手術(shù)治療子宮縱膈的效果確切、安全性高，可顯著改善患者的妊娠結(jié)局。不過，毛利萍[16]的研究發(fā)現(xiàn)，腔內(nèi)三維超聲檢查在診斷殘角子宮及單角子宮中的應(yīng)用價值要高于宮腔鏡檢查。其原因可能為，殘角子宮及單角子宮的發(fā)生主要與輸卵管發(fā)育異常有關(guān)。因此，臨床上在對子宮畸形患者的病情進(jìn)行診斷時，應(yīng)先對其進(jìn)行常規(guī)的B 超檢查，然后依據(jù)其具體表現(xiàn)選擇適合的檢查方法對其病情進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。

2.7 子宮內(nèi)膜癌

子宮內(nèi)膜癌是女性常見的生殖系統(tǒng)惡性腫瘤，其致死率居于婦科惡性腫瘤致死率的第三位。近年來，該病的發(fā)病率呈明顯升高的趨勢。對該病患者的病情進(jìn)行早期診斷和治療是延長其生存期、改善其預(yù)后的關(guān)鍵[17]。對該病患者進(jìn)行B 超檢查難以準(zhǔn)確地鑒別其腫瘤的良惡性。對該病患者（尤其是體積較小的腫瘤或高分化腫瘤患者）進(jìn)行子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)涂片檢查可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果。進(jìn)行診斷性刮宮是臨床上診斷子宮內(nèi)膜癌的傳統(tǒng)方法。采用該方法可明確患者腫瘤的性質(zhì)，并可確定其腫瘤是否累及宮頸管。對于存在大量陰道出血癥狀的患者，應(yīng)用該方法還可起到止血的作用。不過，該方法存在易遺漏位于黏膜下肌瘤后方及宮角深部小癌灶的弊端。

研究證實，對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡下檢查可直接觀察其宮頸管、宮腔內(nèi)是否存在癌灶、癌灶的大小、部位、范圍及宮頸管受累的情況等，并可在直視下采集可疑病變的標(biāo)本進(jìn)行活檢，有利于發(fā)現(xiàn)早期病變和微小病變，從而可降低其病情被漏診的風(fēng)險。張曉勇[18]的研究發(fā)現(xiàn)，對子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行宮腔鏡下分段診刮治療可準(zhǔn)確評估其宮頸受累的情況，提高其診斷結(jié)果的準(zhǔn)確性。不過，進(jìn)行該治療可導(dǎo)致患者發(fā)生出血、宮頸及子宮損傷，從而可增加其發(fā)生感染、宮頸裂傷等并發(fā)癥的風(fēng)險。

2.8 宮腔內(nèi)異物

宮腔內(nèi)異物通常包括殘留或嵌頓的宮內(nèi)節(jié)育器、由發(fā)生稽留流產(chǎn)、胎盤殘留及不全流產(chǎn)等產(chǎn)生的妊娠組織物殘留等。該病不僅可引發(fā)子宮出血及疼痛，還可導(dǎo)致多種婦科疾病的發(fā)生。對該病患者進(jìn)行影像學(xué)檢查可見其宮腔內(nèi)有異常的回聲或占位性病變等，但該檢查結(jié)果屬于間接檢查結(jié)果。對該病患者進(jìn)行宮腔鏡檢查可直接觀察其宮腔內(nèi)的情況，對其宮腔內(nèi)的異物進(jìn)行確認(rèn)、定位和評估，進(jìn)而可選擇合理的方式對其進(jìn)行治療。曲莉等[19]的研究發(fā)現(xiàn)，宮腔鏡技術(shù)在診斷宮內(nèi)節(jié)育器嵌頓、殘留中的應(yīng)用價值較高。采用HEOS 宮腔鏡技術(shù)可同時對該病患者進(jìn)行宮腔檢查、活檢和大通道電切手術(shù)，可進(jìn)一步縮短其手術(shù)持續(xù)的時間，提高宮腔內(nèi)異物取出的成功率，從而可改善其預(yù)后。左欣曌等[20]的研究發(fā)現(xiàn)，用宮腔鏡刨削系統(tǒng)治療稽留流產(chǎn)安全有效，且患者對治療效果的滿意度高。需要注意的是，在使用宮腔鏡技術(shù)對胎盤植入患者進(jìn)行治療時，需為其聯(lián)合使用甲氨蝶呤等藥物，以提高其治療的效果。

2.9 幼女陰道異物

幼女的外陰具有發(fā)育不完全、不能遮蓋陰道前庭及尿道口的解剖特點，且其對自身的器官存在好奇心，可能出現(xiàn)將石子、小件玩具等物體塞入陰道內(nèi)的現(xiàn)象。幼女的陰道上皮較薄、自然防御能力較差，其陰道內(nèi)異物存留的時間若過長，極易導(dǎo)致其發(fā)生感染、陰道出血、周圍組織粘連等并發(fā)癥。用放射技術(shù)、B 超技術(shù)等診斷幼女陰道異物的敏感性及特異性均較差，加之患兒無法使用成人陰道內(nèi)窺鏡，故其病情易被漏診。用宮腔鏡技術(shù)可直觀地對幼女進(jìn)行陰道檢查，確定其病因，并可輔助臨床醫(yī)師取出其陰道內(nèi)的異物，避免損傷其組織。蒙秋等[21]的研究證實，用宮腔鏡技術(shù)診斷幼女陰道異物的安全性、有效性及準(zhǔn)確性均較高。

3 小結(jié)

近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步和宮腔鏡器械的微型化發(fā)展，宮腔鏡、光源系統(tǒng)、能源系統(tǒng)、灌流系統(tǒng)及成像系統(tǒng)等微型器械在臨床上的應(yīng)用越來越廣泛。這些技術(shù)的應(yīng)用有效地提升了疾病診斷的準(zhǔn)確性和治療的安全性。宮腔鏡冷刀技術(shù)的應(yīng)用更進(jìn)一步地減輕了手術(shù)對患者子宮內(nèi)膜造成的損傷，在保留其生殖功能方面具有較高的應(yīng)用價值。我們相信，隨著宮腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和臨床醫(yī)師對宮腔鏡技術(shù)掌握程度的不斷提高，該技術(shù)在婦科疾病診斷和治療中的應(yīng)用將越來越廣泛，其在提升女性生理健康水平中將發(fā)揮越來越重要的作用。